腰椎退变性疾病导致足下垂的诊断和预后

刘艳成，苗　军

腰椎退变性疾病导致足下垂的诊断和预后

刘艳成，苗军

腰椎退变性疾病所致足下垂比较少见，诊断上需要和脑部肿瘤，胸腰段椎管占位或者压迫，坐骨神经肿瘤，腓总神经损伤等鉴别，因而较易误诊；治疗上以手术减压腰椎为主，但足下垂的预后尚不明确；本文就以上问题进行了综述。

足下垂；腰椎；诊断；综述

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和退变性腰椎滑脱等腰椎退变性疾病常常导致腰骶部的神经根损伤，其中约2.1～8.4%[1-3]合并足下垂。足下垂表现为迈腿时前足首先触地，摆腿时高抬患肢，行走容易绊倒，称作“跨阈步态”。目前腰椎病合并足下垂以手术治疗为主，选择合适的手术适应证以及有效预估足下垂的预后非常重要。本文从腰椎病致足下垂的神经通路、诊断和鉴别诊断、以及手术预后因素等方面进行了归纳总结。

1　足下垂发生的神经通路

足下垂是胫骨前肌的无力引起，胫骨前肌司职踝关节的背伸和内翻，其脊髓中枢位来源于胸腰段，此部位的神经元轴突沿马尾神经向远端走行，加入腰4和腰5神经根（图1 A），两神经根的前支合成腰骶干，发出神经纤维至腰骶部神经丛，进一步组成坐骨神经的外侧干，于梨状肌下孔出骨盆（图1 B），沿途发出肌支支配股二头肌、半腱半膜肌等，在膝关节上方形成腓总神经。腓总神经在腘窝外侧下行，然后绕腓骨小头，经腓骨管进入小腿前间隙，通过腓深神经支配胫骨前肌，以及踇长伸肌和趾长伸肌。以上神经通路上的损伤均有可能导致胫骨前肌的无力而表现足下垂。例如膝关节外侧撞击伤，或者长时间盘腿坐可压迫腓骨颈处的腓总神经导致足下垂，此部位的腓总神经只有皮肤和皮下组织覆盖，容易受损。

图1　A:腰骶部神经丛以及坐骨神经的组成（前面观）；B:右侧坐骨神经的走行（后面观）

2　腰椎退变性疾病伴足下垂的诊断

大多数患者有腰腿痛的病史，常于腰部扭伤或按摩腰部后发病。部分患者发病时无腿痛[4]，此时容易误诊。足下垂的时间长短不一，单侧足下垂多见，急性双侧足下垂偶见于个案报道[5]。患者多伴有坐骨神经痛和腰5神经支配区麻木；合并腰椎管狭窄患者可伴有间歇性跛行；腰椎椎间盘突出和腰椎管狭窄是最常见的病因，liu等[1]报道135例的45.9%为腰椎间盘突出，54.1%为腰椎管狭窄症，退变性腰椎滑脱引起足下垂比较少见[6]。

如果患者以足下垂为主诉就诊，定位损伤节段尤为重要。首先通过查体初步判断是中枢神经还是外周神经损伤。下肢肌张力增高，Babinski征阳性提示上运动神经元损伤，一般位于脊髓或者脑部；腰痛伴下肢腰5神经支配区域麻木，下肢腱反射减退，提示腰骶部神经根病。腰骶部以远的外周神经疾病定位可通过：（1）敲击腓骨颈周围进行Tinel征检查，阳性提示腓总神经损伤。（2）手法肌力检查踝内翻肌力，肌力下降时应怀疑腰骶部神经根损伤。由于踝内翻的胫骨前肌和胫骨后肌均由腰4、腰5神经根分布的胫神经支配，单纯腓总神经损伤的踝内翻肌力应当正常。（3）髋外展肌力检查。Jeon等[7]发现，足下垂侧的髋外展肌力减弱提示腰骶部神经根病，具有85.7%的敏感度和96.4%的特异度。

临床定位不确切者可借助神经电生理检查。腓总神经损伤一般表现为：腓骨小头处神经传导传导阻滞，腓浅神经感觉神经动作电位异常；Cruz-Martinez等[8]采用神经电生理方法，100%的腓总神经损伤出现腓骨头上-下的运动传导速度减慢；坐骨神经损伤[9]的电生理检查表现与腓总神经损伤传导速度改变相似，区别在于还伴胫神经不同程度损伤，股二头肌短头和长头呈神经源性损害；腰骶部神经根病表现为腓总神经传导阻滞和波幅降低均可出现，伴有胫神经损伤者需和坐骨神经损伤鉴别；此时可检测椎旁肌，由于椎旁肌受脊神经根后支支配，其神经原性损害是神经根受压的直接证据。

3　腰椎退变性疾病伴足下垂的鉴别诊断

3.1腓总神经损伤腓总神经损伤是足下垂的常见病因[10]，其病因除明确的膝部创伤外，多由外源性压迫所致，常见的部位是腓骨颈处。一般是乘坐火车或飞机后经历了长时间的盘腿睡姿，一觉醒来突然发现足不能抬起，可伴有小腿外侧或者足背的麻木。另外小腿石膏、夹板等固定不良，手术操作损伤，神经内的神经节压迫[11]，体重急速下降[12]等也可致病。由于生活习惯东西方有较大差异，亚洲人中由于长时间盘腿坐位，长时间跪姿引起的腓总神经瘫较为常见，Yu等[13]报道了26例不良姿势压迫引起的足下垂，22例在足下垂之前出现了小腿外侧或者足背的麻木、烧灼感等感觉异常，其中14例同时主诉膝部和大腿下端的感觉异常，此时需与坐骨神经损伤鉴别。

3.2坐骨神经损伤坐骨神经损伤是仅次于腓总神经损伤的下肢神经疾病，常表现为足下垂，孙津民等发现[14]与此部位的解剖使腓总神经更容易受到损伤。首先，在坐骨神经穿出梨状肌下孔出骨盆时，腓总神经较胫神经的变异性更大，如经梨状肌上孔或者穿梨状肌。其次，腓总神经的内部神经束排列更加紧密，周围的结缔组织较少，容易受损。髋部的外伤、全髋关节置换术后、以及肿物压迫也是常见的坐骨神经损伤原因。原发性坐骨神经肿瘤一般于儿童发病，Ferraresi等[15]报道了4例儿童坐骨神经的特发神经束膜瘤引起的足下垂。

3.3胸腰段椎管狭窄位于胸腰段的压迫疾患也可以造成足下垂，胸腰段（胸11-腰2）是脊髓的终末，椎管内包括胸段脊髓，下端的脊髓圆锥和马尾神经。此解剖特点使胸腰段的压迫性疾病可表现为上运动神经元损伤，例如膝腱反射亢进，下肢病理征阳性；也可以表现为腰部神经根受损或马尾神经损伤的症状，例如足下垂，神经源性尿失禁。胸腰段椎间盘突出是常见的病因，Zhang等[16]报道了25例单节段间盘突出引起的足下垂（10例单侧，15例双侧），100%存在下肢的Babinski病理征阳性，提示病理征有助于与腰骶部神经根病鉴别。Miwa等[17]报告了15例足下垂病例，由脊髓前侧间盘突出、椎体塌陷或者后侧黄韧带骨化的压迫引起，MRI发现脊髓受压最严重的部位平均位于脊髓终末的近端3.7 cm，约为1.4个腰1椎体的高度。

3.4脊髓或者脑部疾病颈椎、胸椎和脑部的退变、肿瘤等也是足下垂的原因之一。虽然发病率低，如果临床主要表现为足下垂，极容易误诊和漏诊。Kim等[18]报道了一例无痛性足下垂患者误诊为腰4/5间盘突出，行腰椎术后足下垂无改善，最后发现是脑梗塞所致。Borress等[19]报道了4例颈部和头部恶性肿瘤治疗过程中出现的足下垂，4例病人均有不同程度的体重丢失，他们认为癌症患者的体重下降导致腓骨颈处的皮下组织减少，腓总神经更易损伤。

4　腰椎退变性疾病伴足下垂的手术预后

腰椎减压可去除神经的致压因素，缓解坐骨神经痛，从而促进足下垂的恢复。但文献报道的足下垂的恢复率差异较大，从15.6%到71%[20-22]，与年龄、不同疾病、受累腰椎节段、术前的胫骨前肌力、足下垂病史等相关。

4.1年龄Liu等[1]随访了135例腰椎退变致足下垂患者，发现年龄和足下垂的预后明显相关。Ghahreman等[21]的一组56例腰椎减压术后的踝背屈恢复随访，年轻的患者组明显比年龄较大组的肌力恢复更佳，在术后6周随访时尤为明显。

4.2致病原因多篇文献研究了腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症手术后的足下垂预后[20,23-24]，均未发现不同诊断之间的差异。只有Iizuka等[24]发现腰椎管狭窄的病人的术前胫骨前肌力和踇长伸肌力与足下垂的预后相关，而腰椎间盘突出症无此相关性。

4.3受累腰椎节段Iizuka等[24]的一组腰椎管狭窄症组，其中75%累及腰4/5节段。Liu等[1]的双节段患者（83例）均包括腰4/5节段。同样，Girardi[20]报道了55例患者，71%为腰4/ 5节段，9%为其他节段，20%单纯腰椎管狭窄。有研究比较了单节段或多节段，单个神经根或多个神经根受累，结果均与足下垂的预后无明显相关[1，4，23]。

4.4术前胫骨前肌力或足下垂病史术前胫骨前肌力高的患者往往影像压迫较轻，或者病程相对较短。多个研究发现，较高的术前胫骨前肌力患者的完全恢复几率更大[23-25]。同样，大多数文献发现术前足下垂时间越长，术后恢复越差，较短的足下垂病史可获得较好的预后[4，22-23]。此结论与基础实验相吻合，周耀[26]观察到兔背根神经节机械压迫损伤后1～2周，背根神经节的神经内膜间隙充血、水肿和出血明显，仅部分神经细胞肿胀坏死和脱髓鞘样改。而4～8周后背根神经节的充血、水肿明显减轻，以神经纤维的脱髓鞘样改变和纤维细胞增生为主。说明随着压迫时间延长，神经损伤逐渐转为不可逆。

5　总结与展望

足下垂在腰椎退变性疾病中比较少见，其神经定位和病因诊断需结合查体、影像学、神经电生理等综合考虑。怀疑上运动神经元损伤的患者应积极查头颅、颈椎和胸椎的核磁片；对于年轻患者、足下垂病史较短、足背伸肌力较好者应考虑积极的手术治疗。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（责任编辑孟庆才）

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