外固定架联合克氏针治疗复杂Barton骨折21例

张　衡，官建中，周建生



外固定架联合克氏针治疗复杂Barton骨折21例

张衡，官建中，周建生

[摘要]目的：探讨外固定架联合克氏针治疗复杂Barton骨折的临床疗效。方法：对21例复杂Barton骨折者进行闭合复位或有限切开复位，克氏针经皮内固定联合外固定架外固定治疗。患者术后均获随访6～36个月。结果：骨折均于术后3～8周达临床愈合，3～4个月达骨性愈合，根据腕关节功能评分标准(Gartland-Werley评分)评定：优15例，良4例，可2例；优良率为90．47%。平均上肢功能评估问卷评分15分。结论：外固定架联合克氏针为复杂Barton骨折的治疗提供了一种新的选择。

[关键词]桡骨骨折；Barton骨折；外固定架；克氏针

Barton骨折是桡骨远端经关节面的骨折伴腕关节脱位或半脱位，按骨折块的部位及腕关节脱位的方向可分成掌侧Barton骨折和背侧Barton骨折，其发生率约占桡骨远端骨折的1/10[1]。Barton骨折是不稳定性骨折，传统的治疗方法如手法整复应用石膏或小夹板外固定，很难做到关节面良好的复位和稳定固定，同时对骨折端无牵引作用，固定不牢固，容易出现再移位，从而造成桡腕及桡尺关节创伤关节炎，导致握力下降及顽固性腕关节疼痛[2]。近年来临床上多倾向于切开复位内固定治疗[3]，但对于部分复杂的Barton骨折，远端骨折块粉碎，部分骨块较小且临近关节面，多为松质骨，骨折块难以承受内固定负荷[4]。2011年11月至2014年12月，我院对21例复杂的Barton骨折采用外固定架联合克氏针治疗，术后疗效满意，现作报道。

1资料与方法

1.1一般资料本组男9例，女12例；年龄21～68岁。来院就诊距受伤时间为1 h至3 d。掌侧型15例，背侧型6例。患者均为闭合性骨折，无神经、血管损伤。致伤原因：平地摔伤16例，高处坠落跌伤3例，车祸伤2例。

1.2手术方法

1.2.1手术指征、时机手术指征：对Barton骨折闭合复位后关节面对合仍不满意者，术前X线片示远侧骨折块粉碎，邻近关节面，预估骨折块难以承受内固定负荷者。手术时机：6 h内肿胀较轻者急症手术，若肿胀较重，可待水肿减轻后(3～5 d)手术。

1.2.2手术步骤臂丛麻醉下，患者仰卧位，患肢外展于手外科侧台上。将近端2枚Schanz螺钉固定于骨折线近端(3～5 cm)桡骨，远端2枚Schanz螺钉固定于第2掌骨中段。手法牵引后，C臂机辅助下，经皮将克氏针插入远端骨折端行撬拨微调配合手法整复，复位满意后克氏针固定。若复位不满意则行小切口切开复位。背侧型Barton骨折采用背侧入路：切口近端始于桡骨茎突近端3 cm，远端达桡腕关节。在桡侧腕长、短伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长、短伸肌腱向桡侧、拇长伸肌腱向尺侧拉开，显露桡骨背侧关节面及骨折断端，然后在直视下进行骨折复位，根据骨块大小选择细克氏针经皮交叉固定。掌侧Barton骨折采用掌侧入路：自腕横纹水平作“S”形切口，长约4 cm。从桡侧腕屈肌和拇长屈肌肌腱间隙进入，不剥离或适当剥离旋前方肌。显露骨折端及关节面，直视下进行骨折复位，根据骨块大小选择细克氏针经皮交叉固定。C臂机透视桡骨茎突高度、掌倾角、尺偏角恢复，骨折对位、对线良好，关节面恢复后，安装外固定架。

1.2.3术后处理术后抬高患肢，予以常规抗感染、消肿治疗。术后第1天指导患者做指间关节及掌指关节的活动，术后10 d至2周可以调整外固定架至腕关节功能位，3周后逐渐松开外固定架，开始活动腕关节，术后4～6周完全拆除外固定架及拔除克氏针。

1.3疗效评定术后6个月根据Gartland-Werley评分[5]及上肢功能评估(DASH)问卷[6]对腕关节功能进行评定。

1.3.1Gartland-Werley评分根据主、客观临床资料和放射学资料评价，分为不同的功能等级：0～2分为优，3～8分为良，9～14分为中，≥15分为差。

1.3.2DASH问卷用于评价术后腕关节功能受限及患者主观感受。DASH问卷分为A、B两部分，A部分23个问题，主要了解患者从事日常活动能力；B部分有7个问题，主要调查患者上肢不适症状。每个问题分5个等级，DASH 0分表示功能完全正常，DASH 100分表示无功能。

2结果

本组21例术后均获得随访，随访时间6～36个月。骨折均于术后 3～8 周达临床愈合，3～4 个月达骨性愈合。X线片显示：关节面平整，骨折掌倾角10.77°～14.73°，平均13．10°，尺偏角21.19°～24.21°，平均23．60°，桡骨无轴向短缩，无塌陷。腕关节主动活动范围(平均值)：掌屈68.65°～75.55°，平均72．10°，背伸58.62°～66.16°，平均68．20°，桡偏18.41°～25.11°，平均20．10°，尺偏30.65°～36.95°，平均33．8°。患侧握持力达到健侧的84.70%～89.36%，平均86%。根据Gartland-Werley评分评定：优15例，良4例，可2例；优良率为90．47%。DASH问卷平均得分15分。典型病例见图1～6。

3讨论

BARTON[7]于1838年描述了桡骨远端关节面背侧缘骨折合并腕关节背侧脱位,此后，关于Barton骨折的命名,一直比较混乱。主要争议点如下：将掌侧缘骨折脱位称为Barton骨折，背侧缘骨折脱位为反Barton骨折；将背侧缘骨折脱位称Barton骨折，掌侧缘骨折脱位称反Barton骨折；掌侧缘骨折脱位归入Smith骨折第3型，背侧缘骨折脱位称Barton骨折。目前，Barton骨折的命名已达成共识，即根据解剖部位及病理改变来命名，桡骨远端掌侧缘骨折脱位称掌侧Barton骨折，背侧缘骨折脱位称背侧Barton骨折，并取消了反Barton骨折的说法[8-9]。

目前Barton骨折的治疗方法有：透视下手法复位加石膏或夹板外固定，关节镜辅助下复位固定技术，克氏针撬拔复位及内固定技术，可调节型外固定架技术和切开复位钛板内固定技术。Barton骨折属于极不稳定的骨折，手法复位石膏、夹板外固定很难使关节面得到良好的复位及可靠的固定，从而易导致继发性的创伤性关节炎、关节僵直等并发症[10]。KONGSHOLM等[11]采用手法复位单纯石膏托外固定治疗Barton骨折，优良率仅为32%。汤文杰等[12]指出手法整复、石膏外固定对于伴有桡腕关节掌侧半脱位掌侧Barton骨折较难达到满意复位。究其原因是因石膏或夹板外固定相对不稳定，致使骨折块再移位。关节面移位在1 mm以内，应力对腕关节的功能影响无明显差别；关节面移位超过2 mm，腕关节的应力将增加27%～51%，同时应力中心将转移到尺骨，容易造成腕关节结构紊乱，从而导致创伤性关节炎[13]。腕关节镜技术的迅速发展，使腕关节镜监视下手法复位骨折，关节面复位更加准确[14-15]，可以同时可以处理合并的韧带损伤及游离的关节软骨碎片，但腕关节镜操作复杂，不容易推广，且存在腕关节灌洗后腕管综合征的风险[16]。目前大多数学者主张对Barton骨折采取手术复位并实施确实的内固定[17]。但切开复位内固定不可避免地剥离腕关节韧带，软组织甚至桡骨远端骨膜，破坏了组织的完整性，使得韧带牵张复位作用消失，增加了复位的难度[18]，且手术创伤大，加重了桡骨远端及其相关韧带、关节囊的损伤，进而使局部纤维化、腕关节僵硬、关节功能障碍，部分粉碎性Barton骨折，尤其是骨质疏松患者，桡骨远端可供放置内固定钛板的空间狭小，部分骨折块较小，远端甚至无法承受螺钉负荷，骨折块因剥离部分软组织更加不稳，往往达不到固定效果[19]。闭合复位结合克氏针撬拔或有限切开复位克氏针固定加外固定器外固定架治疗Barton骨折，既能利用韧带牵张复位原理，通过外固定器适当延长牵引，保持各组韧带绷紧稳定，从而稳定骨折端，同时也能达到关节面的解剖复位，将腕关节固定到理想的、稳定的位置，对骨折断端血供、骨膜、软组织损伤小，大大提高了骨折的愈合率、降低了术后感染率。外固定架的转轴装置可允许腕关节逐步增加活动范围，从而有利于腕关节功能恢复，不需要二次手术，从而降低患者痛苦及医疗费用[20-21]。KAPOOR等[22]对比几种桡骨远端粉碎性骨折治疗方法后认为采用外固定架结合有限内固定进行治疗有最好的疗效。综上，闭合复位结合克氏针撬拔或有限切开复位克氏针内固定联合外固定架外固定是一种治疗复杂Barton骨折的简捷、微创、疗效满意的方法。

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(本文编辑刘璐)

Clinical analysis of the external fixator combined with Kirschner wire in the treatment of complex Barton fracture in 21 cases

ZHANG Heng,GUAN Jian-zhong,ZHOU Jian-sheng

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To evaluate the clinical effects of the external fixator combined with Kirschner wire in the treatment of complex Barton fracture.Methods:Twenty-one patients with complex Barton fractures were treated with the close reduction or limited-open reduction,and external fixator combined with Kirschner wire.All patients were followed up for 6 to 36 months.Results:The fractures healed after 3 to 8 weeks of operation,and osseous healing was found during 3 to 4 months.According to Gartland-Werley score,the excellent in 15 cases,good in 4 cases and general in 2 cases were identified,the excellent rate was 90.47%.The average DASH questionnaire score was 15 points.Conclusions:The external fixator combined with Kirschner wire can provide a new approach in treating complex Barton fractures.

[Key words]radius fracture;Barton fracture;external fixator;Kirschner wire

[文章编号]1000-2200(2016)03-0308-04·临床医学·

[收稿日期]2015-07-06

[基金项目]安徽省教育厅高校重点项目(Kj2013A190)；安徽省卫生厅科技项目(2010B025 )

[作者简介]张衡(1987-)，男，硕士研究生，住院医师.[通信作者] 周建生，硕士研究生导师，主任医师，教授.E-mail:zhoujs12399@163.com

[中图法分类号]R 683.41

[文献标志码]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.009

[作者单位] 蚌埠医学院第一附属医院 骨科，安徽 蚌埠 233004