支架取栓术治疗急性脑梗死的临床研究

黄文国，颜冬润，崔美莲，张 敏

(茂名市中医院神经内科，广东 茂名525000)

支架取栓术治疗急性脑梗死的临床研究

黄文国，颜冬润，崔美莲，张 敏

(茂名市中医院神经内科，广东 茂名525000)

目的:通过支架取栓治疗急性脑梗死的临床研究，探讨支架取栓治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性。方法:行支架取栓术治疗的急性脑梗死患者者80例，若治疗后残余狭窄率≥50%则同时行支架置入术，分析其即时取栓效果，复查CT排除术后出血情况，比较患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分及预后情况。结果:80例患者经1～3次取栓后，60例均获得再通或部分再通，60例再通患者中有6例术后出现开通后再闭塞，20例未开通中有4例颈内动脉闭塞未开通患者，复查MR/CT，提示大面积脑梗死脑疝形成，3～7 d后死亡;60例开通患者介入治疗术后7 d NIHSS评分为(10.0±3.6)分，较术前(18.1±2.0)分再通，降低(P＜0.05)。结论:支架取栓术治疗急性脑梗死，能提高闭塞血管的再通率，有效改善颅内大动脉闭塞患者的预后，安全有效，但仍有部分患者血管不能开通或开通后再次闭塞。

支架取栓;急性脑梗死;介入治疗

急性脑梗死具有发病率、死亡率和致残率高的特点，在有效治疗时间窗内开通闭塞的脑动脉，恢复血供，挽救脑梗死坏死区周边缺血半暗带内尚未死亡的细胞，可使其功能逆转。以往多采用静脉或动脉内药物溶栓治疗，主要药物有尿激酶、重组人组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue plasminogen activator，rtPA)，但血管再通率不理想，而且药物溶栓易引起并发症，难以达到理想的治疗效果［1］。近年来我们应用Solitaire+AB型支架动脉取栓治疗急性脑梗死，取得较好治疗效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年6月至2014年6月茂名市中医院神经内科收治并行支架取栓术治疗的急性脑梗死患者者80例，其中男50例，女30例;年龄为(60.5±7.6)岁。80例患者中，发病时间为3～6 h，颈内动脉闭塞14例，大脑中动脉闭塞46例，基底动脉闭塞20例。纳入标准: (1)年龄18～80岁，符合西医脑梗死诊断标准［2］，有明显的神经功能障碍，逐渐加重且持续≥l h，美国国立卫生研究院率中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分4～24分;(2)头部CT检查排除脑出血或其他颅内疾病，未见责任梗死低密度灶;(3)无出血倾向; (4)发病时间:颈内动脉系统发病≤6 h，椎基底动脉系统发病≤24 h;(5)数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)检查发现有脑动脉闭塞，并且该闭塞血管可以解释患者的临床症状。排除标准:(1)NIHSS评分＞24分;(2)3个月内有颅内出血;(3)近2周内有过心肌梗死或较大范围脑梗死;(4)胃肠道疾病伴有活动性出血者;(5)有重要脏器功能障碍或衰竭;(6)不能控制的高血压:收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg; (7)对阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者;(8)患者或家属拒绝签字治疗。

1.2 治疗方法 患者取平卧位，局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F导管鞘。将导引导管置入责任动脉。以正位作为工作位，在导丝(ev3Inc，USA)导引下将 Rebar-18微导管(ev3 Inc，USA)置入责任动脉闭塞段，尽量接近远端，经微导管视闭塞血管不同选择将Solitaire+AB型4 mm×20 mm或6 mm×20 mm支架，(ev3 Inc，Plymouth，MN)置入闭塞动脉血栓内或血栓远端，释放支架，使支架张开，停留5～10 min，将支架与微导管一起同撤，必要时多次取栓，一般≤3次。取栓完毕后，造影复查血管是否再通。若取栓术后造影显示残余狭窄率≥50%，则行支架置入术。沿着导丝将合适规格的支架置入狭窄处，释放支架。支架释放后，再次造影显示血管通畅后，撤出支架推送导管、微导丝、导引管，留置导管鞘6 h后拔除，自然中和肝素。取栓术后处理包括:(1)术后给予抗血小板聚集药物(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，1个月后改用氯吡格雷75 mg/d长期口服)。如为心源性栓塞患者，给予抗凝治疗(低分子肝素钙皮下注射0.4 mL/12 h，连用3 d，后改为华法林2.5 mg 1次/d长期口服，维持INR在2～3之间。(2)给予钙离子通道拮抗药(尼莫地平6 mL/h视血压调整，l～3 d)，防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛;(3)控制收缩压在110～140 mmHg。

1.3 疗效评估及随访 对比患者术前及出院时NIHSS评分，了解患者神经功能恢复情况。术后3～7 d复查头颅CT或MRI，了解有无脑梗死及脑出血情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例患者经1～3次取栓后，60例均获得再通或部分再通，其中颈内动脉6例，大脑中动脉38例，基底动脉16例，对其中30例再通有残余狭窄患者行支架置入术。80例患者均无继发性脑出血，60例再通患者中有6例术后出现症状加重，复查CTA，提示开通后再闭塞，20例未开通中有4例颈内动脉闭塞未开通患者，复查MR/CT，提示大面积脑梗死脑疝形成，3～7 d后死亡。60例开通患者介入治疗术后7 d NIHSS评分为(10.0±3.6)分，较术前(18.1±2.0)分降低(P＜0.05)。

3 讨论

急性脑梗死致残疾率高，对患者生活质量影响较大。以往多采用静脉或动脉溶栓治疗。静脉溶栓技术设备要求简单、费用低，但出血风险高，血管再通率低［3］。动脉溶栓可以通过脑血管造影准确判断闭塞血管程度、代偿及再通情况，可选择性血管内用药，研究显示其血管再通率及安全性均优于静脉溶栓［4］。但总体来说，两者的血管再通率都不够理想，且容易出现并发症，难以达到理想的治疗效果。

随着神经介入技术的提高，支架取栓术成为近年研究的热点。有研究表明支架取栓术的血管开通率优于静脉、动脉溶栓。李贵福等［5］应用Solitaire+AB型支架取栓治疗急性脑动脉闭塞患者中，12例大脑中动脉闭塞和9例基底动脉闭塞患者全部成功开通，故认为Solitaire+ AB型支架进行取栓对于大脑中动脉及基底动脉闭塞患者，具有较高开通率。

本研究使用Solitaire+AB型支架进行取栓治疗，操控性好、术中可反复释放及回收、并发症少，Solitaire+AB支架取栓装置能迅速、安全地回收血栓碎片，支架展开后把血栓碎片包裹在内，随着支架的回收，血栓被带出，可有效防止血栓漂移至其他血管分支形成新的栓塞。本研究80例患者经1～3次取栓后，60例均获得再通或部分再通，无继发性脑出血病例，60例再通患者中有6例术后出现症状加重，复查CTA，提示开通后再闭塞，20例未开通中有4例死亡，死亡者和颈内动脉闭塞未开通导致大面积脑梗死有关。本研究表明支架取栓术治疗急性脑梗死，能提高闭塞血管的再通率，有效改善颅内大动脉闭塞患者的预后，安全有效，但仍有部分患者血管不能开通或开通后再次闭塞。

［1］ 际鹏，史万超，苏治国，等.机械碎栓、支架取栓联合动脉注射rt-PA治疗急性脑血管闭塞的疗效观察［J］.中华神经外科杂志，2012，18(21):1116-1119.

［2］ 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［3］ 杨继党，林清原.静脉溶栓对合并脑微出血的急性脑梗死后出血性转化的影响［J］.实用医学杂志，2013，29(11): 1785-1787.

［4］ 李博，罗晓光.急性脑梗死超选择性动脉溶栓与静脉溶栓的比较研究［J］.中国实用医药，2014，9(3):25-26.

［5］ 李贵福，马朝晖，罗望池，等.Solitaire AB型支架用于急性脑动脉闭塞取栓术31例［J］.介入放射学杂志，2012，21 (2):98-102.

2015-10-10)