15例异位脾脏的诊断和外科治疗

2016-12-12王春喜李忠明夏绍友陈婧如宋清斌

中国中西医结合外科杂志 2016年2期

王春喜，李忠明，夏绍友，陈婧如，宋清斌，牛　磊

15例异位脾脏的诊断和外科治疗

王春喜1，3，李忠明2，夏绍友3，陈婧如3，宋清斌4，牛磊5

目的:探讨异位脾脏的诊断和治疗方法,总结异位脾脏切除的经验。方法：回顾性总结15例异位脾脏患者的临床资料，综合其临床表现、诊断和治疗措施，对比影像学资料和术中所见，分析术中处理方法。结果：15例异位脾脏位于腹腔8例，盆腔5例，腹膜后2例。超声和CT提示腹腔和盆腔异位脾脏主要血管异常拉长，而腹膜后者相对正常。均在全身麻醉下行异位脾脏切除，其中13例开腹手术，2例腹腔镜手术。术后恢复顺利，均治愈。术后随访1～19年，14例存活，1例术后2年死于肺栓塞。结论：影像学检查可提供异位脾脏的结构特点以及供应血管的特征，手术切除是治疗本病的主要方法和可靠措施。

异位脾脏；诊断；脾切除术

异位脾脏发生率很低[1-2]，临床上少见，多为个案报道或零星报道，目前尚缺乏大组病例报道和系统总结。我们自1995年1月—2014年12月作者收治15例，结合文献报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组15例，男5例，女10例；年龄17～35岁，平均29岁。自觉下腹部不规则隐痛11例，下腹部肿物10例。1例4年前有胰体尾部腹膜后肿瘤手术切除史，余无特殊病史。查体中下腹部肿物8例，其中6例可推动，质地韧，无明显压痛，表面光滑，边界较清楚；2例肿物位置深在，边界欠清，活动度差。中下腹部近盆腔触及肿物5例，下极不清，活动度差。实验室检查外周血WBC 3.10～4.81(4.10±0.71)×109/L，其中2例低于3.5×109/L；外周血血小板50～210（118.12±49.01）×109/L，肝脏肾脏功能正常，肿瘤标记物均在正常范围内。

腹部超声检查，下腹部肿物8例，盆腔肿物5例，腹膜后肿物实性肿物2例，实性结构。肿物长径9.11～21.67（13.54±4.47）cm，宽度5.9～8.44（7.79± 0.91）cm，厚度3.29～4.90（4.35±0.57）cm。左上腹部超声均未探及正常脾脏。腹膜后肿物穿刺活检病理为脾脏组织，腹腔和盆腔未行穿刺病理检查。增强CT检查和CT血管三维重建，清晰显示异位脾脏结构（见图1）。异位脾脏血液供应13例来自腹腔干动脉，1例来自腹主动脉，1例来自肝动脉；位于腹腔和盆腔内者可见异常增粗、拉长的脾蒂血管，其中1例盆腔异位脾脏者同时合并脾动脉瘤；2例位于腹膜后者脾蒂无明显增粗。15例同时行上消化道造影，3例提示胃底食管静脉曲张，12例均未见明显异常。

图1　下腹部异位脾脏CT检查

1.2治疗方法15例均在全身麻醉下行异位脾脏切除，其中开腹手术13例（腹腔内6例，盆腔内5例，腹膜后2例），腹腔镜下切除2例（均为腹腔内）。8例腹腔和5例盆腔异位者活动度较大，边界清楚，无粘连，脾裂明显，脾蒂宽大长，其中7例脾蒂可见部分扭转，1例脾蒂血管见动脉瘤，余无脾蒂血管异常。13例腹腔、盆腔异位脾脏者，11例开腹手术，2例腹腔镜手术。11例开腹者首先游离脾脏周围组织，仔细分离脾蒂血管，远离脾门处结扎脾动脉，血管闭合器离断脾蒂血管，完整切除脾脏；2例腔镜下切除者，首先镜下游离脾蒂，腔镜下直线切割闭合器离断，小切口破碎脾脏后取出。2例腹膜后异位脾脏，均采用开腹手术，首先切开后腹膜组织，控制供应血管，证实脾蒂血管后离断，脾蒂动脉血管近端双重结扎，完整切除。手术时间80～160（119.65± 29.78）min，出血量80～200（136.00±43.72）mL。术后病理：大体表标本均为暗褐色，表面光滑，具有完整被摸，可见脾裂，脾脏大体结构相对完整；镜下可见正常脾脏组织及少量淋巴细胞浸润。

2　结果

本组术后恢复顺利，无发热，无腹腔积液，无呼吸道和腹腔感染。切口愈合良好，术后7～9 d拆线，手术后10～14 d出院。2例术前血小板减少者，术后2 d即恢复正常水平；13例术前正常者，术后3 d出现不同程度的升高，12例于术后2周恢复正常，1例仍明显高出正常。

术后随访1～19年，12例存活，1例死亡。死亡病例为腹膜后肿瘤术后继发的异位脾脏，术后2年死于肺动脉栓塞。术后3年内每年复查腹部超声和CT，于术后3、5、8、10年复查腹部超声和CT，同时复查血常规和肝肾功能，对3例合并胃底静脉曲张者复查消化道造影。3例中2例手术后血小板逐渐回升，2周恢复正常；1例术后血小板显著增多，术后3周达到最高峰，术后6月稳定在400×109/L，一直观察未服用抗血小板药物，超声和CT检查均未发现门静脉血栓形成，未见复发。3例合并胃底静脉曲张者，术后2年曲张静脉明显减轻，术后5年曲张不明显。

3　讨论

脾脏绝大多数位于左上腹，少数位于其他部位[3]。临床上将非正常位置、具备完整脾脏结构者称之为异位脾脏，将不具有脾脏大体结构者统称为脾组织异位[4-5]。后者是由脾脏破裂或涉及脾脏局部种植形成，故又称之为脾组织自体移植。本资料即仅包括15例具备完整脾脏大体结构者，不包括脾组织自体移植或脾脏组织异位种植者。

3.1病因异位脾脏或游走脾脏的确切原因不清，多数认为先天性因素，脾脏周围韧带发育异常，薄弱无力，脾脏逐渐腹坠入下腹或盆腔，脾蒂逐渐拉长形成异位脾脏[1,6]；另外胚胎发育的异常也可直接发生在腹膜后，形成腹膜后异位脾脏[7-8]。后天性或获得性异位脾脏常因脾脏手术或外伤引起，术中脾脏周围韧带的损伤或离断，脾脏固定不全或无法固定，受重力的影响，下坠移位。本组即有1例胰腺后方肿瘤切除术后发生的异位脾脏，术中将脾脏连同胰腺完全游离并翻起，术后无法良好缝合固定，脾脏旋转、异位，并出现上腹部不适等症状。事实上，资料中并不缺乏脾脏广泛游离后扭转的病例[1,9]。另外，脾脏后方或上方肿瘤逐渐生长也可将脾脏推挤移位，也可形成异位脾脏，也是腹部外科医生有时碰到的难题。

3.2临床表现异位脾脏常常无明显的自觉症状，仅少数病人出现腹部不适、隐痛、腹部包块或盆腔肿物等。受重力作用可发生扭转，受外力冲击可出现破裂。脾扭转时可出现血运障碍，出现剧烈腹痛，反射性恶心呕吐[4，9]；脾脏破裂时可出现明显腹痛，面色苍白、心率加快、血压下降甚至休克的现象[1]。另外发热也是异位脾脏的临床表现之一，异位脾脏合并淋巴瘤可出现低热、乏力等相应症状；各种原因引起的异位脾脏梗塞，除腹痛外常常伴有发热现象。临床查体可在相应部位触及肿物，尤其是下腹部或盆腔游走性脾脏，常常比较游离，可触及活动度性植物，腹部触及不规则肿物，表面光滑，质地韧，边界常常比较清楚，容易推动[1,4]。位于腹膜后者则比较固定，明显增大时也可触及相应部位的肿物。而位大网膜、胸腔者则出现相应部位的压迫症状。另外在腹股沟会阴部也有资料报道[10-11]，阴囊内异位脾脏则出现一侧阴囊增大，表现为一侧阴囊内实性肿物，通过局部穿刺活检可明确诊断。本组下腹部8例，盆腔5例，腹膜后2例。本类患者血生化和血常规多无明显改变，少数患者可合并脾脏功能亢进者，可出现外周循环血白细胞和血小板的减少[6]。

3.3异位脾脏诊断早期诊断有一定难度，常常借助影像学检查才能确定[7,12]。因此多数脾脏移位病人是在临床查体或复查时发现。超声检查简单、快捷，可为临床提供基本信息，包括异位脾脏大小、形态，脾脏大体轮廓，长度、宽度和厚度，脾脏内有无占位，脾蒂血管的血流信号等。CT和核磁共振能够提供更详尽的信息，包括大小形态、内部结构以及脾蒂血管有无变异、有无扭转等。DSA检查可直接提供异位脾脏血液的供应来源，进一步证实有无血管扩张或狭窄。异位脾脏一般具有独立的血液供应，血管造影或三维血管重建对异位脾脏诊断帮助最大，可清晰显示来自腹腔干或腹主动脉的主干血管，也是区分异位脾脏和异位的自体种植脾脏组织的有效方法。对腹部和盆腔的异位脾脏，通过腹腔镜探查，也可在术中可证实并明确诊断。对腹膜后、腹股沟或阴囊内的异位脾脏，一般通过局部穿刺活检才能得到明确的诊断，尽管资料中有报道，但本组缺乏类似病例。

3.4异位脾脏的治疗一般认为，单纯异位而无其他风险或合并症者，可暂时不用处理，尤其是腹膜后或盆腔对周围组织无明显压迫者。腹腔内和盆腔内异位者，常常合并较长的脾蒂，活动大，可试行体外复位，但由于疗效不可靠，极易复发，且后期合并症发生率高（40%～65%），因此许多学者推崇手术治疗为宜[6,9]：对反复复位无效，脾蒂细长、活动度大，极易发生扭转者；对异位脾脏怀疑恶病者；对异位脾脏合并巨大囊肿、巨大血管瘤、具明显破裂倾向者；对反复腹痛、怀疑存在脾脏扭转者，可考虑手术治疗；同时认为对异位脾脏合并急性梗死或急性血运障碍、异位脾脏破裂出血者，应急诊手术。随着微创技术的发展，针对腹腔内或盆腔内异位脾，可在腹腔镜下微创环境下切除，作者成功切除2例。

事实上异位脾脏切除存在许多风险，主要原因是解剖变异，尤其是腹膜后异位脾脏，形态结构均出现异常，脾门血管结构也会出现异常，包括血管走行异常和交通支异常以及脾动脉起始部异常，也是导致手术大出血的危险因素之一。术中结合影像学检查尽量明确肿物的供应血管，尽量在少血管区游离并分出动脉和静脉血管，分别离断结扎。腹膜后异位脾脏与腹膜后器官关系密切，手术中应注意相应脏器的保护，尤其是十二指肠、下腔静脉、输尿管以及肠系膜血管的保护。为减少出血和减少手术时间，降低手术创伤，一次性切割缝合器在腹部外科得到广泛应用，血管切割闭合器也在脾脏外科中得到应用，可早极少出血的情况下一次性离断脾蒂血管及其系膜，完成手术操作。本组即有8例采用这种方法。

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（收稿：2015-12-06修回：2016-03-16）

（责任编辑瞿全）

R657.6

1007-6948(2016)02-0168-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.017

1.中国人民解放军总医院海南分院普通外科（三亚572000）