饮食认知行为干预对2型糖尿病合并脑卒中居家患者的影响

章雅静 隆卫娟

饮食认知行为干预对2型糖尿病合并脑卒中居家患者的影响

章雅静 隆卫娟

目的:探讨饮食认知行为干预对2型糖尿病合并脑卒中患者的影响。方法:选择2015年7月～2016年3月在本院神经内科与内分泌科住院后出院的2型糖尿病合并脑卒中的60例居家患者，并随机等分为对照组和观察组，两组在干预前均进行糖尿病知识问卷调查评分。对照组进行常规健康教育模式与饮食指导;观察组在常规健康教育的基础上实行饮食认知行为干预，将饮食指导更加具体化、系统化。比较干预前后患者的总胆固醇、甘油三酯、糖化血红蛋白生化指标及空腹状态下的血糖和进餐后2 h血糖。并在干预后6个月再次进行糖尿病知识问卷调查。结果:干预后观察组患者糖尿病知识问卷评分高于对照组(P＜0.05)。观察组与对照组的各项实验室指标在干预前均无明显差异(P＞0.05)，干预后3，6个月观察组的各项实验室指标均优于对照组(P＜0.05)。结论:饮食认知行为干预能够明显提高2型糖尿病合并脑卒中患者疾病知识的掌握程度，提高各项临床控制指标的达标率，预防并发症，提高患者生活质量。

认知行为干预;糖尿病;脑卒中;饮食治疗

脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。而糖尿病是一种慢性终身性的疾病，是全球患病率最高的疾病之一，我国糖尿病患者人数居世界首位［1-2］。随着基础理论与科学研究的不断深入，人们愈来愈重视糖尿病与脑卒中之间的关系。大量研究表明，高血糖是急性脑卒中的独立危险因素，高血糖患者发生脑卒中的风险高于血糖正常者2倍以上，缺血性脑卒中占所有脑卒中70%～80%。脑卒中是2型糖尿病患者常见的大血管并发症之一，二者相互作用，相互影响。有研究发现［3］，在2型糖尿病进行治疗的时候大概有超过70%的问题都与患者饮食情况密切相关。对于脑卒中患者而言，不健康的饮食习惯是其危险因素之一，赵逢玲［4］研究指出，适当对脑卒中患者进行饮食干预，可减少微血栓的形成，从而促进健康。因此，饮食治疗对于2型糖尿病合并脑卒中患者非常重要。对于脑卒中患者，认知功能障碍是最常见的表现之一［5］，且研究表明［6］，认知功能障碍与2型糖尿病具有相关性。基于此，本文探讨认知行为干预对2型糖尿病合并脑卒中患者饮食治疗的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年7月～2016年3月在本院神经内科与内分泌科住院后出院的糖尿病合并脑卒中的居家患者作为研究对象，入选标准:(1)符合1999年糖尿病诊断标准，在不同时间里患者血浆的葡萄糖水平都在11.1 mmol/L以上，其空腹血浆葡萄糖水平也在7.0 mmol/L以上;口服葡萄糖耐量试验中，中餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以上。(2)经头颅CT或MRI证实，脑卒中诊断标准为符合第四届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准［7］。(3)近1年中都居住本地。(4)在研究者辅助下或是独立进行问卷调查。(5)已经有1年以上的糖尿病合并脑卒中病史。(6)能配合调查者完成研究。排除标准:有意识障碍、精神疾病史;有严重的心肝肾等器官功能障碍或者合并晚期癌症等不良预后;患者或家属拒绝参与调查者。符合纳入标准的患者60例，其中男42例，女18例。年龄50～84岁，平均(72.00±7.25)岁。文化程度:小学及以下水平37例，中学18例，本科及以上学历5例。两组患者性别、年龄及受教育程度方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 信息建档将患者信息建立成档案保存，包括年龄、性别、职业、文化程度、患病时间等。

1.2.2 建立研究小组研究人员的学历在大专以上，并且具有5年以上工作经验的神经内科责任护士，由5名副主任医师、2名临床护理管理者组成研究小组。分别在干预前及干预后的3，6个月时收集患者的总胆固醇、甘油三酯、糖化血红蛋白生化指标及空腹状态下的血糖和进餐后2 h血糖进行评价，共评价3次。

1.2.3 研究设计两组患者均给予出院延续性护理和康复锻炼上门指导服务。对照组患者进行常规健康教育模式与饮食指导，观察组在常规健康教育的基础上将饮食指导更加具体化、系统化，具体如下:

1.2.3.1 (1)对患者进行糖尿病知识问卷调查(满分14分)并进行评分。(2)有针对性的制定健康教育方法，了解患者糖尿病与脑卒中饮食相关知识掌握情况，制定并完成阶段性任务。包含对患者家庭成员的健康教育，让其知道饮食治疗的目的、重要性及糖尿病患者饮食治疗的原则，脑卒中与糖尿病间的相关联系等，并提高患者家属对疾病知识的认知度及对患者的关心程度，让患者明白认知行为干预的关键作用，然后按照患者与家属对疾病的了解程度，查漏补缺。(3)在第6个月的时候再次进行糖尿病知识问卷调查。

1.2.3.2 饮食干预(1)制订个性化饮食方案及饮食行为干预，对患者进行营养筛查(采用营养风险筛查NRS2002评估表)，评估筛选出来的饮食风险，全面知晓患者的营养状况。(2)饮食要遵循低盐低脂、高膳食纤维、适量优质蛋白质原则，根据“中国居民膳食指南”与中国居民平衡膳食宝塔［8］，运用看图说话工具、食物卡片、食物模具等向患者介绍食物的选择、适宜的烹调方法。(3)教会患者根据劳动强度计算总热量，让其使用食物交换表制定每餐食谱。同时指导患者家属合理配餐，通过食物模型让患者及其家属了解实物形态，并将对实物重量估计的方法教予患者及其家属。对有吞咽困难及留置胃管的患者，指导制作饮食的方法，必要时现场示范。(4)为患者提供饮食日记本，记录患者每日所吃的食物种类、食物量、食油量，研究者根据日记内容进行针对性指导，发放个体化饮食指导单、饮食宣传图册等，巩固健康教育内容。帮助患者建立膳食卡，其中包括每一单位各类食物的具体量。(5)在每个阶段根据患者的具体情况进行个性化调整。

1.2.3.3 认知干预(1)记忆力训练。建立固定的每日活动常规表，表上显示进食、注射胰岛素、活动、学习等对应时间，同时贴上对应的图片，每日按照活动表进行活动，同时询问患者图片意思，提高患者的兴趣，有助于提高患者的注意力。(2)注意力训练。提供安静的环境以及充足的时间，让患者在饮食、学习的时候注意力集中。(3)分类训练。让患者对杂物进行分类，如水果、调味品、蔬菜等，并重复训练，以患者不感觉疲劳为宜，不断增加训练内容与强度，逐步巩固训练成果。

1.2.3.4 心理护理糖尿病合并脑卒中患者常常会引起生理-心理-社会三个方面衰弱的效应，因此对于患者在干预过程中出现的焦虑、抑郁等心理问题，应给予心理疏导，减轻其心理负担。

1.3 效果评价(1)分别在干预前后进行糖尿病知识问卷调查(满分14分)，并进行评分。(2)分别在干预前及干预后的3，6个月时检测患者的总胆固醇、甘油三酯、糖化血红蛋白生化指标及空腹血糖和餐后2 h血糖并评价。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行统计学处理，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者干预前后糖尿病知识问卷调查(表1)

表1 两组患者干预前后糖尿病知识问卷调查(分，)

表1 两组患者干预前后糖尿病知识问卷调查(分，)

注:两组患者干预前后糖尿病知识问卷调查比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P＜0.05

组别例数干预前干预后观察组304.16±1.325.46±1.82 304.17±1.7611.26±1.90对照组

2.2 两组患者干预前后实验室指标比较(表2)

表2 两组患者干预前后各项实验室指标比较()

表2 两组患者干预前后各项实验室指标比较()

注:两组患者干预前后各项实验室指标比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均具有统计学意义，P＜0.05

组别对照组(n=30)干预前干预后3个月干预后6个月观察组(n=30)干预前干预后3个月干预后6个月餐前血糖8.35±1.37.83±1.317.55±1.528.29±1.736.72±1.296.14±0.94餐后2 h血糖(mmol/L)12.20±1.5211.31±1.4910.83±1.3711.76±1.938.91±1.857.76±1.81糖化血红蛋白(%)10.74±2.039.45±1.619.29±1.759.26±1.846.83±1.365.66±1.23甘油三脂(mmol/L)2.27±0.871.89±0.751.65±0.731.67±0.761.14±0.400.88±0.21总胆固醇(mmol/L)5.85±1.065.52±0.825.27±1.075.51±1.044.42±0.843.39±0.77

3 讨论

3.1 糖尿病并发脑卒中机理糖尿病是一种常见疾病，伴有多种并发症，脑卒中是其最常见并发症之一，其原因在于糖尿病的代谢紊乱，低胰岛素血症导致脂质清除下降及血管壁的溶酶系活性降低，增快动脉粥样硬化的发生、发展，使微血管病变加重，促使脑卒中发生、发展。2型糖尿病合并脑卒中患者由于血糖一直无法下降，可能导致脑细胞有氧氧化受到抑制，乳酸生成增高，致乳酸酸中毒;同时脑组织中三磷酸腺苷酶的再生减少致使钠泵功能衰竭，从而加重脑水肿，加剧脑组织损伤。所以，在2型糖尿病合并脑卒中的病症里对机体影响最大的是高血糖，如何对血糖进行有效控制，对于脑卒中的预防、治疗都有重要作用。

3.2 认知行为干预对于糖尿病合并脑卒中饮食治疗效果认知行为疗法本身是一个动态的参与变化过程，其对人体的主观能动性以及认知能力极为重视，对患者的认知及行为习惯加以指导及改善，让其向更健康的方向发展。因此通过提高患者的认知行为从而让患者的认知能力得到提升，这是干预能够保证有效果的基础。有学者报道［9］，饮食行为干预在2型糖尿病合并脑卒中患者饮食治疗中起到一定作用。

通过糖尿病知识问卷调查了解患者对糖尿病知识的掌握程度，调查发现，大部分患者只知道减少或者不吃水果，减少米饭的摄入，经常处于半饥饿的状态，对于饮食控制上存在误区，不能较好的按照标准热量来摄入食物，也不会使用食物交换表，错误认为油性食物对血糖影响不大，重视粗粮的同时对细粮的摄入不足，导致营养失衡。患者不清楚糖尿病与脑卒中之间的关系，没有全面了解糖尿病和脑卒中的相关知识。通过饮食干预，让患者及其家属知道饮食治疗的重要性，能够根据自己的饮食特点，通过使用食物交换表来制定出适合自己的饮食食谱。结果显示，观察组在干预后相关知识评分比对照组高，具有统计学意义(P＜0.05)。

实验室检测结果显示，在干预第3，6个月后，观察组的总胆固醇、甘油三酯、糖化血红蛋白生化指标及空腹状态下的血糖和进餐后2 h的血糖数值低于对照组(P＜0.05)，表明认知行为干预可以有效改善2型糖尿病合并脑卒中患者的血糖、甘油三酯等代谢指标，促进病情的好转。通过对患者为期6个月的认知行为干预，患者对饮食治疗的依从性与自主性得到了很大的提高，对饮食具有很好的控制，血糖维持在正常范围。美国糖尿病的控制与并发症的临床实验证明，有效地控制血糖可以很大程度上降低糖尿病并发症发病率，并且可以有效减轻病情。本研究表明，通过认知行为干预可以提高饮食治疗的效果，避免了单纯性的灌输教育方法，让患者与家属共同参与，让他们自如的运用食物交换表进行食谱制作，较好的保证正确热量的摄入，增强组织的胰岛素敏感性，使血糖得到较好控制。由于糖尿病具有明显的遗传性［10］，对认知行为进行干预，家属和患者的共同参与，家庭成员对糖尿病都具有了解，建立了良好的生活习惯与饮食习惯，减少危险因素的发生。

3.3 本次研究的特点与不足本次研究的样本量少，干预的时间较短，对于认知行为干预对2型糖尿病合并脑卒中的长期效果、对其他并发症的影响还需要进一步研究。同时，采用多元化的健康教育模式，改善认知行为干预的模式类型，促进更为轻松的教育环境，让更多人加入其中，社区与医院联合，定期提供饮食讲解，提高干预效果，让慢性疾病得到有效防治。

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［2］Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12): 1090-1101.

［3］刘娜.2型糖尿病合并脑卒中患者饮食治疗的护理干预效果［J］.中国现代医药杂志，2010，16(2):116-119.

［4］赵逢玲.饮食护理干预在脑卒中患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(1):77-78.

［5］王颖，齐晓飞.我国各地脑卒中流行病学调查近况［J］.包头医学，2010，34(1):1-3.

［6］Williamson JD，Launer LJ，Bryan RN，et al.Cognitive function and brain structure in persons with type 2 diabetes mellitus after intensive lowering of blood pressure and lipid levels:a randomized clinical trial［J］.JAMA Intern Med，2014，174(3):324-333.

［7］姜霖.脑卒中患者早期肢体康复训练的预后临床研究［J］.实用心脏血管病杂志，2012，20(2):259.

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［9］徐雨彬，王云.治疗性饮食干预对糖尿病合并脑卒中患者血糖控制效果的影响［J］.医学信息，2013，26(9上):475.

［10］阿地拉·多力坤，郑秀芬.糖尿病的遗传研究进展［J］.中国实验诊断学，2013，17(11):2114-2115.

2016-08-09)

(本文编辑陈景景)

212000镇江市江苏省镇江市第四人民医院神经内科

章雅静:女，本科，护士

镇江市卫生厅科研立项课题项目(FZ2015044)

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．064