经腓骨小头上入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折

袁　垒，吴祖锋，吴风晴，吴连国

经腓骨小头上入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折

袁垒1，吴祖锋2，吴风晴2，吴连国1

目的：探讨经腓骨小头上入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折的复位方法和近期疗效。方法：对28例胫骨平台后外侧髁骨折患者均采用经腓骨小头上入路切口及“L”型钢板固定治疗，术后随访观察切口情况及骨折愈合情况，末次随访根据Rasmussen评分系统评定膝关节功能，并观察术后并发症发生情况。结果：术中未发生重要血管、神经损伤，术后切口均甲级愈合，骨折于术后9～12周达到临床愈合，平均10.4周，28例患者获得（8～36个月）随访，至随访结束未发生感染、骨折移位、关节面塌陷及内固定松动等并发症。Rasmussen评分优16例，良9例，可3例，优良率89.3%。结论：经腓骨小头上入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折能够充分暴露骨折端，为骨折的直视下复位、植骨及内固定物安放提供良好的条件，而且不会损伤重要的神经、血管，“L”型钢板可以提供坚强的内固定，并允许早期膝关节功能锻炼，操作简单、安全，近期治疗效果比较好。

腓骨小头上入路；胫骨平台后外侧髁骨折；治疗效果

单纯胫骨平台后外侧髁骨折是一种常见的骨折类型，发病原因多为患者关节在屈曲外翻时受到了轻微的轴向暴力，使外侧平台发生劈裂或塌陷[1]。其诊断与治疗存在较多争议，因此种骨折在X线片上表现较为隐匿，早期容易漏诊，还存在着诸如解剖困难、暴露不足、血管神经损伤风险、二次取内固定困难等问题[2]。在本次研究中选择我院收治的自2011年10月—2015年3月采用经腓骨小头上入路处理胫骨平台后外侧髁骨折28例，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共28例，男19例，女9例；年龄18～64岁，平均40岁。重物砸伤7例，交通事故伤18例，其他3例。手术时间为伤后2～14 d，平均为6 d。根据国际内固定研究会AO/OTA分型，胫骨外侧平台额状面后侧劈裂15例，胫骨外侧平台后侧塌陷10例，胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷3例。常规X线、CT及三维重建和MRI检查，评估关节面塌陷及移位和交叉韧带、半月板损伤情况。

1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉。仰卧位，臀部适当抬高，保持膝关节屈曲20°。以腓骨小头为中心，作一长12 cm左右切口，起于关节间隙上方2 cm，向下沿外侧副韧带前缘，向前经腓骨小头前缘与胫骨结节中间，止于胫骨结节止点下方2 cm（图1）。沿骨面剥离胫前肌群止点至腓骨小头关节面，屈膝，继续沿腓骨小头上缘向后侧剥离。将外侧副韧带及腘肌腱向后侧牵开，内旋内翻胫骨，显露胫骨后外侧髁。横行切开关节囊，向上牵开半月板，显露后外侧髁骨折端。清除关节腔内淤血及骨折块，探查外侧半月板并进行必要的处理。利用骨刀撬拨抬高塌陷的后外侧髁平台，或从侧后方打入克氏针进行撬拨，直至关节面平整。采用异体骨或自体髂骨植骨支撑，将“L”型锁定加压钢板放置于胫骨平台前外侧，头部紧贴腓骨头上空隙，尽可能后置以顾及到后侧髁。头端螺钉向后交叉韧带止点方向平行关节面打入，支撑关节面。合并的交叉韧带及半月板损伤一期处理。手术过程中通过“C”型臂X线机透视了解复位情况。

图1　手术入路示意图

1.3术后处理患肢支具临时固定，放置引流管，给予抗感染、消肿等对症处理。预防腓总神经损伤及深静脉血栓，引流管2 d后拔出。术后2 d进行股四头肌及小腿肌的等长活动，3 d后进行CPM辅助锻炼，1周后膝关节可以屈曲约90°，6周后部分负重活动。每3个月复查X线片，观察骨折愈合情况。逐渐恢复行走。手术前后效果对比见图2～图4。

图2　女，40岁，摔伤致左胫骨平台后外侧髁骨折

图3　女，40岁，术前CT三维重建示左胫骨平台后外侧髁骨折

图4　女，40岁，术后2个月正侧位X线示骨折位线可，骨折线模糊

2　结果

本组28例，平均随访时间为24个月（8～36个月）。伤口均一期愈合，未发生感染、皮肤坏死、骨髓炎及神经损伤等并发症。骨折于术后9～12周达到临床愈合，平均10.4周。完全负重时间12～16周，平均13周。末次随访根据Rasmussen评分系统评定膝关节功能：优16例，良9例，可3例，优良率89.3%。随访期间未发生内固定松动或移位，膝关节未出现关节面塌陷、内外翻畸形并发症。

3　讨论

胫骨平台后外侧髁骨折是一种比较特别的骨折，主要有以下特点[3]：（1）因为胫骨后倾角的解剖特点，膝关节在屈曲的情况会受轴向暴力引发胫骨平台后髁骨折。（2）骨折位于胫骨外侧平台的后半部，在X线片上表现比较隐匿，单纯后外侧髁骨折急诊容易发生漏诊，在CT上可清晰显示胫骨平台后外侧关节面塌陷。（3）几乎所有后外侧髁骨折都出现压缩塌陷，很少看见大骨块骨折伴移位，其主要原因可能是后外侧平台骨质比较疏松。（4）解剖上其前外侧有腓骨小头、腓侧副韧带的遮挡，后侧有腘动静脉、胫神经、腓肠肌及比目鱼肌等包裹，后外侧有腓总神经斜跨、腘肌的覆盖，所以显露比较困难。（5）属于关节内骨折，需要达到解剖复位，并且给予坚强的内固定，这样才能让患者即早康复，误诊和治疗方法选择不当，都会出现严重关节畸形和功能损伤。

胫骨平台后外侧髁骨折手术治疗的目的，就是要使关节面恢复平整和牢固，以能够进行早期的功能锻炼为目标[4]。可选择的手术入路有很多，其中常用的有4种：(1)后正中“S”形或倒“L”形切口，此类入路由Deboeck等[5]提出。Alpert等[6]报道在后方做一“S”形切口，通过直接后方入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折，因对腘窝内软组织损伤较大，其应用受到限制。邹海兵等[7]对12例患者采用后侧入路拉力螺钉结合支撑钢板内固定治疗，认为其显露彻底，可一期处理半月板后角损伤及后十字韧带损伤。但解剖时存在血管、神经损伤的风险，且需切断部分腓肠肌，损伤较大；二次手术取出内固定物比较困难。(2)改良的前外侧入路。张宏等[8]报道经前外侧切口自前向后置入拉力螺钉固定胫骨平台后外侧髁骨折，其固定的稳定性主要靠骨折块间的压力及螺钉的拉力维持，稳定性较差，骨折端容易发生移位。陈红卫等[9]对16例胫骨平台后外侧骨折行改良的前外侧入路手术治疗，认为该入路较传统的前外侧入路安全，且方便复位。但由于存在腓骨小头的遮挡，导致对后外侧髁骨折端的显露不彻底，无法对塌陷骨块虽进行有效的支撑，后期容易出现骨折移位甚至关节面再次塌陷。(3)腓骨颈截骨的外侧或后外侧入路。Lobenhoffer等[10]报道，通过行腓骨截骨的后外侧入路治疗胫骨后外侧髁骨折，通过腓骨截骨，可以充分显露，在直视下行骨折的复位和内固定。但腓骨截骨增加了手术的创伤，截骨后有骨不愈合的可能，对膝关节的后外侧软组织损伤也较大。(4)改良后外侧入路。Frosch等[11]对不行腓骨截骨的后外侧手术入路与截骨的手术入路进行比较，认为前者操作更简单，避免了腓骨不愈合及腓总神经损伤的风险，是目前最常用的一种入路。但由于需分离出腓总神经，操作有一定难度。该入路常需切断腘肌并结扎膝下外侧动脉，术后缝合腘肌困难，对后外侧稳定性存在一定影响，切口下段因受胫前、后动脉分叉影响向下暴露不足，导致内固定放置困难。

腓骨小头上入路与其他入路比较，具有很好的可行性。因腓骨小头关节面上缘、胫骨平台关节面、外侧副韧带与胫骨外侧面之间存在一个间隙，而这个间隙足够用来放置钢板，且放置钢板后对外侧副韧带的运动不产生影响。将外侧副韧带及腘肌向后牵拉，同时内旋内翻胫骨，即可完全显露胫骨平台后外侧髁。后外侧髁多发生压缩塌陷骨折，塌陷程度和皮质劈裂长度较局限，经前向后可行撬拨抬高复位，不会出现复位困难问题。对于胫骨平台后外侧髁骨折，临床上多采用拉力螺钉结合锁定加压钢板进行内固定。其中骨折块较为完整时，可单独使用空心拉力螺钉进行固定。对于粉碎性骨折，则应当使用加压锁定钢板，并使用拉力螺钉辅助进行骨折复位，一是可以避免骨块的移位，二是还能防止关节面出现塌陷[12]。对于压缩性骨折，应予人工骨或髂骨填植进行支撑，以维持关节面的平整。需要注意的是，用于内固定的顶头应当与前侧皮质保持大致相同长度，以免膝关节前侧皮肤出现疼痛乃至坏死。目前常用的内固定是呈“L”形的AO胫骨近端外侧锁定加压钢板或胫骨远端前外侧锁定加压钢板。钢板尽可能后置，头端螺钉向后十字韧带止点方向打入，能起到有效支撑作用，解决了单纯自前向后固定把持力不够、抗剪切力不足及高度再丢失等问题。因两种钢板的头端均无法达到后外侧髁中部，需将头端螺钉向后外侧髁方向拧入，以弥补生物力学方面的不足。

经腓骨小头上入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折，能够充分暴露骨折端，为骨折的直视下复位、植骨及内固定物安放提供良好的条件，具有暴露彻底、复位方便、内固定放置安全牢靠等优点。经本研究显示，该入路术后膝关节功能恢复良好，关节功能的总优秀率达89.3%。

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（收稿：2015-12-06修回：2016-01-10）

（责任编辑韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2016)02-0178-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.021

1.浙江中医药大学附属第二医院骨科（杭州310005）

2.浙江中医药大学

吴连国,E-mail：mdwu8535@126.com