经阴道四维子宫输卵管声学造影评价输卵管通畅性的临床研究

关莹，万映，南瑞霞，冼少荣，洪莲，柏雪菲

（海南医学院附属医院超声科，海南 海口 570102）

临床报道

经阴道四维子宫输卵管声学造影评价输卵管通畅性的临床研究

关莹，万映，南瑞霞，冼少荣，洪莲，柏雪菲

（海南医学院附属医院超声科，海南 海口 570102）

目的探讨经阴道四维子宫输卵管造影（4D-HyCoSy）在输卵管通畅性的临床应用价值。方法选择不孕患者62例，共112条输卵管，采用经阴道四维子宫输卵管造影，实时观察造影剂在宫腔和输卵管腔内流动过程，判断输卵管的通畅性，同时所有患者行腹腔镜下美兰通染液检查证实。结果62例共112条输卵管，腹腔镜检查显示，输卵管通畅59条，阻塞18条，通而不畅35条，4D-HyCoSy显示，卵管通畅61条，阻塞20条，通而不畅31条，与腹腔镜通染液检查相比，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅符合率为96.6%（57/59），阻塞符合率为94.4%（17/18），通而不畅符合率为85.7%（30/35），两种检查方法高度一致。结论4D-HyCoSy能实时立体的显示造影剂在宫腔及输卵管的走行情况，清晰地显示宫腔和输卵管的形态结构及空间结构，对判断输卵管通畅性具有较高的临床应用价值。

子宫输卵管造影；不孕症；四维

输卵管形态和功能的异常是导致女性不孕的首要原因，且有逐年增加的趋势[1]。准确判断输卵管通畅性对判断能否成功妊娠至关重要。本文回顾性分析62例经阴道子宫输卵管四维超声造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4DHyCoSy）患者的资料，并与同时行腹腔镜下美兰通染液检查进行对照，探讨4D-HyCoSy在诊断输卵管通畅性方面的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取2014年8月-2015年11月本院妇产科和生殖中心收治的不孕患者，纳入标准：排除男方精液异常，女方内分泌异常等不孕因素，无生殖系统肿瘤及盆腔急性炎症，共62例，年龄25～45岁，平均（30.5±2.5）岁；不孕时间6个月～11年。单侧输卵管妊娠手术史12例，原发不孕25例。所有患者在月经干净后5～7 d进行4D-HyCoSy检查，并签署知情同意书。

1.2仪器与药品

采用美国GE Voluson E8超声诊断仪（美国通用电器公司），探头RIC5-9-D，中心频率5.0～9.0 MHz，机械指数0.12～0.18。造影剂为声诺维（意大利博莱科公司）。配置方法：59 mg，1支中加入5 ml生理盐水，充分震荡后取出混悬液2 ml，注入18 ml生理盐水稀释成20ml的造影剂备用。

1.3操作方法

所有患者由妇产科医生插管，球囊内注入生理盐水2 ml，消毒纱布包裹双腔管口。肌内注射阿托品0.5 ml。患者取截石位，碘伏消毒探头及外阴。经阴道超声常规扫查盆腔并存图。将容积探头横切显示双侧宫角，向宫腔注入生理盐水2 ml。启动三维模式预扫描并固定探头。启动4D-HyCoSy模式，将造影剂缓慢匀速注入宫腔，观察宫腔及双侧输卵管的显影情况，低机械指数编码造影成像模式下观察卵巢及子宫周围弥散情况及肌层有无逆流。造影完成后患者在观察室观察半小时如无明显不适后方可离开。

1.3.1输卵管通畅性判断标准①通畅：造影剂填充整个宫腔，流入宫角，快速流入输卵管并在输卵管伞末端喷射。输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均勻。低机械指数编码造影成像模式下卵巢周边环状增强，盆腔造影剂弥散均匀;②通而不畅：宫腔显影，输卵管显影断续，或管径纤细，或呈结节状，或输卵管走行僵硬、成角、盘旋，输卵管伞端可见造影剂喷射或溢出；③阻塞：宫腔显影，输卵管全程或部分不显影，可出现宫角膨隆，或者尽管输卵管全程显影，但伞端未见造影剂喷射[2]。

1.3.2腹腔镜美兰通染液检查所有患者行腹腔镜美兰通染液检查输卵管通畅性，术中根据美兰染色液分布特点推断输卵管通畅程度。①输卵管通畅：美兰染色液推注过程无明显阻力，快速经伞部流出；②输卵管通而不畅：美兰染色液推注过程受到阻力，局部出现膨隆，染色液经伞部流出缓慢；③输卵管阻塞：美兰染色液推注过程受到明显阻力，其间未见染色液经伞部流出。

2 结果

所有患者检查顺利完成，操作时间3～10 min，8例出现腹痛，4例出现恶心、呕吐，均在拔管休息后好转。宫腔情况：纵隔子宫3例，弓形子宫2例，宫腔粘连4例，宫腔息肉5例。超声造影显示，输卵管通畅61条（54.5%）；通而不畅31条（27.7%）；阻塞20条（17.8%）（见图1～3）。腹腔镜检查显示，输卵管通畅59条，阻塞18条，通而不畅35条，与腹腔镜通染液检查相比，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅符合率为96.6%（57/59），阻塞符合率为94.4%（17/18），通而不畅符合率为85.7%（30/35），两种检查方式高度一致。

图1　双侧输卵管通畅

图2　左侧输卵管通而不畅

图3　右侧输卵管近端阻塞

3 讨论

目前，X线子宫输卵管造影被认为是评价输卵管通畅性的经典方法[3]，但不能显示卵巢与输卵管空间立体结构，且造影前需做过敏试验，检查时需要特别防护患者的性腺部位[4]。腹腔镜下美兰通染液是诊断宫腔及输卵管通畅情况的金标准，但需要全身麻醉下操作且费用较高，不能作为首选检查方法[5]。近年来，子宫输卵管超声造影被广泛应用于临床，包括二维子宫输卵管造影及三维子宫输卵管造影，但二维子宫输卵管造影图像重叠性较高，在一个切面内很难完全显示输卵管的整体形态，当输卵管明显迂曲反折时，评估难度增大。三维子宫输卵管造影每次检查仅能获得一幅图像，如果子宫肌层静脉逆流明显则较难分辨输卵管的形态。4D-HyCoSy是一种评价输卵管通畅性的全新成像技术[5-6]，能够实时显示造影剂进入宫腔及输卵管的全过程，可观察宫腔和输卵管腔的形态，评价输卵管通畅性和盆腔造影剂弥散情况。4D-HyCoSy图像信息量大，可进行多角度后处理，大大提高诊断的准确性。本组应用声诺维对62例不孕患者进行4D-HyCoSy，显像清晰直观，与腹腔镜结果具有良好的一致性。声诺维对人体无毒，可重复操作，微气泡击碎后可在短时间内进行二次造影，以弥补首次造影的不足[2，7]。

通过本组病例，笔者在操作中体会如下：①卵巢位置较高或较偏超出探头扫查范围时，在4D-Hy-CoSy过程中会见不到伞端溢出及卵巢周围包绕情况，可轻推患者下腹部并调整探头位置使其尽量在扫查范围内，以避免误诊为输卵管不通；②置管时球囊位置不宜过高，否则管的末端会偏向一侧宫角，造成对侧输卵管显影效果不理想；球囊过大可增加宫腔内压力，造成静脉淋巴逆流；操作时可适当的减小球囊或向外牵拉导管，确定宫腔轮廓完整显示；③对于通而不畅的受检者，在患者能够忍受的情况下，可逐增加推注压力，部分输卵管可得到疏通。4D-Hy-CoSy可以疏通轻度粘连的输卵管，本组病例在检查初始过程中有3条输卵管通而不畅，1条输卵管近端阻塞，加压推注后观察到输卵管全程显影。

综上所述，4D-HyCoSy具有操作过程简单、重复性好、图像清晰直观的优点，可成为不孕症患者腹腔镜检查前的筛选方法。

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（童颖丹 编辑）

R445.1；R711.76

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.029

1005-8982（2016）21-0136-03

2016-02-14

万映，E-mail：zhaobi865@sina.com