脊柱终板炎的研究进展*

陈华龙 梁钦秋 李承蔚 蒙纪文 李智斐

终板炎作为脊柱影像学检查中常见的病理表现，在众多骨科专著中并无具体记载，因其作为退行性病变的表现之一，常作为其他的主要病变如腰椎间盘突出症等疾病的伴随病变，在众多研究中多为对其MRI表现、临床治疗效果研究。因此本文尽可能详尽地描述该疾病的研究进展，使读者能对该疾病形成系统性认识。

1 终板正常生理解剖

终板解剖结构由软骨终板和骨终板组成。在临床检查中难以区分，常被作为一个整体看待。在生长发育过程中，由于骨骺骨化停止，椎体上下形成微凹的骨板，即骨终板[1]。软骨终板是椎间盘重要构件之一，亦是椎体的上下部的软骨面，构成髓核的上下边缘。隔绝相邻椎体。脊椎上下都有软骨，不同部位的终板的厚度不同，颈椎、胸椎及腰椎分别0.51 mm、0.12 mm、0.35～1 mm，平均厚度为1 mm，内薄外厚，前缘比后缘薄，附着在脊椎的上下层[2-6]。

在组织学中，其性质为透明软骨，承受压力，保护脊椎，对椎间盘营养渗透的调控都是其主要作用。由于软骨终板完好，脊椎不会因为压力而吸收骨质。终板的病理改变会对椎间盘产生不良影响，椎间盘退变也会影响终板。一旦发生椎间盘变性,胶原蛋白和蛋白多糖在骨组织中受到影响,从而降低成分的分解,增加水的损失,导致减少终板的应力转移和未能发挥应有的作用[2]。

2 终板形状

终板形状根据Li等[7]分类标准进行评价，以中矢状位T1图像为阅片窗口，凹型、平型和不规则型皆为终板常见的形状。正常终板形状主要表现为凹型,但因越往下，脊椎所承受的机体压力逐渐增加,所以在下节段出现平型和不规则型的病理终板几率更高[8]，而因小骨折而致终板炎的可能性也随之增加。

2.1 发生发展机制主要集中5个方面：①在椎间盘退变终板轴向载荷压力增加的情况下，局部骨髓微环境和骨髓组织学产生变化[9，10]。终板形状的最终变化是导致退变的不同机制之一。换句话说，终板内应力重新分布是椎间盘退行性病变结果之一，终板因为力学的这种变化重塑了终板形状。倘若微骨折也存在于变形的终板上，则终板炎应运而生。反之，则仅表现为终板形态改变[11]。②终板及终板下骨在体压下微骨折[10]。③髓核内炎症物质在椎间盘的反复损伤下产生，并扩散至终板，导致局部炎症[12]。细胞外基质从破裂的椎间盘流出，触发自身免疫反应，引起局部炎症反应，导致MCs发生[13-15]。现已发现退变椎间盘内产生增多，在退行性病变的椎间盘中肿瘤坏死因子TNF-α、白介素-1β作为炎症发生的重要推手，它们的显著增加无疑加剧了终板炎的病变程度[16，17]。④低毒力感染等因素[15，18，19]。这种说法现有争议，外周椎间盘损伤可能导致人体皮肤、口腔内寄生的厌氧菌进入人体椎间盘组织，相对缺氧的厌氧菌在椎间盘组织中获得理想的生长环境，引起MCs，一些研究人员认为，MCs样品产生的痤疮丙酸杆菌导致污染。⑤遗传因素。一些基因，如MAML1和HSPG2，已经被发现通过影响软骨终板的发育来诱导MCs[20]。

2.2 临床表现疼痛是其主要临床表现。颈椎好发于C5/C6和C6/C7，颈椎终板炎患者可有颈项强直，酸胀疼痛，上肢肢体麻木无力感，头晕头痛等不适[4]。腰椎好发于L4/L5和L5/S1，患有腰椎终板炎的患者可有腰痛和活动受限，下肢放射性痛，间歇性跛行，麻木无力等不适均可出现，在临床体格检查上直腿抬高试验可呈阳性[21]。

2.3 临床诊断与分型依靠影像学检查确诊，CT、MRI是其最主要的检查手段，准确率高。MCs是指脊柱终板和终板下骨的MRI信号改变[22]。1988年以来，Modic将终板炎分为3种类型，这取决于靠近终板的骨髓信号的变化[23-26]：分别为I型、II型及III型终板炎，在影像学上信号分别表现为T1WI低信号、T2WI高信号；T1WI高信号、T2、WI等信号；T1、T2及WI低信号。其病理变化正常的造血骨髓分别为纤维血管骨髓、脂肪骨髓及硬化骨取代。而后，WODIC等[27]将Modic退变分为正常、轻度退变、中度退变及重度退变，T1WI、T2WI加权像未见明显异常是正常表现；终板影像学表现异常，且其小于或等于椎体高度的25%，即为轻度退变；在25%～50%，即为中度退变；在50%以上，即为重度退变。在首尾端终板异常时，以最异常的一端为基准进行划分。后来有学者通过引入2个新的亚类来改进终板炎分型，即Modic I-2型和Modic II-1型[28]。两者均有水肿和脂肪变性，但前者主要与水肿相关，后者主要与脂肪变性相关。这些混合信号可能与这2种病理分型过渡有关，同时也可作为不同的Modic子类进行转换的证据链。而在国内有学者主张将终板炎划分4期，即活动期、移行期、稳定期、痊愈期，其依据是终板炎的不同时期明显不同临床表现及MRI信号[29]。此外，有学者总结了终板炎的MRI图像具有以下特征性表现[30]：①椎体上缘是好发部位；②椎体终板和相邻椎体可出现带状或斑片状异常信号，无溶骨性或膨胀性骨质破坏，其边缘无模糊影；③不规则和增厚的征象常出现在病变的椎体终板缘；④在MRI成像上，椎间盘可强化，椎间隙的变化往往表现为不规则的狭窄。且炎性病变影不触及椎旁、椎管。

2.4 鉴别诊断终板炎主要通过影像学表现进行鉴别，表现为终板、正常椎体边界和邻近椎体异常信号区无模糊影，骨质完整无破坏表现，T2WI中的椎间盘信号减弱。与转移瘤鉴别：既往史或现病史提示肿瘤，表现为肿瘤影像学特征性表现，多发性向脊椎附件、椎管或椎旁转移，这导致了骨质溶骨性或膨胀性破坏，椎间盘作为例外很少转移到此处。脊柱结核的鉴别诊断：冷脓肿是其特征性表现之一，常可出现在椎体旁，常表现出结核菌对椎间盘和椎体骨质的破坏。与化脓性脊柱炎鉴别：为急性细菌感染引起，病程短，起病急，对患者造成较强的疼痛，发热，在影像学上表现为椎体骨髓广泛的模糊影，椎间盘与椎体边界模糊，呈明显均匀或不均匀强化(MRI增强)；椎体良性骨折与ModicⅠ型终板炎二者在常规MRI信号表现上相似，均表现为T1、T2均长信号，STIR上均呈高信号，二者在直接征象鉴别上有时十分困难。长T1、长T2信号，STIR高信号常见于良性椎体骨折和ModicⅠ型终板炎，在影像学上亦需进一步鉴别。徐杨飞等[31]通过DWI检查，二者均表现为高信号，但在ADC值上骨折椎体的值更高，有助于两者间的鉴别。

2.5 治疗保守治疗和手术治疗是终板炎2种不同治疗思路。一般单纯性终板炎或合并其他的未见明显椎体损害及神经压迫症状者优先选用。常规疗法为卧床休息、镇静镇痛协同、中西医理疗方案及对症处理。在保守治疗后2～3周，症状未见有效改善者；脊椎损害明显，超过50%；呈现神经损害、卡压症状者，均可采取手术治疗。前入路病灶清除融合术、经后路病变椎间盘切除术、经皮穿刺椎间盘病灶清除术等可依据患者实际情况进行选择[32]。在临床上因为终板炎常和椎间盘突出等疾病伴随出现，并无单独治疗终板炎。其中手术治疗主要疾病的同时处理终板，并积极干预术后治疗以避免终板炎的影响而产生腰痛。但对于不同分型的终板炎所采用的术式目前仍有一定的分歧。OHTORI等[33]通过单纯髓核摘除术对照治疗腰椎间盘突出症伴或不伴终板炎改变，通过术后12个月、24个月随访发现术后腰痛改善程度差异无统计学意义，认为腰痛来源于椎间盘突出产生的压迫，对于Modic I型改变的腰椎间盘突出症，可行此术式。贺宪等[34]通过对照椎间融合术、单纯髓核摘除术对伴ModicⅡ型改变的腰椎间盘突出症效果，在改善腰痛的程度上，前者优于后者，这与该术式在术中对终板的处理密切相关，因此对于Modic Ⅱ型改变的腰椎间盘突出症，可行此术式。ZHAO等[35]对486例腰椎间盘突出症合并终板炎的病例进行了回顾性分析，建议ModicⅠ和Ⅱ型改变患者分别行腰椎融合术和开窗椎间盘切除术。此外，任冬杰等[36]研究发现经皮椎间孔镜治疗合并Modic改变的腰椎间盘突出症是一种安全有效的技术手段，Modic改变可能会影响术后腰痛的缓解，但Modic改变不是经皮椎间孔镜术后复发的危险因素。宋海宏等[30]使用臭氧并以自体血回输于病灶，结合克林霉素医治终板炎，通过随访，该疗法能有效改善腰痛。吕客等[32]在以射频消融术治疗腰椎间盘突出症后出现终板炎，再次以L4～5经皮椎间孔镜下髓核摘除+椎间盘成型术，术后给予抗生素预防感染，中医理疗如针灸理疗舒筋通络，并以支具保持椎体稳定性等治疗，患者腰痛明显改善，因此作者认为终板炎术后加用调节骨代谢药物如骨肽、降钙素等，并在辨证论治基础上应用中药(中药在止痛、降低血沉及C反应蛋白有较好的疗效)；在病情加重时，选用椎间孔镜进行减压，减少开放手术的风险，术后放置引流管，并分次予以低浓度臭氧灌注，可取得预期疗效。

在保守治疗上常采用止痛药、中西医理疗为治疗方法。但长期服用止痛药会引起胃肠道反应，常需配以护胃药如雷贝拉唑钠肠溶片等使用，有一定的局限性。在中医特色疗法上主要为针灸、正骨、内外用药，主要取其舒筋活络、活血祛瘀、行气止痛、滋补肝肾的作用。在中医学上，此病属于“下腰痛”和“痹证”。《景岳全书》曰: “腰痛之肾虚十居八九”。《素问·长刺节论》载：“骨重不可举，骨髓酸痛。寒气至，名曰骨痹”。所以中医常以古籍之条例，进行辨证施治。李军社等[37]对于肝肾亏虚型腰椎终板炎，结合患者肝肾不足，筋骨无以滋养，则腰痛的病机，以左归丸滋补肝肾，强筋骨，配合中药热敷舒筋活络，腰痛得以显著缓解。王伟等[38]以温经通络、活血化瘀为法，以中医特色针法斜刺及输刺结合，并在这过程施以温针灸，经过随访，患者各项统计学指标明显改善，治疗方法行之有效。朱海林等[39]通过温针灸，配以特定取穴，特别是出现终板炎的椎体两侧夹脊穴，加上天麻素静滴也可取得一定疗效，但治疗周期较长。胡朋章等[40]以丹鹿通督片的活血通督、益肾通络之功效，配以降钙素医治术后腰椎终板炎，经过临床观察，证实有效。

3 讨论

椎体退行性病变从成人便开始，随着各种因素的影响如年龄、外伤、服用激素等，不断加速着退变的过程，椎体终板炎作为以上多种因素共同作用的产物，在中老年人群中有较高的发病率，发病时间长，但在一些青年患者中出现概率也逐渐上升，需引起重视。对已经出现的终板炎，可在止痛管理的同时，予以中西医理疗方案，可收获一定的效果，但需注意治疗周期较长，需与患者积极沟通。临床上终板炎、腰椎间盘突出、神经压迫常常相随而行，往往需要手术治疗。对其诊断分型是手术术式选择的重要依据，在术中处理终板，将有利于避免术后终板炎的发生。对于术后终板炎的出现，可予保守治疗方案，病情加重时，必要可进行二次手术清理病灶。血管化、骨髓水肿是该病活动期主要标志之一，晚期则可出现终板增厚、脂肪骨髓或骨硬化[41]。鉴于终板炎的发病进展，椎体脂肪量逐渐增加，骨量降低，应及早进行骨量评价，并且对于未来可能出现的骨质疏松症积极防治。