赋能模式培训在COPD患者自我管理技能中的应用

江剑鸣

赋能模式培训在COPD患者自我管理技能中的应用

江剑鸣

目的:探讨赋能模式培训在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自我管理技能中的应用效果。方法:选取2013年7～12月在我院呼吸内科住院的COPD患者60例作为对照组，予以常规疾病护理;选取2014年1～7月在我院呼吸内科住院的COPD患者60例作为干预组，在对照组基础上予以赋能模式培训。干预后比较两组患者的肺功能改善情况，并采用自我效能量表评价行为改变的效果。结果:治疗后干预组患者的FEV1、FEV1/FVC及PEF值改善程度大于对照组(P＜0.05)，自我效能评分优于对照组(P＜0.05)。结论:采用赋能模式培训有利于COPD患者改善生活质量，提高患者的自我效能，值得临床推广应用。

慢性阻塞性肺疾病;赋能模式培训;自我管理技能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸内科常见的一种以气流受限为特征的慢性疾病［1］。COPD具体病因尚未清楚，但与长期吸入有害气体、空气质量差及慢性呼吸道感染等因素息息相关［2］。据相关报道显示，全球40岁以上诊断为COPD患者人数高达9%～10%，且发病率呈逐年上升趋势，而且此病致残率和死亡率极高［3-4］。积极合理的治疗可延缓患者病情的进展，改善预后。赋能理念于20世纪20年代提出，最初应用于企业管理，之后被引用到护理领域。赋能的过程即是个体意识逐渐发展的过程，护理人员通过提高患者认知和技能，促使患者主动参与护理过程，充分激发患者的自我潜能［5-6］。采用赋能模式培训患者的自我管理技能可以提高患者自我管理能力，帮助其落实疾病稳定期的长期自我护理管理，有效改善其健康状况，提高其生活质量。本研究通过采用赋能模式培训COPD患者的自我管理技能，取得较满意临床效果，现将方法报道如下。

1 一般资料

选取2013年7～12月在我院呼吸内科住院的COPD患者60例作为对照组，选取2014年1～7月在我院呼吸内科住院的COPD患者60例作为干预组。纳入标准:(1)所有患者均符合中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准。(2)患者无精神疾病，无严重心、脑血管疾患。(3)依从性佳，愿意参与调查研究。对照组中男40例，女20例;年龄44～76岁，平均(61.4±4.5)岁;平均病程(12.9±5.7)年。干预组中男42例，女18例;年龄43～77岁，平均(62.3± 4.8)岁;平均病程(13.2±4.8)年。两组患者性别、年龄、病程时间等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 对照组根据医嘱予以常规对症治疗和常规对症护理，主要包括以下几点:(1)药疗治疗护理。因急性发作而住院的COPD患者常伴有感染、营养不良、呼吸衰竭、慢性肺源性性心脏病等情况，需按医嘱进行对症支持治疗，因此，需根据医嘱合理安排药液输入顺序、滴速，观察患者静脉穿刺部位的情况，避免药液外渗、输液针头脱出等情况的发生。并观察药物治疗的效果和是否存在药物不良反应，及时向主管医师反馈。(2)氧疗护理。当COPD患者血气分析结果为PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg，提示Ⅱ型呼吸功能衰竭，为解除患者缺氧及CO2潴留症状，应给予患者低流量持续吸氧，且每日氧疗时间至少在15 h以上。湿化瓶内的蒸馏水应保持在2/3～1/2满为准，每天更换。(3)气道护理。痰多患者根据病情进行体位引流，引流时配合肺部叩击和震颤(或使用治疗仪进行胸肺物理治疗)。叩击时双手掌侧呈空杯状，由下至上，由外至内，以手腕力量，迅速而有节律地叩击。叩击后进行肺部震颤。叩击及震颤过程中指导患者配合深呼吸及有效咳嗽。

2.2 干预组在对照组的基础上给予赋能培训，该干预方法的核心是由患者参与、制定并完成疾病自我管理计划。赋能过程由4个阶段组成:第一阶段，护理人员向患者讲解关于疾病自我管理的内容，为期1周，共3次。讲解采用现场示范的形式，内容包括COPD的基本知识、呼吸康复训练的方法和意义、COPD自我管理的方法和重要性。第二阶段，护理人员在安静舒适的环境中与患者进行深度交谈，利用心理学的方法解除患者对训练过程的担忧，交谈的重点在于鼓励患者表达对疾病自我管理的态度和看法，同时给予正面积极的引导。前两阶段的进度可根据患者的接受程度调整。第三阶段，这是赋能过程中最重要的一步。首先，患者在指导人员的引导下设定训练目标，近期目标如2周之内呼吸康复训练的时间达每天30 min，远期目标如6个月后呼吸困难症状明显改善。其次，由患者根据目标制定切实可行的训练计划，包括周计划和月计划，指导人员仅以辅助的身份给患者提供必要的医疗信息，解答患者提出的疑问并适当提供建议。第四阶段，过程评价，包括阶段性评价和终末评价。患者每完成计划的一个阶段，护理人员给予赞扬和鼓励，帮助并支持患者按照计划坚持治疗、生活管理和进行康复训练，其余时间由指定护理人员每月1次电话随访了解患者的自我管理情况。具体内容如下:

2.2.1 心、肺功能评估根据美国纽约心脏病学会提出的心功能分级方案以及对肺功能的通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能进行检测。区别患者的活动耐受情况、呼吸困难原因和气道阻塞的部位等因素，以便能更好判断患者病情严重程度，并给予患者相应的护理措施。

2.2.2 健康教育根据患者自身情况，制定一个切实可行的疾病自我管理计划，并向患者讲解自我管理的具体项目及注意事项，重点阐述该方案关乎患者延缓病情进展，改善预后的重要性，取得患者尽量配合。凡吸烟嗜好患者应进行戒烟劝导，让患者明白吸烟的危害性和戒烟的必要性。

2.2.3 心理支持COPD患者常因病程较长，日常活动因缺氧而受限，严重影响其生活质量。疾病的性质迫使部分患者丧失了工作能力，甚至还需要专人照顾，严重打击了患者的自尊心，使患者极度焦虑、烦躁。因此，护理人员应给予患者正面的心理支持，帮助患者保持良好心态，正确面对疾病。

2.2.4 营养护理绝大多数COPD患者伴有不同程度的营养不良症状。长期的营养不良导致患者抵抗能力下降，易诱发呼吸道感染导致病情恶化，而且呼吸功能受到很大影响。因此，应指导患者多食用奶制品、鸡蛋、蔬菜等清淡富营养食品，禁食肥甘厚腻、甘甜、煎炸食品，以免助热生痰，加重病情。

2.2.5 康复训练患者病情允许时，指导患者进行耐力锻炼、保持气道通畅(有效咳痰、自我叩击肺部和震颤体位引流)、呼吸功能训练等。四肢功能锻炼，每天2次，每次10～30 min，给予患者指脉氧以监测血氧饱和度及心率，以便及时观察患者病情变化。自我叩击肺部，每一肺叶叩击1～3 min，每天2次。震颤紧跟叩击后进行，每个部位重复6～7个呼吸周期。体位引流:痰少时，每天2次;痰多时，每天3～4次。每次引流1个部位，时间5～10 min。多个部位引流总时间不超过45 min。呼吸功能训练:每天2次，每次10～15 min，开始时以缩唇呼吸和腹式呼吸为主，病情稳定可配合使用计量式的呼吸功能锻炼器(激励式肺活量计)进行呼吸功能训练或进行抗阻训练。

2.2.6 将家属或照顾者纳入到患者的自我管理计划家属或照顾者于患者来说，是支持者、帮助者，也是监督者，把他们纳入到到患者的自我管理计划一起进行培训，能提高患者的自我管理效果。

2.3 评价指标(1)肺功能观察指标。第1 s用力呼气量(FEV1)、第1 s用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、呼气峰值流速(PEF)。(2)应用其自我效能量表［6］(DSES)来评价患者的自我效能，共有6个维度26个条目，即饮食控制6条、运动4条、药物治疗3条、自我监测4条、自我护理5条和并发症应对4条，各条目采用Liker 5级评分法，1分表示毫无自信，5分表示完全自信。

2.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后的肺功能观察指标比较(表1)

表1 两组患者治疗前后的肺功能观察指标比较

表1 两组患者治疗前后的肺功能观察指标比较

注:两组患者治疗前后FEV1、FEV1/FVC、PEF比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P＜0.05

组别例数FEV1(L)治疗前治疗后FEV1/FVC(%)治疗前治疗后PEF(L/S)治疗前治疗后对照组601.34±0.171.41±0.1959.60±7.8969.81±8.3 559.81±1.4180.80±1.63 661.23±1.3671.82±1.45干预组601.35±0.151.72±0.2160.21±7.2379.82±9.8

3.2 两组干预前后DSES各项目评分比较(表2)

表2 两组干预前后DSES各项目评分比较(分)

表2 两组干预前后DSES各项目评分比较(分)

注:两组患者干预前后DSES各项目评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P＜0.05

组别例数饮食控制药物治疗运动自我监测并发症应对干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后自我护理干预前干预后对照组6016.8±3.1 18.2±2.9 12.5±1.2 12.6±1.7 11.2±3.5 11.7±4.1 14.3±2.5 14.6±2.9 16.2±1.7 16.4±1.811.1±3.111.5±3.4干预组6017.5±3.5 21.5±3.2 13.4±3.5 13.6±3.2 13.2±4.3 17.1±3.8 13.5±4.5 18.2±5.1 15.1±3.1 18.2±2.911.3±3.212.8±3.2

4 讨论

4.1 COPD的治疗现状COPD是一种呈进行性进展、容易反复发作的慢性肺部疾病［7］。目前，关于COPD的治疗手段多限于药物联合氧气治疗，不能从源头改善肺功能，使呼吸中枢对缺氧的敏感性降低，导致患者不能进行有效的呼吸运动［8］。同时，长期氧疗，患者常担忧其带来经济负担。因此，许多患者不愿意长期配合氧疗，甚至部分患者存在病情较重时加大氧流量能使症状缓解的错误观点［9］。因此，采用赋能模式全面培训患者的疾病自我管理能力，让患者意识到自我管理的重要性，进行营养、药疗、氧疗、康复训练、自我监测、急症处理等一系列的自我管理。鼓励其家属或照顾者积极参与到患者的自我管理中，以起到支持、督促、帮助患者实现自我管理的目的。同时也要让其感受到护理人员对其的人文关怀和正能量，患者才能更好配合护理人员进行自我管理。

4.2 赋能护理干预效果分析本研究在借鉴赋能教育模式的基础上，首次尝试将赋能理论应用于COPD患者自我管理技能的训练上。本研究结果显示，患者采用赋能模式培训后，干预组在干预后自我效能评分高于对照组，有效控制了患者病情，生活质量明显提高。这表明赋能模式的训练能提高患者自我管理技能，且效果优于传统护理措施。赋能的过程是逐渐提高患者自我管理疾病技能的过程。通过护理人员的指导，患者建立了对疾病自我管理的认知;在与护理人员的交谈过程中，患者逐渐树立了坚持疾病管理的信心;让患者参与目标和训练计划的制定，实施过程中给予正向的反馈，能调动和发挥患者的主观能动性，挖掘患者疾病管理的潜能。与传统的护理措施相比，赋能训练模式一改患者原本被动接受护理的局面，使患者拥有更多的决策权和选择权，进而增强改变行为的信心，提高了疾病的自我管理技能。高自我效能的患者相信自己有能力处理疾病，并持有积极的应对态度，这对提高自我管理能力有显著作用。

综上所述，COPD患者光依赖医师精湛的医疗技术还不够，还需要配合护理人员的进行系统的自我管理，才能较好地控制疾病，延缓病情进展。采用赋能模式对患者进行培训后，患者正确认识到疾病的危害性，并积极配合护理人员的指导进行疾病的自我管理，提高了自身的生活能力。

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Application of empowerment mode training in self-management skills of COPD patients

JIANG Jian-ming(The First People’s Hospital of Foshan，Foshan 528000)

Objective:To explore the effect of empowerment training on the self-management skills of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods:Selected 60 patients with COPD admitted in our hospital from July 2013 to December 2013 as the control group and treated them with routine nursing care.Selected 60 patients with COPD admitted in our hospital from January 2014 to July 2014 as the intervention group and treated them with empowerment training based on the routine nursing care.After intervention，the improvements of pulmonary function in the two groups were compared and the self-efficacy scale was used to evaluate the effect of behavior change.Results:The scores of FEV1，FEV1/FVC and PEF in the intervention group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).The score of self-efficacy in the intervention group was better than that in the control group(P＜0.05).Conclusion:Empowerment training can improve the quality of life and the self-efficacy of patients with COPD，which is worthy of clinical popularization and application.

Chronic obstructive pulmonary disease;Empowerment mode training;Self-management skills

2016-08-09)

(本文编辑崔兰英)

528000佛山市广东省佛山市第一人民医院家庭病床科

江剑鸣:女，本科，主管护师，护士长

佛山市卫生局2013年度立项课题(2013017)

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．003