3例肝动脉栓塞治疗肝假性动脉瘤破裂胆道大出血的治疗体会

张多强，辛国军

[宁夏回族自治区人民医院（西北民族大学第一临床学院）肝胆外科，宁夏 银川 750000]

3例肝动脉栓塞治疗肝假性动脉瘤破裂胆道大出血的治疗体会

张多强，辛国军

[宁夏回族自治区人民医院（西北民族大学第一临床学院）肝胆外科，宁夏 银川 750000]

目的探讨胆道术后肝假性动脉瘤（HAP）破裂胆道大出血的诊治方法。方法回顾性分析3例HAP破裂胆道大出血患者的治疗经过，结合文献总结HAP破裂的治疗方法。结果3例患采取选择性肝动脉栓塞治疗后，出血停止，均治愈。结论胆道术后HAP患者破裂胆道大出血，肝动脉栓塞治疗，安全可靠。

肝假性动脉瘤；消化道大出血；胆道出血；肝动脉栓塞治疗术。

肝假性动脉瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP）是肝动脉瘤（hepatic artery aneurysms，HAAs）的类型之一[1]。HAP破裂后常引起胆道大出血，危及生命。2015年来本院治愈3例HAP破裂患者，报道如下。

1 资料与方法

病例1：女，60岁。诊断为胆总管扩张，胆囊息肉，胆囊炎。患者行治疗性内窥镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），乳头切开球囊取石后出现ERCP术后胰腺炎，5 d后治愈。20 d后行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。LC术后8 d，患者间断性呕血及黑便，血红蛋白逐渐下降至82 g/L。ERCP诊断为胆道出血。喷洒去甲肾上腺素冰盐水和凝血酶，自发性出血明显减少。5 d后患者突发右上腹胀痛伴大汗淋漓，消化道大出血，失血性休克。3 h后再次呕血便血，休克，病危。肝动脉血管造影显示，肝右动脉分支HAP形成并破裂，选择性弹簧圈栓塞出血部位，凝胶海绵栓塞肝右动脉、肝左动脉和肝动脉，出血停止。见附图。

病例2：男，76岁。诊断为梗阻性黄疸，急性胆管炎，胆总管结石，胆囊结石，胆囊切除术后，高血压脑出血后遗症。ERCP乳头大切开后脓性胆汁流出，网篮及球囊取出结石数枚，塑料胆道支架1根内引流，术后黄疸逐渐减退。ERCP术后20 d患者间歇性呕血，血红蛋白逐渐下降至92 g/L。3 d后消化道出血，失血性休克。行肝动脉血管造影显示，肝动脉右后分支HAP破裂胆道出血，弹簧圈肝动脉栓塞治疗，出血停止。

病例3：男，67岁。诊断为急性胆囊炎并胆囊结石。LC术后11d患者消化道出血。输人血凝酶止血后，血红蛋白仍逐渐下降至72 g/L。1 d后再次消化道大出血，休克。肝动脉血管造影显示，肝动脉右后分支HAP破裂胆道出血，弹簧圈及凝胶海绵肝动脉栓塞出血部位，出血停止。

附图肝动脉栓塞治疗ERCP术后假性动脉瘤胆道大出血

2 结果

3例患者肝动脉选择性栓塞治疗，第1例和第3例患者少量鲜血便，考虑为胆道少量出血，分别在3和2 d后出血完全停止，均治愈出院。3个月后随访，无再次出血。

3 讨论

3.1HAP破裂出血与胆道手术

HAAs在人群中的发病率约为0.4‰，居全身动脉瘤第2位，约占20%[2]。HAAs与胆道结石、胆道感染和肝胆手术后有关[3]。HAP破裂以胆道出血为主要临床表现。

ERCP术后HAP破裂并胆道出血极为罕见，国外个案报道多出现在胆道引流或取石后[4-6]。学者认为，ERCP附件损伤胆管壁后可能形成胆道-肝血管漏，导致致命的胆道大出血[6]。2例发生在塑料支架引流或球囊取石后，与胆道损伤有关。另外，YU等[7]认为，HAP形成并破裂与胰腺炎患者胆胰液反流侵蚀胆管血管壁有关，本组第1例患者胆道出现出血与此有关。

LC术后HAP形成并胆道出血与肝右动脉损伤、单极电凝热损伤和钛夹损伤胆囊动脉或肝右动脉与HAP形成有关[8]。本组2例胆道出血发生在LC术后，可能与上述原因有关。

3.2HAP破裂出血的临床表现及诊断治疗

HAP破裂出血以间歇性和反复性胆道出血为主，出现休克。内窥镜能诊断胆道出血来源于胆道，但不能明确具体出血部位。肝血管造影检查既能诊断出血部位，又能评估出血程度。目前无两者对比研究的相关报道。肝动脉栓塞治疗能快速地控制出血，是首选的方法，且安全可靠[9]。

3.3HAP破裂出血的治疗体会

胆道损伤是HAP破裂出血的病因之一。术中应尽量轻柔操作，减少副损伤。笔者在治疗中对2例ERCP术后HAP破裂出血患者误认为是ERCP术后出血，1例术后HAP破裂出血患者误认为是由胆道损伤或应激性溃疡引起，忽略胆道损伤导致HAP破裂出血的可能。

HAP破裂出血治疗应及早采取肝动脉栓塞治疗。HAP破裂出血应尽早果断地采取肝动脉造影和栓塞治疗。输入止血药物或内窥镜下止血几乎是徒劳。

总之，胆道手术后患者突发反复、迅猛的消化道大出血，需考虑HAP破裂出血的可能，首选肝动脉造影检查并行肝动脉栓塞治疗。

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[3]彭金榜,叶丽萍,黄勤,等.肝动脉瘤4例临床诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(3):237-239.

[4]GREGORY I S,DIXON S,BEAMISH R,et al.An unusual case of severe haematemesis:a cautionary tale[J].JSCR,2011,12(3):7.

[5]ASAYAMA N,SASAKI T,SERIKAWA M,et al.Hepatic artery pseudoaneurysm after endoscopic biliary stenting for pancreatic cancer[J].Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi,2014,16(3):931-939.

[6]INOUE H,TANO S,TAKAYAMA R,et al.Right hepatic artery pseudoaneurysm:rare complication of plastic biliary stent insertion[J].Endoscopy,2011,43:E396.

[7]YU Y H,SOHN J H,KIM T Y,Et al.Hepatic artery pseudoaneurysm caused by acute idiopathic pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2012,18(18):2291-2294.

[8]ORLANDO G,BELLINI P,BORIONI R,et al.Laparoscopic cholecystectomy and the Peter Pan syndrome[J].Surg Endosc, 2000,14(8):767.

[9]CHRISTIE A B,CHRISTIE D B,NAKAYAMA D K,et al.Hepatic artery aneurysms:evolution from open to endovascular repair techniques[J].Am Surg,2011,77(5):608-611.

（童颖丹 编辑）

R654.7

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.030

1005-8982（2016）21-0139-02

2016-01-04