两种手术径路大肠癌根治术后的肿瘤学安全性结果分析

万本海

作者单位： 211600 江苏 金湖，江苏省金湖县人民医院 普外科



临床基础与研究

两种手术径路大肠癌根治术后的肿瘤学安全性结果分析

万本海

作者单位： 211600 江苏 金湖，江苏省金湖县人民医院 普外科

目的 比较腹腔镜和传统开腹大肠癌根治术在肿瘤学安全性方面的区别。方法 回顾性分析江苏省金湖县人民医院2008 年1 月至2012 年12 月期间126 例行大肠癌根治术的TNMⅠ～Ⅲ期病例的临床随访资料。其中腹腔镜组46 例，开腹组80 例，两组患者一般资料及辅助治疗情况无明显差异(P>0.05)。比较两组患者术后复发、生存等肿瘤学指标。结果 所有患者的临床资料均以随访36 个月为准。腹腔镜组与开腹组比较：3年累积生存率为84.1%比82.9%，远处转移率为13.6%比17.1%，戳孔/切口癌转移率为0比0，差异均无统计学意义(P>0.05)；局部复发率为6.8%比11.8 %，其中Ⅲ期病例腹腔镜组局部复发率显著低于开腹组(P<0.05)。结论 腹腔镜大肠癌根治术安全、有效，远期疗效与开腹手术相当。

结肠癌； 直肠癌； 腹腔镜手术； 疗效

大肠癌是我国常见的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位，近年来有逐渐上升的趋势，主要由环境、膳食及不良生活习惯等因素所致[1]。利用腹腔镜技术治疗大肠癌已有10余年的历史，目前腹腔镜手术已经成为治疗大肠癌的重要手术方式[2-3]。本文回顾性分析我院2008年1月至2012年12月期间126 例行大肠癌根治术的TNMⅠ～Ⅲ期病例的临床随访资料，总结腹腔镜在大肠癌治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年1月至2012年12月期间行大肠癌根治术的TNMⅠ～Ⅲ期126例患者的临床随访资料，其中男性68 例，女性58 例；年龄46～78 岁，平均年龄(63.2±13.4)岁。其中，行腹腔镜根治手术(腹腔镜组)46 例，行传统开腹根治手术(开腹组)80 例，两组患者一般资料比较(表1)在统计学上无差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 手术、麻醉及随访

1.2.1 手术及麻醉方式 两组病例均进行常规围手术期管理，排除手术禁忌，行充分的手术前准备。麻醉采用气管插管全身麻醉。手术严格遵守大肠癌根治手术的原则。腹腔镜组于脐部穿刺，建立气腹，压力维持在12 mmHg左右，于两侧腹直肌外侧相应位置另作“三孔”或“四孔”为操作孔。首先探查腹腔情况并确定肿瘤有无转移，根据肿瘤所在部位分别行右半结肠切除术、左半结肠及乙状结肠切除术、腹会阴联合切除(Miles)、低位前切除(Dixon)。手术过程中，严格按照大肠癌根治性手术操作规范进行分离与切除。首先分离、解剖出供应肿瘤的肠系膜血管，并将血管根部裸化，上锁扣夹，切断血管；然后清扫结直肠系膜周围及相应区域淋巴脂肪组织，过程中注意保护周围脏器(如输尿管、脾、十二指肠等)；在肿瘤的远近端切除足够多的正常肠管以确保切缘阴性；取标本时需切实做好切口防护，防止癌细胞种植。开腹组在手术过程中同样严格遵守无瘤原则，根据肿瘤部位采取与之相对应的根治切除手术方式。

1.2.2 随访方法 所有病例术后均采用门诊复查、电话随访，腹腔镜组随访率为95.7%，开腹组随访率为95.0%。术后前2年每3月随访1次，2年后每6个月随访1次。随访时间截至2015年12月。每次随访对患者常规行肿瘤指标学、B超检查，根据患者情况每年行1～2次腹部CT等检查。

1.3 临床观察指标

搜集两组患者术前、术后辅助治疗率，淋巴结清扫数量，远切缘距肛门距离，戳孔/切口种植转移情况，肿瘤局部复发率， 3年累积生存率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术及辅助治疗情况对比

两组均无术后严重并发症及手术死亡病例。腹腔镜组中行结肠癌根治术20例(43.5%)，Dixon手术19例(41.3%)，Miles手术7例(15.2%)；开腹组则分别为36例(45.0%)、33例(41.3%)、11例(13.7%)，手术类型构成比两组差异无统计学意义。术中淋巴结清扫数量腹腔镜组为(12.3±2.1)枚，开腹组为(14.6±2.5)枚；新辅助治疗率、术后辅助化疗率构成比两组差异无统计学意义，见表2。

表2 两组手术及辅助治疗情况对比

2.2 两组随访结果对比

腹腔镜组44例获得随访，失访率4.3%，随访时间6～66个月；开腹组76例获得随访，失访率5%，随访时间6～67个月。随访期间，腹腔镜组6例发生远处转移，3例发生局部复发，肿瘤相关死亡6例。开腹组13例发生远处转移，9例发生局部复发，肿瘤相关死亡13例。两组患者在远处转移率、3年累积生存率、戳孔/切口种植转移率的比较上，差异无统计学意义(P>0.05)；两组局部复发率比较，腹腔镜组Ⅲ期病例局部复发率(4.5%)显著低于开腹组(10.5%)，P<0.05，见表3。

表3 两组患者随访结果比较

3 讨论

大肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤，排在我国恶性肿瘤死亡率的第三位。以往开腹手术切除是大肠癌唯一的治疗手段，近10 年来，腹腔镜大肠癌根治术得到了广泛的应用[4]。但与传统的开腹大肠癌根治手术相比腹腔镜大肠癌根治术在肿瘤根治效果上存在一定争议，特别在肿瘤根治性(适应证)、手术安全性及近远期生存率等方面争议较大[5]。腹腔镜手术是否符合结直肠肿瘤根治切除原则争议最大问题是能否达到将肿瘤易转移区域淋巴结彻底清扫，而淋巴结清扫的数量是评价结、直肠癌根治术效果的重要指标之一。文献统计结果显示，腹腔镜在大肠癌根治与传统开腹根治手术所清扫淋巴结的数目是一致的[6]。通过本文资料分析，腹腔镜根治手术组清扫的淋巴结数目为(12.3±2.1)枚，开腹组清扫的淋巴结数目为(14.6±2.5)枚，腹腔镜组清扫的淋巴结数目比开腹组平均减少1～2枚，但两组比较P>0.05，差异无统计学意义，但在直肠前切除远端切缘长度腹腔镜组明显长于传统开腹组[(3.3±0.6)cm比(2.6±0.3)cm]，说明在大肠癌根治术中，腹腔镜手术同样能达到肿瘤根治切除术的临床效果，在某种程度上甚至优于传统开腹手术。通过分析盆壁、腹膜、会阴部及吻合口处的肿瘤转移，发现腹腔镜组局部复发率为6.8%，开腹组局部复发率为11.8%，以Ⅲ 期病例腹腔镜组局部复发率显著低于开腹组(P<0.05)，表明腹腔镜结、直肠根治术是一种安全、可行的手术方式。腹腔镜手术放大局部视野，使手术者对组织间隙和手术入路有更为准确的选择，特别是直肠癌手术[7-8]，另一原因是超声刀能以锐性的解剖和极少的出血,沿组织间隙更完整地切除结直肠系膜。本研究观察到戳孔/切口癌转移率都为0，可能是观察病例数少的原因，但同时与腹腔镜手术中能遵守无瘤操作原则相关,如手术中阻断瘤体血运、阻断瘤体两端肠管、肿瘤侵及(出)浆膜时的隔离保护、术中不挤压及触摸肿瘤，肿瘤标本的取出一定要用标本袋保护等。肿瘤手术的3年生存率和5年生存率是评价手术效果的主要指标[9-10]，本研究通过对两组患者的3年随访，发现两者患者的3年生存率分别为84.1%和82.9%，两者在统计学上无差异(P>0.05)，进一步表明腹腔镜行结、直肠肿瘤根治手术远期治疗效果与开腹行结、直肠癌手术相比，两者是相同的。通过临床实践，虽然腹腔镜行结、直肠癌根治术比开腹手术手术时间长，但由于手术创伤小、安全性好、术中出血少、术后恢复快，目前已在各级医院广泛应用。其治疗肿瘤的远期效果仍在观察中。本文通过对126例大肠癌根治术3 年随访结果分析发现，腹腔镜组和开腹组在大肠癌根治术后肿瘤学安全性结果上是一致的。

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WANBenhai，E-mail：wbhdhm@163.com

Objective To compare the oncologic results between laparoscopic and open approach for the treatment of rectal cancer or colon. Methods One hundred and twenty-six patients with rectal cancer or colon from Jan.2008 to Dec.2012 were randomly divided into laparoscopic and open surgery group. Local recurrence, distant metastasis and survival rate were compared between two groups.The recurrence, survival and other indicators of oncology of the two groups were compared.Results Fifty-six cases received laparoscopic resection and eighty cases received open operation. There were no statistically significant differences of demographic data between two groups(P>0.05). The clinical data of all patients are followed up for 36 months. No statistically significant differences were observed in 3-year cumulative survival rate(84.1% in laparoscopic and 82.9% in open approach ), distant metastasis rate(13.6% in laparoscopic and 17.1% in open approach ),the differences of local recurrences rate(6.8% in laparoscopic and 11.8% in open approach),the TNM stage III laparoscopic cases of local recurrence rate was significantly lower than that in open group(P<0.05). Conclusions Laparoscopic treating rectal or colon cancer was safe and effective. Comparison of laparoscopic and open surgery, Long-term efficacy was fairly.

Rectal Cancer； Colon Cancer; Laparoscopic； Efficacy

/通讯作者： 万本海，男，本科，副主任医师，研究方向：普通外科微创手术研究，E-mail：wbhdhm@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.009

1674-4136(2016)04-0251-03

2016-01-12][本文编辑：钦 嫣]

Clinical analysis of oncologic results using two different surgical ways for patients with rectal or colon cancerWANBenhai.(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofJiangsuJinhuCounty，Jinhu211600,China)