保留胃网膜右血管弓胃代食管术治疗同期食管、胃双原发癌

陈 瑞，吕必宏，何光明，奚小祥，许 林

作者单位： 225400 江苏 泰兴，扬州大学医学院附属泰兴市人民医院 胸外科(陈 瑞，吕必宏，何光明，奚小祥); 210009 江苏 南京，南京医科大学附属江苏省肿瘤医院 胸外科(许 林)



论 著

保留胃网膜右血管弓胃代食管术治疗同期食管、胃双原发癌

陈 瑞，吕必宏，何光明，奚小祥，许 林

目的 探讨同期食管、胃双原发癌外科治疗的术式的选择。方法 回顾分析泰兴市人民医院2010年8月至2015年9月期间35例同期食管、胃双原发癌接受手术治疗的患者的临床资料，其中20例采用保留胃网膜右血管弓胃代食管手术方式，15例采用结肠代食管手术方式。结果 保留胃网膜右血管弓手术组与结肠代食管手术组在手术效果、术后并发症发生率及病死率方面相比差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 同期食管、胃双原发癌经保留胃网膜右血管弓手术方式是安全的，效果可靠，符合肿瘤根治原则。

食管癌； 胃癌； 双原发癌； 胃网膜右血管弓； 胃代食管术； 结肠代食管术

同期食管和胃双原发恶性肿瘤非常少见。但随着侵入性和非侵入性诊断技术的进步，双原发癌病例逐年增加[1]。食管癌切除术中，最常使用胃来替代食管重建消化道，创伤小、符合生理，但对于同期合并远端胃癌的患者，手术方式则较为复杂，通常采用空肠或结肠代替食管的手术方式。2010年8月至2015年9月我们采用保留胃网膜右血管弓行根治性远端胃大部切除残胃、空肠及残胃、食管吻合手术方式治疗食管胃双原发癌，取得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年8月至2015年9月泰兴市人民医院共收治35例食管、胃双原发癌患者，其中男性25例，女性10例，年龄51～77岁，平均63.6岁。主诉进食梗阻感26例，进食胸骨后痛伴上腹痛5例，上腹饱胀4例。全部病例术前均经胃镜检查，并行胃肠道造影(gastrointestinal，GI)检查，评估食管、胃病变位置关系。术前经胃镜和活检确诊食管癌32例、食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变3例，远端胃均为腺癌。术前常规查胸部、全腹部增强CT、肺功能、心电图、血常规、肝肾功能、全身骨扫描检查，具备手术指征，无远处转移及严重手术禁忌证。术前3天无渣饮食，术前1日口服甲硝唑行肠道准备，术前当晚行清洁灌肠。20例行保留胃网膜右血管弓胃代食管手术方式(保留胃网膜右血管弓胃代食管组)，其中食管肿瘤位于食管中段12例，食管下段8例；另15例行结肠代食管手术方式(结肠代食管组)，其中食管肿瘤位于食管上段5例，食管中段10例，胃肿瘤位于近端6例，远端5例，中部4例。两组患者的临床一般资料见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 保留胃网膜右血管弓胃代食管术 先经上腹部正中切口进腹探查，确定远端胃肿瘤可以切除并可以保留胃底、部分胃体后，行根治性远端胃切除术，并规范清扫区域淋巴结，关闭十二指肠残端并加强。离断胃右血管，注意保留胃网膜右血管弓，清扫胃网膜右周围淋巴结，将胃网膜右血管骨骼化。胃大弯侧要注意多保留，应距肿块边缘至少3 cm。胃肿瘤切除后，自贲门口离断食管，将残胃制作成管状，后行残胃空肠毕Ⅱ式机械吻合。在胃底最高点丝线缝合标记并与食管残端结扎线连接，以便将残胃提入胸腔。后行空肠造瘘，冲洗、放置引流管后关闭腹腔(图1)。腹部手术完毕患者改左侧卧位，经右胸第五肋间后外侧切口进胸，探查切除食管肿瘤，将制作好的管状胃以及部分空肠提入胸腔，此过程应注意保护胃网膜右血管弓不能牵拉、扭曲。然后行食管残胃机械吻合，加强吻合口，大网膜包绕吻合口。放置胃管，冲洗胸腔，放置纵隔及胸腔引流后关胸。

图1 保留胃网膜右血管弓胃代食管术示意图

1.2.2 结肠代食管术 先经右胸第5肋间后外侧切口进胸，探查食管病灶，游离食管，清扫淋巴结，留置胸管后关胸。患者平卧，于上腹正中做一长15～20 cm切口，探查胃肿瘤，行全胃或者部分胃切除术，观察结肠肠管有无病变及结肠系膜血管的分布情况，选定移植肠管。处理好移植肠段后于患者的左侧颈部胸锁乳突肌前缘做一约5 cm切口，游离颈部食管，从颈部切口拉出食管，经胸骨后或者食管床将结肠提至颈部，仔细检查移植肠段血供良好后，在颈部行食管-结肠吻合；下端结肠做结肠-胃或者空肠吻合，并行结肠间端-端吻合，放置腹腔及颈部引流后关闭切口。

1.3 评价指标

用手术时间、术中出血、术后第1天引流量、淋巴结清扫个数及住院时间来评价两组手术效果。用术后吻合口瘘、喉返神经损伤、肺部感染及代食管器官坏死发生率评价两组并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

术后病理证实食管癌35例(含2例原位癌)，胃腺癌35例。上下切缘均阴性。保留胃网膜右血管弓胃代食管组能达到结肠代食管淋巴结清扫效果，且手术时间短，术中及术后出血少，住院时间短(表2)，术后并发症发生率及病死率也低(表3)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术效果的比较

表3 两组术后并发症与病死率的比较(例，%)(χ2)

3 讨论

1889年Billroth提出的和1932年Warren修订的多原发恶性肿瘤的条件：(1)每一个肿瘤必须是恶性；(2)每一个肿瘤有独特的病理学形态；(3)必须排除是相互转移。本组35例患者食管为鳞癌，远端胃为腺癌，可以排除相互转移。由于食管和胃均为上消化道器官，暴露于相同危险因素下，发生双原发肿瘤的几率较其他组织及器官要高。流行病学资料提示吸烟为主要危险因素, 其余危险因素有饮酒、过热饮食、营养障碍、亚硝胺饮食及一些基因异常[2]。随着医学的发展，越来越多的恶性肿瘤被检出，但同一个体同时出现两处以上的原发肿瘤仍不多见，临床定义为多原发癌(multiple primary carcinoma，MPC)。MPC以头颈部多见，与食管癌同期出现最常见的依次为胃癌、肺癌和膀胱癌[3-5]。中国江苏省泰兴市是消化道肿瘤高发地区，每年食管癌新发病例在1 000例以上，其中小部分患者同时合并胃癌或其他肿瘤。关于胃、食管双原发癌手术方式的选择，需要根据术前检查结果及患者身体状况决定。若患者肿瘤病程晚、年龄大、体质差，预期手术效果差，多采取保守治疗或者姑息性手术，以解决患者的进食问题。对于能够施行肿瘤根治性切除术的患者，消化道重建的具体方式需要根据术前胃镜及GI检查结果以及术中探查情况来确定：(1)食管肿瘤位于食管中下段，胃肿瘤位于近端胃，选择经左胸切口或者胸腹联合切口行食管、胃肿瘤切除，胃代食管术。(2)食管肿瘤位于食管下段，胃部肿瘤较大，需要切除全胃，可考虑经胸腹联合切口行食管肿瘤切除+根治性全胃切除，空肠代食管术[6-7]。(3)食管肿瘤位于食管中下段，胃肿瘤位于远端胃，且胃肿瘤位于小弯侧、肿瘤不大，可采用保留胃网膜右血管弓胃代食管手术方式。(4)食管肿瘤位于食管上段，不论胃肿瘤位于何位置，均采用结肠代食管手术方式[8]。(5)食管肿瘤位于食管中段，胃肿瘤较大，需要切除全胃，首选空肠代食管术，若空肠长度不够与食管吻合，则需要行结肠代食管手术[8]。

本组20例患者采取保留胃网膜右血管弓的胃代食管手术方式，创伤小，保留了近端胃，符合生理，避免了结肠代食管手术创伤大、术后并发症发生率高、生活质量差的缺点。根据我们的经验，此手术方式主要适应证为：(1)胃肿瘤位于远端胃的小弯侧，尚未侵犯胃网膜右血管弓、胃大弯。(2)食管肿瘤位于食管中段或者下段。(3)病理类型为非印戒细胞癌等高度恶性肿瘤，因为若术前病理提示胃肿瘤恶性程度高，不论肿瘤大小，可能均需要行根治性全胃切除术。有学者报道行远端胃大部切除术后患者发生食管癌，可采取保留胃短血管，残胃倒置，脾脏、胰体尾移位胸腔的残胃食管吻合手术方式，但此术式的缺点是残胃、脾脏、胰体尾均移入胸腔，导致胸腔内容物较多，会对肺及纵隔产生压迫，增加了术后肺部并发症发生率及胸闷不适感，且胃是倒置的，与常规的生理解剖位置相反，术后容易发生胃排空障碍等并发症[9]。本手术方式仅有残胃及部分空肠移入胸腔，对肺的压迫小，术后肺部并发症及胸闷不适等症状明显减少，且胃是正置的，更符合生理，不容易发生胃排空障碍等并发症。但此手术方式由于需要保留胃网膜右血管弓，术中需要将胃网膜右血管弓骨骼化，规范清扫第6组淋巴结，若术中发现肿瘤已侵犯胃网膜右血管，血管弓难以保留时要果断放弃此手术方式，改行结肠代食管术。因此术前须行严格的肠道准备，将结肠代食管手术作为备选方案。另外因胃网膜右血管弓骨骼化而缺少了组织支撑，且作为残胃唯一供血血管，一定要小心保护，特别是残胃提入胸腔后一定要注意不能牵拉、扭曲该血管，防止影响残胃及吻合口血供，导致手术失败及发生严重并发症。此外，要重视围术期的管理，术前注意呼吸道管理，严格的肠道准备，纠正贫血、低蛋白血症等，术后注重营养支持，可早期经空肠造瘘管给予肠内营养。

综上所述，在具备手术适应证的情况下，严格的围手术期管理、精细的手术操作，保留胃网膜右血管弓胃代食管术治疗同期远端胃、食管双原发癌安全、可靠、效果好，符合肿瘤根治原则。

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《中国肿瘤外科杂志》编委及审稿人名单(顺序按拼音升序排列)

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张 勤 张 园 张 治 张弘伟 张军霞 张茂红 张日新 张世革 张业伟 张跃平 赵宏耀

肇 毅 郑树森 仲 坚 周 军 周 欣 周东风 朱 耀 庄建良 左文述

XULin,E-mail:xulin83@vip.sina.com

Objective To investigate the feasibility and operative procedures of synchronous double primary esophageal carcinoma associated with gastric carcinoma (SDPECGC). Methods A total of 35 patients with SDPECGC were treated by surgery from August 2010 to September 2015 and the data were analyzed retrospectively. Among them, 20 cases underwent the operation of retaining the right gastro-omental blood vessel arch and esophageal replacement with gastric, 15 cases were operated by the colon instead of the esophagus. Results The effect of surgery, postoperative complication rate and mortality were statistically significant between the operation of retaining the right gastro-omental blood vessel arch and the operation by the colon instead of the esophagus. Conclusions The surgical treatment of retaining the right gastro-omental blood vessel arch for SDPECGC is safe, the effect is reliable in accordance with the principle of tumor radical cure.

Esophageal carcinoma; Gastric carcinoma; Double primary carcinoma; The right gastro-omental blood vessel arch； Esophageal replacement with gastric; Esophageal replacement with colon

江苏省恶性肿瘤分子生物学及转化医学重点实验室，江苏省科技厅重点专项(BM2013007)

作者单位： 225400 江苏 泰兴，扬州大学医学院附属泰兴市人民医院 胸外科(陈 瑞，吕必宏，何光明，奚小祥); 210009 江苏 南京，南京医科大学附属江苏省肿瘤医院 胸外科(许 林)

陈 瑞，男，硕士，主治医师，研究方向：胸心外科基础与临床,E-mail：406600245@qq.com

许 林，男，博士生导师，主任医师，教授，研究方向：胸心外科基础与临床,E-mail：xulin83@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.007

1674-4136(2016)04-0243-04

2016-02-17][本文编辑：钦 嫣]

Surgical treatment of retaining the right gastro-omental blood vessel arch and esophageal replacement with gastric for synchronous primary carcinoma of esophagus and stomachCHENRui1,LVBihong1,HEGuangming1，XIXiaoxiang1，XULin2.(1.DepartmentofThoracicSurgery,TaixingPeople’sHospital,TheAffiliatedHospitalofMedicalSchoolofYangzhouUniversity,Taixing225400,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,JiangsuCancerHospotal,AffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210009,China)