品管圈活动在ICU机械通气患者床头抬高依从率管理中的应用

罗桂芝 李星 鲁玫 梁秋桂 王靖婧 文倩

品管圈活动在ICU机械通气患者床头抬高依从率管理中的应用

罗桂芝 李星 鲁玫 梁秋桂 王靖婧 文倩

目的:通过使用品管圈管理工具提高ICU机械通气患者床头抬高依从率，持续护理质量改进，确保危重患者的安全。方法:2015年4～10月我科成立护理质量品管圈，调查科室护理工作现状，发现问题，分析原因，制定对策，规范化培训，通过采取相应的措施来提高床头抬高的依从率。结果:床头抬高依从率由改善前的19.12%提高到2015年10月的86.44%。结论:品管圈活动能提高机械通气患者床头抬高依从率，有利于护理质量的持续改进。

品管圈活动;机械通气;床头抬高;依从率

机械通气患者是发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的高危人群，据报道10%～20%接受有创机械通气的患者发生VAP［1］。床头抬高低成本，低风险，简单易行，2014年美国卫生保健流行病学会和美国感染疾病协会(AHEA/IDSA)更新的“急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略(2014版)”中仍推荐将抬高床头30°～45°作为基本预防策略［2］。目前国内ICU机械通气患者床头抬高的依从率普遍不高［3-4］，针对这一问题，我科2015年4～10月将品管圈(QCC)活动应用于机械通气患者床头抬高依从率的管理，进行为期6个月的持续质量改进，取得了初步成效，现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈品管圈小组成员共8名，由本科室7名护士和1名护士长组成。学历:本科6名，专科2名;成员在ICU工作年限:1～3年2名，3～6年4名，6年以上2名。该小组人员学历及工作年限结构搭配合理，活动采集数据可信度高。2015年4月7日首次品管圈会议民主选举产生圈长1名，辅导员1名，秘书1名，圈员5名。经全体组员投票确定活动主题为“提高ICU机械通气患者床头抬高的依从率”。品管圈小组名为“优度圈”，并制定圈徽。活动时间为2015年4～10月。

1.2 现状调查及分析

1.2.1 调查时间2015年4～7月。

1.2.2 调查内容及方法调查对象为ICU收治的机械通气1 d以上、无床头抬高禁忌症及体位为仰卧位的患者。调查工具采用美国危重症护理学会(AACN)推荐的VAP床头抬高核查量表［2］，并结合科室实际形成最终调查表进行调查，所有调查患者均已排除床头抬高禁忌症，包括低血压、生命体征不稳定、低心脏指数等不允许床头抬高以及医疗护理操作时中断床头抬高、需要俯卧位、严重颅脑疾病、腰麻术后、骨科术后体位特殊要求者［2］。共设8∶00，11∶00，15∶00，18∶00，22∶00，2∶00 6个监测时间点，每日每个时间点指定1名小组成员为调查员。调查步骤为:(1)确认目前是否存在床头抬高禁忌证。(2)测量床头抬高角度。(3)记录数值。床头抬高角度读数方法:自动床直接读取实际床头抬高度数，手动床采用自制角度测量仪测量。床头抬高依从判定标准为床头抬高≥30°，且身体未下滑，依从率计算公式:

1.3 调查结果共调查1365例次机械通气患者(排除禁忌155例次)，床头抬高≥30°未下滑261例次，依从率19.12%。

1.4 目标设定采用标杆法设定目标值，参考国内已发表文献中报道的三级甲等医院ICU经改善后床头抬高依从率的平均值［3，5-6］，设定目标到2015年10月我科护士对机械通气患者床头抬高依从率≥60%。

1.5 原因分析明确目标后，QCC小组召开会议，采用头脑风暴方法及因果分析图管理工具对调查结果进行分析讨论。归纳总结原因有4个方面:(1)医务人员方面。年轻护士较多，对抬高床头意义认识不够，主观能动性不强;相关专业知识缺乏，缺乏培训;很多护士喜欢惯性思维，观念错误，认为抬高至20°已经很高了;对患者的评估能力不足，护理烦躁患者时与医师沟通不足。(2)患者方面。清醒患者拒绝抬高床头;肝昏迷患者烦躁时无法用药物镇静，导致抬高床头后容易下滑，增加工作量;因血透导管位置问题导致抬高床头至30°时CRRT引血不畅，而被迫降低床头抬高角度;个别患者体重超标，搬动困难，床头高容易下滑，工作量增大致不能及时调整下滑体位。(3)管理方面。无明确床头抬高标准，无相关的操作指引，无温馨提示牌，监督检查力度不够。(4)设备方面。科室患者多致病床紧张，少许病床是旧床，不能抬高床头，还有部分病床是其他科室带入，均没有角度指示标识，调配中心设备不足。最终通过因果关联图确定3个真因:缺乏指引、缺乏培训、监督力度不足。

1.6 对策及实施

1.6.1 规范化培训方式为理论授课和操作示范，各指定1名小组成员作为培训老师。理论培训30 min，一课两讲，以保证人人听课。授课内容包括VAP相关预防知识、ICU患者床头抬高的好处和不良反应，相关改进措施落实方法。操作示范采用小组培训的形式，内容包括ICU患者床头抬高的方法、节力原则、床头角度测量方法。先由1名小组成员对12个组长进行培训，然后由组长对相应的组员培训，培训结束后进行考核，确保质量。

1.6.2 制定操作指引根据科室收治病种的实际情况，制定相关操作指引。操作流程图见图1。

图1 ICU患者床头抬高操作指引流程图

1.6.3 补充角度标识卡及温馨提示牌。本科室有10%的病床缺乏床头抬高角度标识卡，导致护士无法准确判断床头抬高的角度。针对这一问题，利用纸塑板及金属坠制作1/4圆形大小的床头抬高角度标识卡悬挂于床头两侧，分别用红黄绿3种颜色来区分＜15°，15°～30°和31°～45°的区域，随着床头抬高的程度，通过读取金属坠落于何种颜色区域来判断床头抬高的角度，避免了护士对患者床头抬高角度的错误判断。在床尾床头卡栏内插入床头抬高温馨提示牌，图片内容是提示护士注意加强患者体位管理的标识，文字是“亲，床抬高了吗?”时刻提醒护士注意患者的体位问题。

1.6.4 加强质控及反馈采用三级质控方法。品管圈小组成员负责第一级质控，每天早、晚、夜班都有小组人员当班，这一成员负责监督、提醒、规范其他护士的床头抬高操作行为。每班的组长负责第二级质控，负责加强护士的知识培训，指导护士进行体位难达标患者的管理，并向护士长报告工作。第三级质控由圈长或病区护士长实行，包括利用交接班时间强调床头抬高的重要性，对病区进行日常巡查，负责床头抬高方案的全面监督与实施。同时每周向全科护士通报床头抬高依从率结果，对存在问题及时改进。

1.7 评价方法2015年8～10月共对1814例次患者(排除禁忌202例次)进行床头抬高依从性调查显示床头抬高≥30°未下滑1568例次，依从率86.44%，并与品管圈活动改善前后床头抬高依从率进行比较。

1.8 统计学处理应用SPSS 20.0进行数据录入及统计分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果(表1)

表1 改善前后床头抬高依从情况比较例(%)

3 讨论

3.1 品管圈活动提高了ICU护士对机械通气患者床头抬高的依从率通过品管圈活动使ICU护士对机械通气患者床头抬高的依从率得到了提高。在活动开始前，ICU护士对机械通气患者床头抬高的依从率为19.12%，说明护士对床头抬高普遍意识不强。开展品管圈活动后，全体圈员运用品管圈科学的方法，对ICU机械通气患者床头抬高依从率低的根本原因进行分析，采取针对性的措施予以解决。通过对全科护理人员进行规范化培训，制定床头抬高操作指引，提高了护士对床头抬高的意识、专业知识水平和操作技能;通过制作床头抬高温馨提示牌并放置在醒目位置，从视觉上使护士经常被提醒;定期的依从率结果通报能及时发现执行中存在的问题并及时采取措施，从而提高了执行力。品管圈活动实施后床头抬高依从率提高至了86.44%，达到了预期的目标。

3.2 开展品管圈活动提高了护理人员的整体素质通过此次活动，小组成员各负其责，查找资料、收集数据、制作幻灯、设计床头抬高温馨提示牌等工作都在规定时间内出色完成。品管圈活动达到了活动开展前制定的目标，使护士体会到了自我价值实现的成就感，工作积极性得以提高，增强了团队合作的意识和能力。活动中小组成员不畏困难、不断学习，提高了护士分析问题及解决问题的能力。通过成果发布，提供了全院品管圈交流平台，让大家取长补短，培养了护士的综合能力，有利于护理质量的整体提高。

3.3 品管圈活动成果需要持续巩固通过品管圈活动使床头抬高依从性得到了很大提高，护士不断反复地提醒与监督使床头抬高的意识提高，品管圈小组成员增加检查的频率，同时在科内护士微信群中强调机械通气患者床头抬高的重要性、禁忌证等，每周将床头抬高依从率检查结果公布，并对不依从次数较高的护士给予警告。这样使品管圈活动成果持续巩固。

4 小结

虽然此次品管圈活动的目标已达到，但实际床头抬高的依从性的比例还有待提高，同时临床中仍有许多有待改进的护理工作，希望通过品管圈活动在科内形成一种“人人为质量负责，人人参与质量改进”的积极向上的工作氛围，使持续质量改进成为一种文化、一种习惯，而且成为一种团队工作内容，能更好地服务于护理事业［7］。

［1］Skrupky LP，McConnell K，Dallas J，et al.A comparison of ventilator -associated pneumonia rates as identified according to the National Healthcare Safety Network and American College of Chest Physicians criteria［J］.Crit Care Med，2012，40(1):281-284.

［2］Klompas M，Branson R，Eichenwald EC，et al.Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals:2014 update［J］.Infect Control HospEpidemiol，2014，35(8):915-936.

［3］陈芳，武海珍，黄丽敏，等.ICU有创机械通气患者床头抬高实施的执行［J］.中华护理杂志，2009，44(1):55-57.

［4］唐芳华，黎艳，郭靖，等.危重病人床头抬高依从性的调查分析［J］.护士进修杂志，2012，27(15):1392-1393.

［5］方丹嫔，张海英，蒋秋红，等.品管圈活动对提高床头抬高依从性预防呼吸机相关性肺炎的效果观察［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(4):773-786.

［6］李妍，郭爱敏.提高ICU护士对使用呼吸机患者抬高床头依从性的策略和效果［J］.中华护理杂志，2014，49(1):40-43.

［7］钟朝嵩.品管圈实际演练法［M］.广州:广东经济出版社，2008: 1-48.

2016-07-29)

(本文编辑刘学英)

510280广州市南方医科大学珠江医院重症医学科

罗桂芝:女，大专，护师

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．050