右美托咪定或地塞米松复合0.375%左旋布比卡因对超声引导下臂丛神经阻滞的影响

刘玉，陈海涛，刘绍正，王先锋

（皖北煤电集团总医院麻醉科，安徽 宿州 234011）

右美托咪定或地塞米松复合0.375%左旋布比卡因对超声引导下臂丛神经阻滞的影响

刘玉，陈海涛，刘绍正，王先锋

（皖北煤电集团总医院麻醉科，安徽 宿州 234011）

目的观察右美托咪定或地塞米松加入0.375%左旋布比卡因，用于超声引导下臂丛神经阻滞的效果和作用时间。方法选择行前臂和手部手术美国麻醉协会Ⅰ、Ⅱ级患者120例，随机分为生理盐水（NS）组、地塞米松（D）组、右美托咪定（DM）组，每组40例。所有患者在超声引导下行臂丛神经阻滞，使用药物均为0.375%左旋布比卡因。NS组在30 ml局部麻醉药物中加入2 ml生理盐水，D组在30 ml局部麻醉药物中加入2 ml（10 mg）地塞米松，DM组在30 ml局部麻醉药物中加入2 ml（100μg）右美托咪定。记录感觉阻滞起效时间、麻醉质量评分，以及感觉阻滞维持时间。结果与NS组比较，D组和DM组感觉阻滞起效时间缩短，感觉阻滞维持时间延长（P＜0.05）。D组和DM组在感觉阻滞起效和感觉阻滞维持时间上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），3组的麻醉质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论100μg右美托咪定和10 mg地塞米松复合左旋布比卡因在超声引导下臂丛神经阻滞中，能缩短感觉阻滞起效时间，延长感觉阻滞维持时间，但不能改善麻醉质量评分。

右美托咪定；地塞米松；左旋布比卡因；臂丛神经阻滞；超声

在上肢手术中应用神经阻滞，与全身麻醉相比有较多的优点：花费低、不侵犯气道，血流动力学波动较小，尤其在前臂手术和手掌部手指手术具有显著优势。在断指再植手术中，臂丛神经阻滞又具有扩张患肢血管，从而改善患肢循环的效应。复杂的断指再植手术时间较长，要求有更长时间的神经阻滞效果。有研究表明，单纯增加局部麻醉药物浓度并不会延长阻滞时间，反而增加局部麻醉药物中毒风险[1-2]。因此近年来，多种药物被用来延长局部麻醉药物阻滞时间，包括肾上腺素、类固醇激素、神经安定类药物、阿片类药物及α2受体激动剂等[3]。肾上腺素会导致患者心动过速和高血压等不良反应。当患者伴有高血压或甲亢等疾病时，其使用受到限制。以往研究表明，地塞米松复合局部麻醉药物可以延长局部麻醉药物阻滞时间。本研究使用地塞米松和右美托咪定复合0.375%左旋布比卡因，比较两者对臂丛神经阻滞的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月-2015年12月在本院行前臂和手部手术的患者120例。其中，男性98例，女性22例；年龄18～66岁；体重49～88 kg；美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ、Ⅱ级。随机分为生理盐水（normal saline，NS）组、地塞米松（Dexamethasone，D）组及右美托咪定（Dexmedetomidine，DM）组，每组40例。所有患者神志清醒，无精神病史，患者无神经损伤，无长期服用镇痛药物史，无严重心肺疾患，术前检查血液常规、生化检查、心电图无明显异常。

1.2实验方法

患者入室后常规心电、脉搏氧饱和度及无创动脉血压监测，建立静脉通道。麻醉方法均为超声引导下臂丛神经阻滞。患者消毒铺巾后，使用美国索诺声公司的超声仪，HF38x/16-6 MHz探头对肌间沟臂丛神经扫描，找到目标神经后，移动超声探头，使臂丛影像置于超声图像的中间偏外侧。从超声探头侧外方进针，采用平面内技术，从臂丛的后外侧靠近臂丛神经干，注入混合局部麻醉药物液，使局部麻醉药物分别在目标神经的周围扩散。行腋路神经阻滞时使用超声探头对腋窝处扫描，稍用力加压以确认腋动脉。置腋动脉于图像中间稍偏操作者，从探头外进针抵达神经附近注入混合局部麻醉药物，以扩开动脉与神经间隙，继续进针尽量贴近腋动脉注入剩余混合药液，分别阻滞尺神经、绕神经及正中神经。NS组使用局部麻醉药物为0.375%左旋布比卡因30 ml+2 ml NS，D组为在局部麻醉药液中加入2 ml（10 mg）地塞米松注射液，DM组在局部麻醉药物中加入2 ml（100μg）右美托咪定。3组患者肌间沟和腋路分别注射16 ml混合局部麻醉药液。

1.3观察指标

感觉阻滞：通过针刺每个神经（肌皮神经：沿前臂外侧至腕部的皮肤区域；桡神经：手背侧虎口区；正中神经：中指末节掌侧皮肤；尺神经：小指末节掌侧皮肤）的支配区域进行评估。分为2级（0=无阻滞，1=失去针刺感觉）。感觉阻滞程度的评估在局部麻醉药物注射完毕后每2 min检测1次，持续到注射局部麻醉药物后30 min。感觉阻滞起效时间的定义为局部麻醉药物注射完毕到达到1级阻滞程度（认为是阻滞成功）的间隔时间。感觉阻滞维持时间的定义为阻滞成功后到4个神经（肌皮神经、尺神经、桡神经以及正中神经）控制的区域感觉完全恢复的间隔时间。麻醉质量评分：依据术中是否需要追加舒芬太尼以及追加用量而定。当疼痛评分＞4分时，给予5μg舒芬太尼，5min后疼痛仍存在再给予5μg舒芬太尼。术中舒芬太尼用量≤10μg则认为麻醉阻滞完全，＞10μg为阻滞不完全；如果辅助应用舒芬太尼不能够完成手术，则认为阻滞不完全或阻滞失败，需要更改为全身麻醉。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用Bonferroni检验；计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况

3组患者的年龄、身高、体重、ASA分级和手术部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2感觉阻滞起效时间

NS组感觉阻滞起效时间为（10.30±1.44）min，D组和DM组时间分别为（6.90±1.03）和（6.60± 0.90）min。NS组与D组、DM组比较，差异有统计学意义（t=12.229和13.879，P=0.000），D组和DM组感觉阻滞起效时间较NS组缩短，而D组与DM组比较，差异无统计学意义（t=1.386，P=0.170）。见表2。

2.3感觉阻滞维持时间

NS组感觉阻滞维持时间为（412.0±76.1）min，D组和DM组感觉阻滞维持时间分别为（637.0± 84.2）和（675.0±92.6）min。NS组与D组、DM组比较，差异有统计学意义（t=-12.541和-10.727，P= 0.000），D组和DM组感觉阻滞维持时间较NS组延长，而D组与DM组比较，差异无统计学意义（t= 1.015，P=0.273）。见表2。

表13　组患者一般情况比较（n=40）

表23　组患者臂丛神经阻滞结果（n=40）

2.4麻醉质量评分

NS组和DM组中各有3例患者术中需要使用舒芬太尼，D组中有4例患者术中需要使用舒芬太尼，10例患者舒芬太尼用量均≤10μg，无麻醉失败患者。3组比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2= 0.218，P=0.897）。见表2。

3 讨论

前臂及手部手术采用臂丛神经阻滞具有明显的优点：并发症少，对血流动力学影响轻微，尤其是对合并多种疾病的老年患者。近年来，随着超声技术在临床麻醉中的推广，很大程度上提高神经阻滞的成功率，并且麻醉并发症（血肿、神经损伤）显著减少。随着患者需求提高和病情的需要，临床上要求尽可能地延长阻滞持续时间。

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂。笔者研究证实，在超声引导的臂丛神经阻滞中，0.375%左旋布比卡因30 ml加入100μg右美托咪定，与NS组比较，能迅速产生感觉阻滞而，且显著延长感觉阻滞维持时间。ESMAOGLU等[4]2010年在行神经刺激仪辅助臂丛神经阻滞时，在40ml 0.5%罗哌卡因中加入100μg右美托咪定，发现与对照组比较，其感觉阻滞起效时间缩短，而感觉阻滞维持时间则明显延长[（887±66.23）min vs（673±73.77）min]。现在超声引导已经作为外周区域麻醉的金标准，局部麻醉药物用量也随之减少。ZHANG等[5]在40 ml 0.33%罗哌卡因中加入50μg右美托咪定，与对照组比较，发现实验组感觉和运动阻滞维持时间明显延长。

α2受体激动剂镇痛作用的机制仍然不太清楚，可能是多因素的。在中枢神经系统，一些脊髓水平和脊髓上水平的神经元调节疼痛信号的传递。OUCHI等[6]研究发现，外周肾上腺素α2受体可能介导抗疼痛效应，在一个大鼠模型中，右美托咪定能够剂量依赖性的提高利多卡因局部麻醉的效果。α2受体激动剂作用于抑制性神经元的一个可能的重要机制是G1蛋白耦联内向整流钾离子门控通道的激活，导致膜超极化，从而减少中枢神经系统兴奋性细胞的发射频率。另一种观点认为，α2肾上腺素的生理活性是受体减少细胞钙离子内流，从而抑制神经递质的释放。

地塞米松是临床上常用的非甾体类药物，具有强大的抗炎效应。由于其抗炎效应，地塞米松常被用于减少术后恶心、呕吐。因为通过糖皮质激素受体介导的局部作用，地塞米松又被用于延长阻滞维持时间。外周神经注射地塞米松安全，能够避免潜在的副作用，并且加强术后镇痛效果。PERSEC等[7]在25ml 0.5%左旋布比卡因中加入4 mg地塞米松，发现能够延长镇痛时间。BIRADAR等[8]发现，8 mg地塞米松加入1.5%利多卡因中，也能够缩短锁骨上入路臂丛神经阻滞感觉阻滞起效时间，延长阻滞维持时间。本研究显示，在0.375%左旋布比卡因中加入10 mg地塞米松，能够有效地缩短起效时间，延长维持时间。

地塞米松诱导的延长外周神经阻滞的机制仍然不清楚，单独使用激素进行区域阻滞并不能产生阻滞效应。在硬膜外腔注射糖皮质激素治疗被认为是抑制磷脂酶A2。动物实验发现激素减少痛觉C纤维的传导，该效应发生迅速且持久，这可能是在臂丛神经阻滞时在局部麻醉药物中加入激素，缩短阻滞起效时间，延长维持时间的机制。

本实验结果显示，右美托咪定和地塞米松加入左旋布比卡因，可以有效地缩短阻滞起效时间，延长维持时间。尽管两者作用机制不同，但是两者比较差异无统计学意义。考虑到右美托咪定有潜在地减慢心率、镇静等副作用，麻醉医生可以在临床麻醉中选择性的应用这两种药物以达到治疗目的。

本研究结果显示，3组在麻醉质量评分上比较，差异无统计学意义。NS组和DM组各有3例患者术中需要使用舒芬太尼，D组则有4例需要使用阿片类药物，差异无统计学意义。本研究中无阻滞失败患者，可能归因于与传统盲探穿刺比较，超声引导极大提高臂丛神经阻滞的准确性，改善麻醉效果，以及本研究中都是经验丰富的麻醉医生操作。

总之，笔者推断100μg右美托咪定和10 mg地塞米松加入0.375%左旋布比卡因在臂丛神经麻醉中，能够有效缩地短感觉阻滞起效时间，延长维持时间，能够延长第一次镇痛药的补充时间，减少24 h麻醉剂的用量。两种药物的具体作用机制仍需要进一步探索。

[1]SERM EUS L A,HANS G H,SCHEPENS T,et al.Thermal quantitative sensory testing to assess the sensory effects of three local anesthetic solutions in a randomized trial of interscalene blockade for shoulder surgery[J].Can J Anaesth,2016,63(1):46-55.

[2]KLEIN S M,GREENGRASS R A,STEELE S M A,et al.Comparison of 0.5%bupivacaine,0.5%ropivacaine,and 0.75%ropivacaine for interscalene brachial plexus block[J].Anesthesia and Analgesia,1998,87(6):1316-1319.

[3]侯立力,王益群,王白云,等.左旋布比卡因地佐辛行臂丛神经阻滞的临床研究[J].中国现代医学杂志,2011,21(36):4527-4530.

[4]ESMAOGLU A,YEGENOGLU F,AKIN A,et al.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J].Anesthesia and Analgesia,2010,111(6):1548-1551.

[5]ZHANG Y,WANG C S,SHI J H,et al.Perineural administration of dexmedetomidine in combination with ropivacaine prolongs axillarybrachial plexus block[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(3): 680-685.

[6]OUCHI K,KOGA Y,NAKAO S,et al.Dexmedetomidine dosedependently enhances local anesthetic action of lidocaine[J].J O-ral Maxillofac Surg,2014,72(3):474-480.

[7]PERSEC J,PERSEC Z,KOPLJAR M,et al.Low-dose dexamethasone with levobupivacaine improves analgesia after supraclavicular brachial plexus blockade[J].Int Orthop,2014,38(1):101-105.

[8]BIRADAR P A,KAIMAR P,GOPALAKRISHNA K.Effect of dexamethasoneaddedtolidocaineinsupraclavicularbrachial plexus block:aprospective,randomised,double-blind study[J].Indian J Anaesth,2013,57(2):180-184.

（童颖丹 编辑）

Efficacy of adding Dexmedetomidine or Dexamethasone to 0.375%Levobupivacaine in ultrasound-guided brachial plexus block

Yu Liu,Hai-tao Chen,Shao-zheng Liu,Xian-feng Wang
(Department of Anesthesiology,General Hospital of Wanbei Coal-electric Group, Suzhou,Anhui 234011,China)

Objective To assess the effectiveness of adding Dexmedetomidine or Dexamethasone to 0.375% Levobupivacaine in ultrasound-guided brachial plexus block.Methods This study was carried out in the General Hospital of Wanbei Coal-electric Group,A total of 120 patients classified into American Society of Anesthesiologists physical statusⅠ-Ⅱand receiving forearm and hand surgery under ultrasound-guided brachial plexus block were randomly allocated to receive 30 ml 0.375%Levobupivacaine with 2 ml of normal saline(group NS,n=40),30 ml 0.375%Levobupivacaine with 2 ml(10 mg)of Dexamethasone(group D,n= 40)or 30 ml 0.375%Levobupivacaine with 2 ml(100 μg)of Dexmedetomidine(group DM,n=40).The onset time and duration of sensory block and the score of anesthesia quality were assessed and recorded.Results The onset time of sensory block was shorter in the group D and the group DM than in the group NS(P＜0.01).The sensory block duration was also prolonged in the group D and the group DM when compared with the group NS(P＜0.05),but there was no significant difference between the group D and the group DM(P＞0.05).However,there were no significant differences in the score of anesthesia quality among all the three groups(P＞0.05).Conclusions Dexmedetomidine 100 μg and Dexamethasone 10 mg are both effective in decreasing onset of block and extending the duration of Levobupivacaine in ultrasound-guided brachial plexus block but can't improve the score of anesthesia quality.

Dexmedetomidine;Dexamethasone;Levobupivacaine;brachial plexus block;ultrasound

R614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.025

1005-8982（2016）21-0117-04

2016-03-28