气管切开后气管食管瘘1例

2016-12-06陈庆芸黄奕江

中国现代医学杂志 2016年21期

关键词：瘘口气囊支气管镜

陈庆芸，黄奕江

（海南省人民医院呼吸内科，海南海口 570311）

气管切开后气管食管瘘1例

陈庆芸，黄奕江

（海南省人民医院呼吸内科，海南海口 570311）

气管食管瘘；气管切开术

1 临床资料

患者，男性，82岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促20余年，加重2周”收入院。入院时：体温36℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压141mmHg/71mmHg，SpO296%（鼻导管吸氧2 L/min）。入院诊断：①肺炎；②慢性阻塞性肺疾病；③慢性肺源性心脏病；④Ⅱ型呼吸衰竭。住院过程中患者反复气促、发热，痰培养多次提示多重耐药铜绿假单胞菌、饱鳗不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；血培养曾提示：铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌。经多种抗生素抗感染，患者体温下降至正常，但病情反复。并逐渐加重，出现多器官功能损害。

住院第27天，因气促，气管插管，呼吸机辅助通气。第45天，更换为可延长型气管套管。患者反复气促，纤维支气管镜检查发现肉芽部分阻塞气管套管末端。将气管套管越过肉芽向气管内延伸，气促可暂时缓解。住院第117天，患者血氧饱和度下降，床边纤维支气管镜检查可见肉芽阻塞气道。更换气管套管时可见大量胃内容物自气道涌出。通过纤维支气管镜可见气管上段存在2～3 cm瘘口和食管内胃管影（见附图）。因瘘口位置高，组织脆，不易支架封堵，采用稍深度插管法，气道漏气量减少。但瘘口向气管下端扩大。住院第120天，患者血压下降，无尿，多器官功能衰竭而死亡。

2 讨论

气管切开在需呼吸支持、机械通气的危重症患者中普遍存在。气管食管瘘是气管切开、机械通气的并发症之一[1]。发生率约5%，但死亡率高达62.5%[2]。老年人有创通气时间超过12～200 d，发生气管食管瘘的危险就随之增加[3]。

气管食管瘘的成因可分为先天性和后天性。后天因素可为食管肿瘤、外伤、纵隔感染、医源性等。本例患者气管食管瘘发生于建立人工气道3个月左右，是通过纤维支气管镜检查确诊。气管切开或气管插管的患者，咳嗽时胃胀气加重或咳嗽时胃肠减压的负压袋明显膨胀，是气管食管瘘的早期征象。机械通气的患者出现顽固性的腹胀且呼吸机频繁提示漏气，也应注意气管食管瘘的发生[4]。亚甲蓝诊断试验可诊断气管食管瘘，但要注意排除食管反流误吸所致。食管镜或胃镜或纤维支气管镜发现瘘口是明确诊断的方法。

气管食管瘘的发生与以下因素有关：①气管切开术中损伤发生率低，但对于肥胖、颈部短、气管位置深、气管切开操作视野小的患者，可能会损伤深部食管而导致气管食管瘘。②气囊压迫局部组织缺血坏死。首先，应根据患者的身高、体重，选用合适型号的气管套管。高容低压气囊可减轻对气道壁的压迫。气囊充气可采用最小容积阻塞法[5]，也可采用测压法。③反复气道内护理和操作带来的损伤。吸痰导管应选用柔软的硅胶管，动作要轻柔，左右旋转吸痰管，将痰液吸出。负压不应超过150 mmHg，吸痰管停留时间不可超过15 s，每次吸痰时间不超过3～5 min，以免损伤气管壁黏膜。吸痰管插入深度以刺激咳嗽为宜，因咳嗽反射有利于深部痰液的排出。不恰当的吸痰动作造成的损伤、修复、损伤是造成气管食管瘘的又一原因。④套管固定不当，对气道壁的长期刺激。⑤气道局部反复感染。⑥另外，高龄、营养状态差、组织水肿、胃食管反流均是气管食管瘘的原因。

附图纤维支气管镜下可见气管食管瘘

对于气管食管瘘的治疗，要避免误吸，减少对瘘口处的刺激，保证充足的营养，可胃肠外营养。若要胃肠内营养，可行胃造瘘或空肠造瘘术。前者更符合生理，但食物反流仍难以解决。营养改道的方法为瘘口的修复提供机会。但单纯的保守治疗，治愈率低。经口稍深度气管插管法[6]和气管内导管替代套管法[7]对瘘口小，在其他治疗方法不能实施的情况下不失为一个好办法。拔除插管或套管后，部分患者瘘口可自行愈合。但有瘘口扩大的风险。食管金属支架[8]和气管内置入覆膜支架[9]为气管食管瘘提供了更进一步的治疗。但支架是否取出需权衡利弊，慎重处理。开胸外科修补术或胸腔镜下修补瘘口是治疗气管食管瘘的一个方法。但该类患者全身状况差，手术风险高。

本文报告的患者为老年人，久病状态，全身感染，营养状态差，多器官功能损害；反复不规范的吸痰动作；未能及时、按时释放气囊内气体，造成气道黏膜长期缺血、损伤是其发病的主要原因。病程中，患者顽固性腹胀、胃肠减压的负压袋频繁膨胀、呼吸机提示漏气足以提示小瘘口的存在，但因经验不足，在起病初期，该症状被忽视。这是应该吸取的经验教训之处。

气管食管瘘是气管切开的并发症。该类患者的预后差，改善气道护理可降低其发生率，极早发现和适当的治疗措施可改善患者的预后。

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[6]季建红,单荣芳,李峰.稍深度气管插管法在气管切开并发气管食管瘘中应用体会（附1例报道）[J].齐齐哈尔医学院学报,2010, 31(19):3192.

[7]刘晓耘.气管内导管替代套管治疗气管食管瘘5例[J].实用医学杂志,2008,24(3):403.

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（申海菊编辑）

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