磁共振3D-TOF联合3D-FIESTA对原发性三叉神经痛病因的诊断价值

喻雯 胡兴越 倪建芳 金珏 陈颖

磁共振3D-TOF联合3D-FIESTA对原发性三叉神经痛病因的诊断价值

喻雯 胡兴越 倪建芳 金珏 陈颖

目的 探讨磁共振成像的三维时间飞跃序列（3D-TOF）联合三维稳态自由进动梯度回波序列（3D-FIESTA）对原发性三叉神经痛病因的诊断价值，以及责任血管构成和易诱发三叉神经痛的血管类型。方法 回顾性分析105例三叉神经痛患者和80例非三叉神经痛患者3D-TOF和3D-FIESTA磁共振图像。将三叉神经痛患者患侧106侧作为患侧组，健侧104侧作为健侧组，非三叉神经痛患者双侧160侧作为对照组；针对三叉神经脑池段与周围血管的关系分为5个型（无血管、远离、接近、接触、压迫）；比较各组间三叉神经与周围血管的关系、责任血管构成等差异。结果 健侧组与对照组神经与血管关系分型构成差异无统计学意义（P＞0.05）。患侧组神经与血管关系阳性率（接触+受压变形）为75.47%，明显高于健侧组15.38%和对照组16.25%（P＜0.05）。责任血管为小脑上动脉（SCA）占71.25%，小脑前下动脉（AICA）占20.00%，单纯基底动脉（BA）占2.50%，BA联合SCA占3.75%，SCA联合AICA占1.25%，静脉占1.25%。结论 磁共振3D-TOF联合3D-FIESTA能清晰显示三叉神经脑池段与周围血管的空间关系；血管压迫是原发性三叉神经痛的重要病因，主要责任血管为SCA。

三叉神经痛 血管压迫 3D-TOF 3D-FIESTA

随着影像技术的飞速发展，高场强高分辨率磁共振 成像技术已成为临床上评估颅内病变的常用方法[1]，且广泛应用于三叉神经痛的诊断与手术指导。目前临床上多通过磁共振成像的三维时间飞跃序列（3D-TOF）或三维稳态自由进动梯度回波序列（3D-FIESTA）研究三叉神经脑池段与血管的关系，但2种序列联合应用的报道较少；故笔者联合应用3D-TOF和3D-FIESTA观察三叉神经脑池段血管压迫情况，追踪责任血管来源，以探讨特殊序列的磁共振检查对原发性三叉神经痛患者病因的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011年2月至2016年2月浙江省人民医院磁共振3D-TOF和3D-FIESTA数据均完整的105例三叉神经痛患者为研究对象，其中男34例，女71例，年龄26～84（57.64±13.26）岁；双侧发病1例，单侧发病104例；均排除其他继发性病因。三叉神经通患者的106个患侧作为患侧组，104个健侧作为健侧组。并随机选择同期就诊的非三叉神经痛患者80例160侧作为对照组，男29例，女51例，年龄27～84（54.56±14.61）岁；均行磁共振3D-TOF和3D-FIESTA检查。三叉神经痛患者组与非三叉神经痛患者组性别（χ2=0.303）、年龄（t=1.500）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 使用GE公司Signa HD xt3.0T超导型MR成像系统，完成3D-TOF和3D-FIESTA对三叉神经脑池段的扫描，其中8例患者使用对比剂Gd-DTPA，剂量0.2ml/kg。采用盲法读片，分别从轴位、冠状位及神经走行方向的斜矢状位判断患侧组、对照组三叉神经脑池段与周围血管的关系。以Arbab等[2]提出的视三叉神经长轴与邻近血管间最短距离为测量标准，将神经与血管的关系分成以下5个型，（1）无血管：神经周围5mm内未见血管影，见图1；（2）远离：神经与最近血管断面的内侧缘距离为2～4.9mm，见图2；（3）接近：神经与最近血管断面的内侧缘距离为0.1～1.9mm，见图3；（4）接触：神经与血管黏着，但尚未形成压迫，见图4；（5）受压变形：神经与血管接触，且受压变形，见图5。其中（4）、（5）为阳性，其余视作阴性。此外，对15例行微血管减压术（MVD）患者的患侧责任血管组成与影像学结果进行对比。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 健侧组与对照组神经与血管关系分型的比较 健侧组与对照组神经与血管关系分型构成差异无统计学意义（χ2=0.099，P＞0.05），见表1。

表1 健侧组与对照组神经与血管关系分型的比较[侧（%）]

2.2 三叉神经与责任血管的关系 通过磁共振3DTOF和3D-FIESTA序列相结合读片，患侧组106侧，三叉神经脑池段与血管关系阳性者（接触+受压变形）80侧，阳性率为75.47%。其中76侧为单支血管影响；4侧为双重血管受压，以单纯基底动脉（BA）联合小脑上动脉（SCA）多见；未见三重血管影响。健侧组104侧，神经与血管关系阳性者16侧，阳性率为15.38%，明显低于患侧组的75.47%（χ2=76.37，P＜0.05）。对照组160侧，神经与血管关系阳性者26侧，阳性率为16.25%，亦明显低于患侧组的75.47%（χ2=93.29，P＜0.05）。

2.3 责任血管的构成比 通过磁共振3D-TOF追踪患侧组的责任血管：SCA 57侧（双侧发病者1例），占71.25%；小脑前下动脉（AICA）16侧，占20.00%；BA 2侧，占2.50%；BA联合SCA 3侧，占3.75%；SCA联合AICA 1侧，占1.25%；静脉1侧，占1.25%。

2.4 不同扫描序列发现责任血管的能力 对15例行MVD患者的患侧责任血管组成与影像学结果进行对比，术后证实15侧均有血管压迫，其中SCA压迫14侧，AICA压迫1侧，血管构成与影像学结果符合率为100.00%。2种序列联合发现责任血管的能力（100.00%，15/15）优于单独使用 3D-TOF发现责任血管的能力（73.33%，11/15），差异有统计学意义（Fisher确切概率法，P=0.032）；单独使用3D-FIESAT的显示率（100.00%，15/15）较高，但追踪血管来源的能力不及3D-TOF，见图6。

3 讨论

磁共振扫描是三叉神经痛的主要检查手段，常规序列由于扫描层厚，缺乏神经与血管之间的信号对比，小血管显示欠佳，极易造成漏诊。目前已有一些特殊序列替代普通磁共振成像应用于临床，其中3D-TOF是一种观察动脉责任血管的常用成像序列，其原理是饱和效应和流入相关增强效应[3]；即在图像上，快速流动的血液为高信号，较慢流动的血液和脑脊液为相对低信号，脑实质与颅神经为等信号，组织对比度好，分辨率高，可行多平面重建，故在观察神经与血管的关系、追踪血管来源方面具有优势，但对走行迂曲、流速慢、管径小的动脉和静脉显影较差。然而3D-FIESTA利用重T2WI的效果来衬托脑脊液的信号，达到相同于“脑室系统造影”的效果；即神经血管均呈低信号，脑脊液呈明显高信号，使分辨率和对比度具有较高的空间性，结合流动补偿技术，可有效消除流动干扰，即使部分细小静脉也能清晰显示[4]。本研究对15例行MVD患者的患侧责任血管组成与影像学结果进行对比，2种序列联合显示率达100.00%，明显高于单独使用3D-TOF的显示率73.33%；另有8例患者使用造影剂后与3D-FIESTA的显示率相近，其中1侧3D-FIESTA及增强提示阳性而3D-TOF阴性，且无法追踪血管来源者，考虑为静脉压迫。因此，可认为3D-FIESTA基本能代替增强，从而优化临床的检查过程；其缺点是无法明显区别神经与血管组织；故临床中可将磁共振3D-FIESTA与3D-TOF联合使用，优势互补[5]。2种序列联用对三叉神经痛的病因诊断具有重要价值，既能提供解剖依据，有利于临床外科优化MVD，减少不必要的手术探查，亦可为其他非手术治疗提供直观的定位依据。

图1 神经与血管的关系——无血管（箭头所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

图2 神经与血管的关系——远离（箭头所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

图3 神经与血管的关系——接近（箭头所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

图4 神经与血管的关系——接触（箭头所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

图5 神经与血管的关系——受压变形（箭头所示；a：3D-FIESTA；b：3D-TOF）

图6 手术前后磁共振3D-FIESTA所见（a：术前，三叉神经压迫变形，箭头所示；b：术后，涤纶片将血管神经分离，箭头所示）

压迫三叉神经的血管通常是椎基底系动脉，原因主要是血管扭曲变形而压迫三叉神经[6]。随着年龄增长，血管结构及脑组织发生一系列变化，血管可相对延长、迂曲，与神经根接触的机会增加，这可能是中老年人群发病率高的主要原因。本研究发现健侧组与对照组血管与神经关系分型构成差异无统计学意义，说明患者健侧不会因为患侧发病而明显改变血管的走行，血管移位可视为一种自发性的改变。SCA是距离三叉神经根最近的动脉，从其上方走行，绕脑干行至外侧时常形成尾袢凸起，是压迫三叉神经出脑干处最主要的责任血管，多从上方或上内方压迫神经根。AICA与三叉神经根距离稍远，常在小脑中脚处形成桥臂袢，在神经根下方造成压迫，也可与SCA一起对三叉神经形成夹持压迫。BA由两侧椎动脉汇合而成，随着年龄增长以及血流动力学的影响，可逐渐向两侧弯曲，偏移或扭曲幅度过大时也可对三叉神经造成压迫。此外，脑桥横静脉、岩静脉、基底静脉丛等亦均被证实是引起三叉神经痛的责任血管。本研究发现责任血管为SCA占71.25%，AICA占20.00%，BA占2.50%，静脉占1.25%，2根血管联合压迫占5.00%；责任血管对神经的压迫方位与解剖结构相符。

三叉神经进入脑桥处是一段长约数毫米的裸区，无髓鞘包绕，是中枢神经与周围神经的移行区（REZ），此区域易受搏动性血管压迫，即微血管压迫或神经血管冲突致病[7]。此观点由Dandy于1934年首先提出，目前已被多数学者认可，是MVD的依据所在。在责任血管中，动脉压迫最易导致病变的发生，因动脉的搏动性强，易造成REZ损伤和三叉神经近端区域的脱髓鞘改变。本研究显示患侧组神经与血管关系阳性率为75.47%，其中98.75%为动脉；而对照组血管关系阳性率仅为16.25%，这说明血管对三叉神经的压迫或接触是三叉神经痛发作的重要因素，但需同时具备血管压迫和神经脱髓鞘改变，才可能使三叉神经痛症状发作。然而，24.53%不存在神经与血管接触或受压变形的患者亦发生了三叉神经痛，除了部分小血管流速缓慢导致在3DFIESTA或使用对比剂后仍无法显示，还可能存在非血管因素，如各种因素所致的颅骨变形或颅底凹陷畸形[8]、某些神经介质和神经肽类物质引起神经源性的炎症反应、精神和遗传因素等，均可能在疾病发生、发展过程中具有一定的作用，在临床诊疗中需引起注意。

[1]Garcia M,NaraghiR,Zumbrunn T,et al.High-resolution 3D-constructive interference in steady-state MR imaging and 3D time-of-flight MR angiography in neurovascular compression:a comparison between 3T and 1.5T[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2012,33(7):1251-1256.

[2]Arbab A S,Nishiyama Y,Aoki S,et al.Simultaneous display of MRA and MPR in detecting vascular compression for trigeminal neuralgia or hemifacial spasm:comparison with oblique sagittal views ofMR[J].IEur Radiol,2000,10(7):1056-1060.

[3]CHEN K,LI T,YANG P,et al.Optimal sequences of MR tomographic angiography for displaying the offending vessels of trigeminalnerve[J].Chinese Journalof MedicalImaging Technology,2013,2(8):50.

[4]林青,童绥君,曲红丽,等.磁共振断层血管成像对三叉神经痛病因的诊断价值[J].福建医科大学学报,2013,42(4):341-343.

[5]杜芳,李澄,蔡玉建,等.联合应用磁共振3D-FIESTA和3D-TOF序列对血管压迫性三叉神经痛的诊断价值[J].实用临床医药杂志,2013, 17(23):42-44.

[6]Sindou M.Prediction of the vascular compression characteristics with magnetic resonance imaging for surgery ofprimary trigeminal neuralgias[J].World Neurosurg,2013,80(3/4):298-299.

[7]姜涛,马林.三叉神经痛病因、病理、发病机制研究进展及影像学的重要作用[J].中国医学影像学杂志,2015(4):312-316.

[8]Chakraborty A,Bavetta S,Leach J,et al.Trigeminal neuralgia presenting as Chiari I malformation[J].Minim lnvasive Neurosurg, 2003,46(1):47-49.

Magnetic resonance 3D-TOF sequence combined with 3D-FIESTA sequence in diagnosis of primary trigeminal neuralgia

YU Wen,HU Xingyue,NI Jianfang.Department of Special Ward,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310024,China

Objective To assess the diagnostic value of MRI 3D-TOF sequence combined with 3D-FIESTA sequence for primary trigeminal neuralgia. Methods The imagines of MRI 3D-TOF and 3D-FIESTA in 105 patients with trigeminal neuralgia and 80 non-neuralgia patients were retrospectively analyzed.The 106 affected sides of trigeminal neuralgia patients were assigned to affected group,104 non-affected sides were contralateral group,and 160 sides of non-neuralgia patients were control group.Relationship between trigeminal nerve and surrounding vascular structures was classified as type 1(no surrounding artery,type 2(apart from surrounding artery),type 3(close to surrounding artery),type 4(contacting surrounding artery)and type 5(compressing surrounding artery). Results There were no significant differences in relationship of nerves to vessels between contralateral group and control group(P＞0.05).The rate of positive nerves to vessels relationship(contacting or compressing) was 75.47%in case group,which was significantly higher than that of contralateral group and control group(15.38%and 16.25%, respectively,P＜0.05).The responsible vessels were SCA(71.25%),AICA(20.00%),BA(2.50%),BA joint SCA(3.75%),SCA joint AICA(1.25%),and veins(1.25%).Conclusion The combined application of 3D-FIESTA sequence with 3D-TOF sequence may be an optimal method to investigate the structure relationship between the trigeminal nerve cisternal segment and the responsible vessels.The study also shows that major responsible vessel is SCA and vascular compression is main cause for trigeminal neuralgia.

Trigeminalneuralgia Vascular compression 3D-TOF 3D-FIESTA

2016-05-26）

（本文编辑：陈丹）

浙江省医药卫生科技项目（2015KYB031）

310024 杭州，浙江省人民医院老干部科（喻雯、倪建芳、金珏、陈颖）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科（胡兴越）

喻雯，E-mail：19589723@qq.com