PCOS不孕患者行新鲜与冷冻周期胚胎移植的妊娠结局比较

高婷婷，贺晓，张亨德，陈书强，李博，王晓红

(第四军医大学唐都医院妇产科 生殖医学中心，西安 710038)



PCOS不孕患者行新鲜与冷冻周期胚胎移植的妊娠结局比较

高婷婷，贺晓，张亨德，陈书强，李博，王晓红*

(第四军医大学唐都医院妇产科 生殖医学中心，西安 710038)

目的 探讨多囊卵巢综合征(PCOS)不孕女性采用IVF-ET助孕治疗中，行冷冻周期和新鲜周期移植胚胎的妊娠结局。 方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月间因单纯PCOS不孕于第四军医大学唐都医院生殖医学中心进行IVF-ET助孕、并行冷冻胚胎移植的患者共389个周期,为PCOS-冷冻周期组；与同期PCOS不孕患者行IVF-ET助孕而移植新鲜胚胎的患者共255个周期，为对照组,比较两组的妊娠结局及新生儿状态。 结果 PCOS-冷冻周期组的种植率、临床妊娠率均高于对照组的种植率和临床妊娠率，差异有统计学意义(P<0.05)；PCOS-冷冻周期组的异位妊娠率显著低于对照组的异位妊娠率(P<0.05)；PCOS-冷冻周期组与对照组的子宫内膜厚度、自然流产率、早产率、多胎率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCOS-冷冻周期组与对照组的单胎足月儿体重、单胎足月低体重儿比率、单胎足月巨大儿比率、单胎早产儿体重、多胎早产儿体重及多胎足月儿体重比较，均无统计学差异(P>0.05)。 结论 PCOS不孕症采用IVF-ET 助孕治疗，冷冻周期移植方案比长方案促排卵并新鲜周期移植的PCOS患者有更好的妊娠结局，以及相似的新生儿结局。

多囊卵巢综合征； 不孕； 体外受精-胚胎移植技术； 冷冻周期； 妊娠结局

Methods：The data of the patients with PCOS including 389 frozen-embryo transfer cycles(FET group)and 255 fresh-embryo transfer cycles(control group)in the Assisted Reproduction Center of Tangdu hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed.The pregnancy outcome and neonatal outcome were compared between the two groups.

Results：The implantation rate(44.34% vs.22.71%)，clinical pregnancy(65.55% vs.38.82%)in FET group were significantly higher than those in control group(P<0.05).The ectopic pregnancy rate(1.57% vs.16.16%)in FET group was significantly lower than that in control group(P<0.05).The endometrial thickness，spontaneous abortion rate，preterm birth rate，multiplet rate，birth-weight in full-term singleton，ratio of low birth-weight in full-term singletons，ratio of macrosomia in full-term singleton，birth-weight in premature singleton，birth-weight in premature multiplets，birth-weight in full-term multiplets were not significantly different between two groups(P>0.05).

Conclusions：Frozen-embryo transfer has better pregnancy outcome and similar neonatal outcome compared with fresh-embryo transfer in PCOS patients.

(JReprodMed2016，25(11)：973-976)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见的复杂的内分泌及代谢异常综合征。世界范围内，育龄期女性的发病率高达5%～10%[1]，其中约30%～60%的PCOS女性出现排卵障碍性不孕，是无排卵性不孕的最主要病因[2]；50%的PCOS女性会反复自然流产[3]；即使通过IVF-ET助孕，不良的妊娠结局比例也明显增高[4-5]。近年来研究显示：导致这种生殖能力降低的主要原因之一是由于子宫内膜的功能受损[6-7]。由于在IVF-ET技术助孕治疗中，超促排卵并新鲜周期移植术可加重内分泌的异常，而自然周期并冷冻胚胎移植术可避免这一问题，本文着重探讨两种移植方案对PCOS不孕症患者的妊娠结局有无差异。

资料与方法

一、研究对象与分组

回顾性分析2010年1月至2014年12月间因单纯PCOS不孕于第四军医大学唐都医院生殖医学中心进行IVF-ET治疗、并冷冻周期移植的患者，共389个周期，为PCOS-冷冻周期组，年龄21～38岁；选择同期因单纯PCOS不孕于本中心进行IVF-ET治疗、长方案促排卵并新鲜周期移植的患者共255个周期作为对照组，年龄20～40岁。

纳入标准：受试对象均符合2003年PCOS的鹿特丹诊断标准的患者[8]。排除标准：1)合并其它内分泌疾病女性；2)合并有输卵管积水、子宫内膜病变、子宫肌瘤、卵巢囊肿、男方少弱精等其它影响妊娠结局因素的女性；3)家族遗传病史。

二、研究方法

对照组的不孕患者于月经周期第5天采用达英-35预处理，月经第18～21天起采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案降调节，即每日皮下注射GnRH-a 0.1 mg×10～14 d，下次月经第2～5天监测血清性激素水平及阴道B超，达降调节标准后，开始给予Gn促排卵，启动剂量一般为100～150 U，并根据经阴道B超监测情况及血清激素水平调整Gn用量。B超监测到约50%～60%以上的卵泡平均直径≥17 mm时，停用Gn，并注射HCG 5 000 U。注射HCG后36 h行经阴道B超引导下卵泡穿刺术，常规体外受精后行第3天卵裂期胚胎移植术，并给予常规黄体支持。胚胎移植后15 d血HCG阳性确定妊娠，胚胎移植术后28～30 d行经阴道B超检查了解胚胎宫内情况。

PCOS-冷冻周期组的不孕患者于月经周期第5天采用达英-35预处理一个月经周期，后采用微刺激周期或激素替代周期，于月经周期第10天开始B超监测内膜厚度与卵泡大小，分别于排卵后2.5 d(微刺激周期)或黄体转化的第4天(激素替代周期)卵裂期胚胎解冻并移植。移植后14 d血HCG阳性确定妊娠，移植后28～30 d经阴道B超检查，宫内见孕囊为临床妊娠。

三、统计学方法

结 果

一、基本资料比较

两组患者的平均年龄、男方平均年龄、体重指数、不孕年限比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、妊娠结局比较

PCOS-冷冻周期组的种植率和临床妊娠率均高于对照组，异位妊娠率低于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的子宫内膜厚度、自然流产率、早产率及多胎率均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

三、新生儿结局比较

PCOS-冷冻周期组的新生儿中有86例单胎足月儿，对照组中有32例单胎足月儿，两组单胎足月儿体重、单胎足月低体重儿比率及单胎足月巨大儿比率进行比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05);PCOS-冷冻周期组的新生儿中有10例单胎早产儿、34例多胎早产儿、43例多胎足月儿，对照组中分别有3例、9例和12例，两组单胎早产儿体重、多胎早产儿体重、多胎足月儿体重比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表1 两组患者基本资料比较(x-±s)

表2 两组妊娠结局比较 [(x-±s)，%(n)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组新生儿结局比较 [(x-±s)，%(n)]

注：#Fisher确切概率法

讨 论

排卵障碍的PCOS患者存在严重的性激素比例失调、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高雄激素血症；持续性无排卵使得子宫内膜长期处于增殖期，缺乏孕激素的抵抗[9]。有研究显示，PCOS不孕患者的子宫内膜雌激素受体缺乏周期性表达，同时子宫内膜对孕激素抵抗而对雌激素活性增加，使得“种植窗时期”内膜表现为分泌不足[10]；子宫内膜雄激素受体的高表达[11]；PCOS不孕患者的子宫内膜下血流显著降低[12]、子宫动脉血流灌注阻力指数增高[13]；以及反映子宫内膜容受性的重要标志物如：整合素v3、白介素-6、瘦素、同源框(HOXA-10、HOXA-11)等基因的表达减少[14]，均使得子宫内膜生长、分化及对胚胎的粘附能力下降、子宫内膜容受性降低、不良妊娠结局风险增高。

影响IVF-ET治疗助孕结局的主要因素包括两大类：胚胎的发育潜能及子宫内膜容受性；其中，子宫内膜通过上皮细胞和基质细胞的增殖、分化、分泌、凋亡[15]，在月经、胚胎植入、妊娠维持、子宫内膜的修复中起到重要作用[6]。李蓉等[16]研究发现：PCOS不孕患者促排卵治疗后着床期子宫内膜容受性相关因子，如：MMP9、TIMP1、VEGF、LIF、integrin αV的表达明显减弱，影响胚胎粘附、侵入及胎盘血管的形成，导致PCOS患者胚胎着床障碍。可见，PCOS患者不仅自身存在子宫内膜容受性受损，而且在行IVF-ET助孕治疗中，促排卵使用的大量性激素类药物，以及因为多个卵泡发育引起的体内一系列远超正常生理的激素水平和蛋白因子的改变，都可能对子宫内膜容受性造成一定的影响。

本研究中，PCOS-冷冻周期组的种植率44.34%、临床妊娠率65.55%均显著高于对照组的种植率22.71%、临床妊娠率38.82%；异位妊娠率1.57%显著低于对照组异位妊娠率16.16%，两组子宫内膜厚度及新生儿结局无统计学差异。

一般来说，新鲜周期移植的胚胎质量最好，如果未成功妊娠，后续冷冻周期移植的胚胎质量不如新鲜周期的胚胎质量；而在本研究中，冷冻周期却有更高的种植率、临床妊娠率、更低的异位妊娠率；可见，促排卵引起的过高激素水平导致子宫内膜容受性的改变可能是新鲜周期移植不良妊娠结局的主要原因。胚胎着床前子宫内膜的容受状态受雌、孕激素的调节。超排卵周期的雌、孕激素水平显著高于自然周期，子宫内膜容受性必然受到不同程度的影响。然而，这种影响主要存在于接受新鲜周期移植的PCOS不孕患者；而在接受冷冻周期移植的PCOS患者，由于无过高的激素水平刺激，在种植率、临床妊娠率、异位妊娠率3方面有了明显的改善；子宫内膜厚度虽然是评估子宫内膜容受性的简便指标，但不是预测子宫内膜容受性的可靠指标[17]。

总之，子宫内膜容受性在PCOS不孕患者的不良妊娠结局中扮演了重要角色。目前，我们仍没有有效方法改善促排卵治疗中的子宫内膜容受性；但是，通过采用冷冻周期移植，避免新鲜周期移植术中体内过高的性激素水平对子宫内膜容受性的影响，可以明显增加种植率、临床妊娠率，并减少异位妊娠率，并且对新生儿结局无不良影响。在临床工作中，我们对 “种植窗”时机的把握，还需要更多的探索和实验；然而，主动避免新鲜移植周期，增加冷冻移植周期，对临床医生来说却很容易，对PCOS不孕患者可能是目前能采用的有效选择之一。

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[编辑：侯丽]

Comparison of pregnancy outcomes between frozen-embryo transfer and fresh-embryo transfer in PCOS patients

GAO Ting-ting，HE Xiao，ZHANG Heng-de，CHENG Shu-qiang，LI Bo，WANG Xiao-hong*

AssistedReproductionCenterofTangduhospital，FourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038

Objective：To evaluate the pregnancy outcomes between frozen-embryo transfer and fresh-embryo transfer in infertile patients with polycystic ovary syndrome(PCOS).

Polycystic ovary syndrome； Infertility；IVF-ET； Frozen-embryo transfer; Pregnancy outcomes

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.004

2016-03-29；

2016-05-01

“十二五”国家科技支撑计划项目(No：2012BAI32B0)

高婷婷，女，江苏省江都市人，硕士研究生，妇产科专业.(*