芬太尼透皮贴剂治疗鼻咽癌放疗性口腔黏膜炎疼痛的疗效观察及护理

2016-12-14冯惠霞熊军义郑素芬付江瑜曾培容

中国肿瘤外科杂志 2016年4期

关键词：贴剂透皮黏膜炎

冯惠霞, 熊军义, 陈柳, 郑素芬, 付江瑜, 曾培容

作者单位： 510060 广东广州，中山大学肿瘤医院放射治疗科

肿瘤护理

芬太尼透皮贴剂治疗鼻咽癌放疗性口腔黏膜炎疼痛的疗效观察及护理

冯惠霞, 熊军义, 陈柳, 郑素芬, 付江瑜, 曾培容

作者单位： 510060 广东广州，中山大学肿瘤医院放射治疗科

目的评价芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)治疗鼻咽癌患者放疗中急性放射性口腔黏膜炎所致中重度疼痛的控制作用以及对患者生活质量的改善程度，总结护理措施。方法选取中山大学肿瘤医院放射治疗科58例鼻咽癌患者，在放化疗中出现急性放射性口腔黏膜炎所致中重度疼痛时使用4.2 mg/贴的芬太尼透皮贴剂止痛，并同时进行护理干预。分别于首次用药前及用药后每天8、15、22时记录疼痛评分，直至放疗结束，观察治疗后疼痛缓解及不良反应的发生情况。结果用药后，疼痛缓解率100%，不良反应多为头晕、嗜睡、恶心呕吐、胃部不适、便秘等，经处理均能缓解，未发现严重的不良反应和停药后药物依赖和成瘾性。结论芬太尼透皮贴控制急性放射性口腔黏膜炎所致中重度疼痛的作用强、毒性低，使用方便，能够明显改善患者的生活质量；针对性护理干预可以提高止痛效果及降低不良反应的发生。

芬太尼透皮贴剂；鼻咽癌；放射性黏膜炎；疼痛护理

放疗是鼻咽癌首选治疗方法，同期放化疗更是中晚期鼻咽癌的主要治疗手段。急性放射性黏膜炎是鼻咽癌放疗中最常见也是最棘手的并发症，发生率高达90%以上,不仅导致患者口咽疼痛、吞咽困难，影响进食和睡眠，严重者可导致放疗中断，影响疗效。以往对急性放射性黏膜炎只是注重使用口腔黏膜保护、抗菌及消炎等治疗，而忽视了其所致口咽疼痛的处理。芬太尼透皮贴剂通过持续、缓慢地经皮肤吸收方式给药，特别适用于治疗严重口腔黏膜炎的疼痛，目前临床已广泛使用[1-2]。根据报道，治疗严重口腔黏膜炎引起的疼痛，芬太尼透皮贴剂疗效优于传统的局麻药和镇痛泵。我病区对58例鼻咽癌患者在放化疗中出现中、重度疼痛的口腔黏膜炎时应用芬太尼透皮贴剂止痛，并给予及时有效的护理干预，收到良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

2012年4月至2015年3月在我病区住院行同期放化疗的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌患者中，出现中、重度疼痛的口腔黏膜炎且疼痛数字评分法(numeric rating scales，NRS)[1]评分≥4分的患者共58例，其中男43例 ,女15例，年龄23～75岁。治疗方案：均采用适形调强放疗，每天1次，每天照射剂量为2.12～2.18 Gy,每周5天，总疗程6～7周。同期化疗方案为DDP 80～100 mg/m2静脉滴注，共2个疗程。在放疗的第1和第4周使用多帕菲15 mg/m2，每周1次，共3～4周。患者均使用4.2 mg/贴的芬太尼透皮贴剂止痛。

2 观察项目及疗效评定

2.1 疼痛程度评估标准采用疼痛数字评分法(NRS),0～10数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛。1～3分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛,影响睡眠；≥7分为重度疼痛，因疼痛难以入睡。让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，由责任护士分别在首次用药前及用药后每天8、15、22时记录NRS评分，直至放疗结束。

2.2 镇痛疗效评估轻度缓解为疼痛减轻1/4，但仍感有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰；中度缓解为疼痛减轻1/2；明显缓解为疼痛减轻3/4，睡眠基本不受干扰，能正常生活；完全缓解为疼痛完全消失。总有效率为轻度缓解+中度缓解+明显缓解+完全缓解。以对照自身治疗前后的NRS值来评估镇痛效果。

2.3 不良反应观察并记录记录使用芬太尼透皮贴剂后的各种不良反应(如便秘、恶心、呕吐、头晕和尿潴留等)的发生、程度以及转归。

3 护理

3.1 用药前健康教育责任护士详细告诉患者使用芬太尼透皮贴剂止痛的优点及必要性，提高患者的依从性，并发放护理指导卡片。首次给药由责任护士向患者及家属详细讲解、示范。嘱患者在用药期间注意保护贴剂，避免脱落，如有松脱及时报告护士及主管医生更换。用药期间粘贴药物的部位避免接触热源。向患者详细说明可能出现的常见不良反应及其预防措施。

3.2 芬太尼透皮贴剂使用方法及注意事项选择前胸、后背、上臂、大腿内侧或腹部无毛发平坦区，避开有破损、瘢痕及放疗野皮肤作为粘贴部位。拟粘贴部位用清水清洗，避免用力揉搓皮肤，禁忌使用肥皂、沐浴露、75%的酒精或碘酊涂擦局部，以免刺激皮肤或改变皮肤的酸碱性，待完全干燥。贴剂要紧贴皮肤，以手掌轻轻抚平贴膜，与皮肤充分接触，不留空隙。每72 h更换1次，更换时注意更换粘贴部位，尽量不要在同一部位连续使用贴剂，可避免芬太尼药物蓄积而引起皮肤过敏反应。禁止热敷粘贴药物的部位，如接触热源、洗热水浴、睡电热毯和热敷等，避免芬太尼吸收速率过快。为防止患者在使用过程中因穿脱衣服摩擦或出汗等引起贴剂脱落，本组患者按常规方法贴好后，在贴剂表面外加贴1片比芬太尼透皮贴剂面积大的粘性薄膜，薄膜与皮肤的接触面积大、牢固、不易脱落。用过的贴剂对折后放入回收袋，由取药护士送回药房。

3.3 不良反应的预防及处理 (1)便秘：鼓励患者每日饮水至少1 500 ml；晨起后空腹饮一杯蜂蜜水或凉开水；多进食蜂蜜、桃仁、萝卜、酸奶和麦片，多吃新鲜蔬菜水果；指导患者适当运动，输液时可借助移动输液架在走廊活动，练习深长的腹式呼吸；卧床时进行腹部顺时针自我按摩，以促进肠蠕动；排便时指端轻压肛门后端可促进排便；对上述方法无效者可用乳果糖、番泻叶等缓泻剂。(2)恶心呕吐：根据患者的口味定制饭菜，品种多样化，进食清淡、新鲜、易消化的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，少食多餐；避开不良的味道、视觉和声音，提供安静、舒适、空气清新、轻松愉快的进餐环境；可预防性口服胃复安、维生素B6等止吐药物；当患者呕吐时暂停进食，及时清倒呕吐物，给予胃复安肌注或5-羟色胺受体拮抗剂静脉用药。(3)头晕：首次用药时嘱患者避免剧烈运动，减少日常活动量，待其适应后再逐步恢复至正常活动量；房间通风，保持空气清新；轻度头晕者经卧床休息多可缓解，严重者可用0.9%氯化钠溶液100 ml加地塞米松10 mg静脉滴注。(4)呼吸抑制：密切观察病情，严防呼吸抑制的发生。(5)尿潴留：观察患者排尿情况，及时处理尿潴留。以上常见不良反应及预防措施详细告诉患者并印制在卡片上发给患者。

4 结果

本组58例患者，治疗前中度疼痛17例，重度疼痛41例，平均NRS评分7.97分。治疗后无疼痛12例，轻度疼痛39例，中度疼痛7例，重度疼痛0例，平均NRS评分1.05分(P<0.001)。治疗总有效率100%。发生不良反应12例(20.6%)，其中便秘3例(5.2%)，恶心呕吐6例(10.3%)，头晕3例(5.1%)，无尿潴留及呼吸抑制者。

5 讨论

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,以华南地区高发。由于鼻咽解剖学结构及鼻咽癌生物学行为的特殊性，初诊时即为Ⅲ～Ⅳ期的患者约占70%。目前多项临床研究表明同期放化疗的疗效优于单纯放疗，但同时也增加了治疗相关的毒副作用。鼻咽癌的放疗可造成口腔、鼻腔黏膜的损伤，出现口干、口腔溃疡、鼻分泌物增多甚至溃烂出血，造成患者张口困难，严重影响患者的正常生活[3]。文献报道Ⅲ/Ⅳ级黏膜反应可高达85%～100%[4-7]。黏膜反应过重、疼痛剧烈将严重影响患者的饮食和睡眠，影响生存质量，造成营养不足，增加感染风险，甚至使患者因不能忍受疼痛而被迫中止治疗，影响肿瘤治疗效果。因此有效的止痛治疗至关重要。放射性口腔炎主要症状为口腔疼痛，影响进食，若给予口服止痛药物，患者往往因吞咽疼痛而拒绝使用，而且由于口服药物的特性不能研碎吞服，增加了给药难度。芬太尼透皮贴剂透过皮肤恒速释放药物，药物吸收不受消化道影响，避免了在肝脏的首过效应，生物利用度高达92%；因用药部位是身体表面，可持续控制给药速度，同时中断给药也方便，具有镇痛时间长、使用方便、毒副反应小等特点。本组结果与何振宇等的研究[8-10]均显示，芬太尼透皮贴剂治疗头颈部恶性肿瘤放化疗相关性口腔黏膜疼痛效果好，不良反应小，患者依从性好。但是，在使用过程中我们发现，常发生因对贴剂保护不当而使其脱落的现象，又因不能准时更换贴剂而造成止痛效果不理想。我们在贴剂表面外加贴1片比芬太尼透皮贴剂面积大的粘性薄膜取得了良好的效果。

本组患者因为放疗及化疗的叠加作用，口腔黏膜反应严重，影响了患者的饮食、睡眠及精神状态。患者使用贴剂后能够有效控制放射性黏膜炎所致的口咽疼痛，中、重度疼痛转为轻度疼痛或达到了止痛效果，改变了患者进食少、进食困难现象，改善了营养状况，睡眠、情绪也有明显改善，增强了治疗信心。同时，护理干预可以提高止痛效果及降低不良反应发生率，使放化疗顺利完成。

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