重组人黄体生成素添加时机对改良超长方案IVF/ICSI结局的影响

李颂军，沈秀，周睿琼，杨彩帘，张红，邓伟芬，高海杰

(深圳武警医院生殖中心，深圳 528000)



重组人黄体生成素添加时机对改良超长方案IVF/ICSI结局的影响

李颂军*，沈秀，周睿琼，杨彩帘，张红，邓伟芬，高海杰

(深圳武警医院生殖中心，深圳 528000)

目的 探讨改良超长方案中早期或中期添加重组人黄体生成素(rLH)对特殊患者IVF/ICSI结局的影响。 方法 回顾性分析2014年1～12月在深圳武警医院行改良超长方案IVF/ICSI助孕的430例特殊患者(子宫内膜异位症及腺肌症患者273例，PCOS患者134例，反复种植失败患者23例)资料，根据促性腺激素(Gn)启动日血清LH值水平及rLH补充时机分为两组：A组(Gn启动日血清LH<1 U/L，早期添加LH组)325例，Gn第1日开始添加rLH 75 U/d至HCG日；B组(Gn启动日血清LH≥1 U/L，中期添加LH组)105例，Gn第6日开始添加rLH 75 U/d至HCG日。比较两组患者妊娠结局，包括临床妊娠率、种植率、早期流产率、宫外孕率、OHSS发生率及未获胚率等。 结果 A组种植率及临床妊娠率均显著高于B组(种植率54.2% vs.37.2 %，临床妊娠率77.4% vs.53.2%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组获卵数、MII卵数、可利用胚胎数及优胚数均较B组有增加趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；A组与B组Gn总量、HCG日E2、及HCG日LH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；多胎妊娠率及早期流产率A组高于B组(多胎妊娠率 54.4% vs.45.5%，早期流产率3.8% vs.0.0%)，宫外孕率A组低于B组(0.6% vs.3.0%)，未获胚率A组低于B组(1.5% vs.5.7%)，但差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 特殊患者使用改良超长方案进行控制性卵巢刺激时，对于LH抑制较深者早期添加rLH可获得满意的临床结局，需进一步探讨LH水平正常者全程添加rLH是否可以获益更高。

改良超长方案； 重组人黄体生成素； 体外受精； 种植率； 临床妊娠率

Methods：The data of 430 IVF/ICSI patients with modified ultra-long protocol(273 patients with endometriosis & adenomyosis，134 patients with polycystic ovary syndrome，and 23 patients with repeated implantation failure)in our center from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed.According to serum LH levels on gonadotropin(Gn)initial day and the timing of rLH supplementation，the patients were divided to two groups：group A with LH<1 U/L and rLH supplementation(75 U/day)from the first day of rFSH administration to HCG day(n=325)and group B with LH≥1 U/L and rLH supplement(75 U/day)from the sixth day 6 of rFSH administration to HCG day(n=105).IVF/ET outcomes including clinical pregnancy rate，implantation rate，early abortion rate，ectopic pregnancy rate，ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS)incidence and no embryos available rate，etc.were compared between the two groups.

Results：The implantation rate(54.2% vs.37.2 %)and clinical pregnancy rate(77.4% vs.53.2%)were significantly higher than those in group B(P<0.05).The number of oocytes retrieval & MⅡ oocytes，number of embryos available & high quality embryos in group A were more than those in group B，but the differences were not significant(P>0.05).The total amount of Gn used，E2& LH levels on HCG day in group A were higher than those in group B，but the difference was not significant(P>0.05). Compared with group B，multiple pregnancy rate(54.4% vs.45.5%)and early abortion rate(3.8% vs.0.0%) were higher，and the ectopic rate(0.6% vs.3.0%)& no embryos available rate were lower(1.5% vs.5.7%)in group A than those in group B，but there were no significant differences(P>0.05).

Conclusions：Early rLH supplementation can increase the implantation rate and clinical pregnancy rate when baseline serum LH level is over suppressed in the special patients with ultra-long protocol.Further studies are needed to investigate the potential benefit of early rLH supplementation for patients with normal baseline LH level.

(JReprodMed2016，25(11)：977-982)

随着辅助生殖技术的发展，临床方案不断得到优化，在控制性促排卵方案中为了避免黄体生成素(LH)过度抑制的发生，龚斐等[1]提出了改良超长方案，即减少促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节剂量。改良超长方案最开始主要应用于子宫内膜异位症患者，近年来改良超长方案的应用越来越广泛，主要应用于子宫内膜异位症、子宫腺肌症、多囊卵巢综合征(PCOS)、卵巢储备功能减退、反复种植失败等特殊患者，并通过该方案的应用，使以上特殊患者的临床妊娠结局得以改善[2-4]。虽然改良超长方案减少了GnRH-a的用量，但经过两次以上降调后患者LH水平均较低，为减少LH过度抑制影响临床结局，通常在促排卵过程中补充LH活性制剂，为了解改良超长方案促排过程中添加重组人黄体生成素(rLH)是否可以改善妊娠结局，探讨添加LH的最佳时机，我们回顾性分析了我中心2014年1～12月行改良超长方案助孕的430例患者的临床妊娠结局。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析我中心2014年1～12月采用改良超长方案助孕的430例患者，其中子宫内膜异位症及腺肌症患者273例，PCOS患者134例，反复种植失败患者23例。

纳入标准：年龄<40岁；基础FSH<12 U/L；双侧窦卵泡数≥6个。

排除标准：宫腔重度粘连患者；严重全身性疾病不能耐受妊娠者。

二、研究方法

1.分组：根据Gn启动日血清LH水平分为两组，A组325例(Gn启动日血清LH<1 U/L，早期添加LH组)，B组105例(Gn启动日血清LH≥1 U/L，中期添加LH组)。

2.临床方案：入选患者选用改良超长方案，即于前一月经周期黄体中期或月经第3天开始口服短效避孕药，周期第19天予GnRH-a(达菲林，益普生，法国)1.25～1.8 mg肌注，20～25 d后再次注射GnRH-a 1.25～1.8 mg，末次注射后18～20 d监测血清雌激素(E2)、孕激素(P)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平，同时阴道超声监测子宫内膜及双侧卵巢窦卵泡情况，符合降调节及启动标准(LH、FSH<5 U/L，E2<183.5 pmol/L，内膜厚度<5 mm，窦卵泡直径4～8 mm)后予重组人FSH(果纳芬，默克雪兰诺，德国)112.5～300 U/d促排卵，根据卵泡发育情况调整Gn用量。其中A组于Gn第1日开始添加rLH 75 U/d至HCG日，B组于Gn第6日开始添加rLH 75 U/d至HCG日。当至少3个卵泡直径≥18 mm时予重组人HCG(艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg皮下注射，37 h后取卵。

3.胚胎培养及移植：取卵后进行常规IVF/ICSI操作和胚胎培养。取卵72 h后，根据Peter胚胎评分标准选择可利用胚胎(4～12 C I～III级)移植；移植胚胎数按国家卫生部规定标准执行，年龄≤35岁移植2枚胚胎，年龄>35岁移植2～3枚胚胎。

4.黄体支持：取卵当日开始予黄体酮(20 mg/支，浙江仙琚)60 mg/d肌注；或黄体酮阴道凝胶(雪诺酮，默克雪兰诺，德国)90 mg/d阴道上药，同时口服地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)10 mg bid，妊娠者黄体支持至妊娠10周。

三、观察指标和判定标准

观察指标：比较患者基线情况，包括年龄、不孕原因、不孕年限、基础LH水平、基础FSH水平等情况；并比较启动日LH、Gn天数、Gn总量、HCG日E2及LH水平，获卵数、可利用胚胎数、优胚数，种植率、临床妊娠率、多胎率、早期流产率、宫外孕率、全胚冷冻率及未获胚率等情况。

判定标准：胚胎移植14 d检测血β-HCG>25 U/L者为生化妊娠，移植28～30 d阴道超声宫内见妊娠囊并见原始心管搏动者定义为临床妊娠；可利用胚胎为4～12 C I～III级胚胎；优胚为7～9 C I～II级胚胎；早期流产为确诊宫内妊娠后在孕12周内发生的妊娠丢失；全胚冷冻率=全胚冷冻周期数/取卵周期数；未获胚率=无可利用胚胎周期数/取卵周期数。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者基本情况比较

本研究共纳入430例患者，其中A组(早期添加rLH组)325周期，B组(中期添加rLH组)105周期。两组患者平均年龄分别为(31.04±3.80)岁和(31.05±3.98)岁，平均不孕年限分别为(4.43±3.14)年和(3.99±2.73)年，基础FSH分别为(7.36±2.58)U/L和(7.14±1.69)U/L，基础LH分别为(4.96±3.52)U/L和(5.33±3.18)U/L，各项指标组间比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者病因构成比较

根据选用改良超长方案的原因进行病因构成比较，A组325例中子宫内膜异位症及腺肌症213例(65.5%)、PCOS 95例(29.2%)、反复种植失败17例(5.2%)；B组105例中子宫内膜异位症及子宫腺肌症60例(57.1%)、PCOS 39例(37.1%)、反复种植失败6例(6.0%)。两组患者病因构成比比较无统计学差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者促排卵情况及实验室结局比较

A组启动日LH水平及Gn天数均小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组获卵数、MII卵数、可利用胚胎数及优胚数均高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)；A组与B组Gn总量、HCG日E2及LH水平比较均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

四、两组患者临床结局比较

两组患者完成新鲜周期移植分别为A组204周期，B组62周期，A组种植率及临床妊娠率均显著高于B组(种植率54.2% vs.37.2 %，临床妊娠77.4% vs.53.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)；OHSS发生率及全胚冷冻率A组与B组无统计学差异(P>0.05)；多胎妊娠率及早期流产率A组高于B组，宫外孕率A组低于B组，未获胚率A组低于B组，但差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表1 患者基本情况比较(x-±s)

表2 两组患者病因构成的比较[n(%)]

表3 两组患者促排卵情况及实验室结局比较(x-±s)

注：与B组比较，*P<0.05

表4 两组患者临床结局比较[n(%)]

注：与B组比较，*P<0.05

讨 论

本研究主要探讨在特殊患者行改良超长方案促排卵过程中，rLH添加时机对IVF结局的影响。结果显示，对于特殊患者(子宫内膜异位症、子宫腺肌症、PCOS伴肥胖及反复种植失败者)，改良超长方案促排卵过程中，卵泡早期(Gn启动日)添加rLH与卵泡中期(Gn第6天)添加rLH相比，早期添加组种植率(54.2% vs.37.2 %)和临床妊娠率(77.4% vs.53.2%)更高；获卵数、MII卵数、可利用胚胎数及优胚数等，两组比较虽无统计学差异，但早期添加组均有增加趋势。

大量研究显示，子宫内膜异位症和子宫腺肌症不孕患者，因其复杂的发病机制和病理改变而影响IVF/ICSI结局，降低种植率及妊娠率[5-6]。促排前3～6个月GnRH-a预处理是有效改善助孕结局的措施，超长方案是内膜异位症患者促排卵的主要方案[7-9]，但耗时且费用较高，因卵巢过度抑制导致促排过程中卵巢低反应发生率高[10]。有研究表明，改良超长方案获得满意妊娠结局的同时，可降低患者费用及促排时间[2]。PCOS是一种复杂的内分泌代谢紊乱性疾病，高雄、高LH等均可影响卵母细胞质量、受精率及种植率。多项研究显示，采用改良超长方案能明显改善PCOS患者内分泌状态和异常激素水平，对卵母细胞质量有一定改善[11-12]，且GnRH-a对子宫内膜容受性有显著的改善作用，从而改善IVF妊娠结局[13-14]。基于以上原因，对于内异症、子宫腺肌症、PCOS伴肥胖等特殊不孕患者，临床上采用改良超长方案促排可以获得较满意的临床结局。

对于常规促排反复种植失败者，排除其它因素，结合其它中心临床观察结果[15]，我们也尝试采用改良超长方案，以期增加种植率，也取得了较好的临床结局。改良超长方案中，虽然GnRH-a剂量较传统超长方案减少，但经过两次GnRH-a降调，仍然会导致LH水平明显下降(LH<1.0 U/L)，本研究中两次降调后LH水平明显下降(LH<1.0 U/L)发生率为76%。研究发现在卵巢过度抑制(LH<0.5～1.0 U/L)时外源性给予LH可增加卵母细胞的成熟度，改善受精率和胚胎质量[16]。有学者在改良超长方案中常规使用HMG促排[17]，利用其中HCG成分代替LH的作用，但HCG与LH在分子结构、生物作用、细胞内信号通路及药代动力学等存在显著差异[18]，大型回顾性临床研究显示促排过程中rFSH+rLH与HMG相比，可显著提高种植率和临床妊娠率[19]。而对于降调后LH水平正常患者，有研究显示卵泡后期外源性LH添加显著增加正常反应患者HCG日E2水平和临床妊娠率，降低OHSS发生率[20]。在改良超长方案中，后期添加rLH能显著改善PCOS患者HCG日激素水平、受精率和优胚率，增加着床率和妊娠率[3]。

基于“两促性腺两细胞学说”，FSH与LH的协同作用在卵泡正常发育过程中起着非常重要的作用[21-22]。早期研究认为颗粒细胞只有在卵泡≥12 mm才会出现LH受体，但Jeppesen等[23]研究发现在≤6 mm窦卵泡颗粒细胞中即存在LH受体，其表达与FSHR、AR、CYP19a1表达以及卵泡液中雌、孕激素水平显著相关。Ruvolo等[24]研究显示卵泡早期单独LH添加能显著增加获卵数、优胚数以及种植率，且LH添加显著改善卵母细胞质量。2014年的Meta分析[25]显示，与单独rFSH促排卵相比，rLH添加能显著增加获卵数和临床妊娠率。但超促排卵中LH最佳添加时机未有定论。到目前为止，没有针对特殊患者改良超长方案LH添加时机的直接对比研究。本研究结果显示早期添加LH可获得满意的种植率和临床妊娠率，增加优胚数，获益更多。本研究中B组(Gn启动日LH>1组)于Gn第6天开始添加rLH，，虽HCG日LH水平与早期添加组无明显差异(1.71 vs.1.46 U/L)，但临床妊娠率和种植率显著低于早期添加组，对于这组患者早期添加LH是否可以改善IVF结局有待进一步研究证实。

本研究为回顾性数据分析，存在其固有的研究设计缺陷。另外，在分组设计中启动日LH水平有差异，存在选择性偏倚，且使用改良超长方案的患者中，其病因、患者特点、促排预后等混杂因素存在一定差异，一定程度影响研究结果。在后续研究中，将根据不同患者类型、LH水平、LH添加时机等设计良好的前瞻性研究进一步探索。

综上所述，特殊患者使用改良超长方案可改善其促排结局，因其对垂体抑制程度较深，大部分患者在促排过程中需要添加外源性LH成分。本研究显示，特殊患者改良超长方案促排卵过程中，与卵泡中期开始添加rLH相比，早卵泡期添加能显著增加种植率和临床妊娠率，且其可利用胚胎数和优胚数有增加趋势，未获胚率有降低趋势，提示早期添加rLH或许能改善卵母细胞质量和胚胎质量。仍需进一步高质量的RCT研究以证实是否该方案患者全部全程添加LH有利于改善临床结局。

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[编辑：罗宏志]

Early supplementation of rLH improves outcome of IVF/ET in modified ultra-long protocol

LI Song-jun*，SHEN Xiu，ZHOU Rui-qiong，YANG Cai-lian，ZHANG Hong，DENG Wei-fen,Gao Hai-jie

ShenzhenArmedPoliceHospitalReproductiveCenter，Shenzhen528000

Objective：To investigate the impact of timing of recombinant human LH(rLH)supplementation on IVF-ET outcomes of special infertility patients in modified ultra-long protocol.

Modified ultra-long protocol； Recombinant human LH； IVF/ICSI；Implantation rate； Clinical pregnancy rate

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.005

2016-03-28；

2016-04-14

李颂军，女，湖南人，硕士，生殖医学专业.(*