二甲双胍对血糖正常的胰岛素抵抗患者IVF/ICSI结局的影响

张棋，李尚为

(四川大学华西第二医院生殖中心，成都 610000)



二甲双胍对血糖正常的胰岛素抵抗患者IVF/ICSI结局的影响

张棋，李尚为*

(四川大学华西第二医院生殖中心，成都 610000)

目的 探讨二甲双胍预处理对血糖水平正常的胰岛素抵抗(IR)不育患者体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析2014年12月至2016年3月于本中心行助孕治疗的230例患者的临床资料，所有入组患者行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)空腹血糖及餐后2 h血糖均在正常值范围内。根据胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及葡萄糖负荷后血清胰岛素水平将患者分为IR组(140例)和正常对照组(90例)。IR组再根据助孕前是否行二甲双胍预处理又分为IR用药组(89例)和IR未用药组(51例)。比较3组的一般情况及临床结局。 结果 IR用药组和IR未用药组患者的体重指数(BMI)、HOMA-IR、空腹血糖及空腹胰岛素水平均明显高于正常对照组(P<0.05)，IR用药组的Gn天数[(12.80±2.56)d]显著高于正常对照组及IR未用药组[(11.80±2.47)d和(11.65±2.70)d](P<0.05)。IR用药组的有效胚胎率(41.5%)显著高于IR未用药组(33.3%)，优胚率(30.2%)显著高于IR未用药组(24.8%)及正常对照组(25.4%)，极早期妊娠丢失率(4.1%)则显著低于IR未用药组(18.6%)(P均<0.05)。IR用药组及正常对照组的临床妊娠率分别为46.6%和41.1%，有高于IR未用药组(34.9%)的趋势，但无显著性差异(P>0.05)。 结论 血糖水平正常的IR可能会对患者IVF/ICSI-ET妊娠结局造成不利影响，对于此类患者，IVF/ICSI-ET助孕前给予二甲双胍预处理2～3个月有助于改善其助孕结局。

胰岛素抵抗； 二甲双胍； 体外受精； 卵胞浆内单精子注射； 临床结局

Methods：The data of 230 patients undergone IVF/ICSI-ET in the reproductive center of West China Second Hospital，Sichuan University from December 2014 to March 2016 were retrospectively analyzed.All patients experienced oral glucose tolerance test(OGTT)，and their fasting blood glucose and two hours postprandial blood glucose were normal.According to insulin resistance index(HOMA-IR)and glucose-loaded serum insulin level，the patients were classified as insulin resistance group(n=140)and the control group(n=90).The patients in insulin resistance group were subdivided into treatment group(n=89)and untreated group(n=51).Treatment group was orally given metformin 500 mg three times per day for 8-12 weeks before IVF/ICSI-ET.The general condition and clinical outcome of the three groups were compared.

Results：The BMI，HOMA-IR，fasting blood glucose and fasting insulin levels in the IR treatment group and the untreated group were significantly higher than those in the control group(P<0.05).Gonadotropin(Gn)days of the control group [(11.80±2.47)days] and the IR untreated group[(11.65±2.70)days] were significantly less than that in the IR treatment group[(12.80±2.56)days](P<0.05).The effective embryo rate(41.5% vs.33.3%)and high quality embryo rate of the IR treatment group(30.2% vs.24.8%)was significantly higher than those in the IR untreated group(P<0.05).The high quality embryo rate of the IR treatment group was higher than that of the control group(30.2% vs.25.4%)(P<0.05).The early pregnancy loss rate of the IR untreated group was higher than that of the IR treatment group(4.1% vs.18.6%)(P<0.05).The clinical pregnancy rate of the IR treatment group(46.6%)and control group(41.1%)was higher than that of the IR untreated group(34.9%)，but the difference was not statistically significant(P>0.05).

Conclusions：The IVF/ICSI-ET outcomes of the insulin resistance patients with normal glucose tolerance are poor.Pretreatment with metformin for 2-3 months may improve the assisted reproduction outcome in the patients with insulin resistance and normal serum glucose level.

(JReprodMed2016，25(11)：962-967)

胰岛素抵抗(IR)是指由各种原因引起的肝脏、肌肉等靶器官组织对胰岛素的敏感性或反应性下降。IR是代谢综合征的基础病理机制，也是多囊卵巢综合征(PCOS)的重要发病机制之一[1]。有研究认为，IR可能降低卵泡质量，影响胚胎着床，增加流产风险，从而影响辅助生殖助孕结局[2]。目前对血糖水平正常的IR患者的干预以改善生活方式，控制饮食，加强运动，减轻体重为主，药物治疗并非一线治疗方案[3-4]。但越来越多的研究证明，IR本身也是影响女性生殖及辅助助孕结局的独立危险因素[5]。本研究旨在分析血糖水平正常的IR对不育患者IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响，探讨对此类患者进行二甲双胍预处理是否可以改善其妊娠结局，为今后的临床治疗提供依据。

资料与方法

一、研究对象与分组

选择2014年12月至2016年3月于我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治疗的不育患者230例为研究对象，每例患者纳入1个促排周期，共230个周期。纳入标准：年龄20～38岁，75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)示空腹血糖<5.6 mmol/L且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L；不育原因为输卵管因素或男方因素；伴或不伴PCOS。排除标准：卵巢手术史或盆腔结核史、免疫性不育、同时患有其他内分泌疾病(如甲状腺功能异常、高催乳素血症等)、子宫发育异常、宫腔粘连、卵巢功能减退或卵巢早衰。

根据胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及胰岛素释放试验葡萄糖负荷后胰岛素水平对患者进行分组，其中HOMA-IR=空腹血糖水平(mmol/L)×空腹胰岛素水平(mU/L)/22.5。参照之前文献标准[6-7]，HOMA-IR≥2.69或葡萄糖负荷后胰岛素水平≥150 mU/L者为IR组(140例)；HOMA-IR<2.69且葡萄糖负荷后胰岛素<150 mU/L者为正常对照组(90例)。IR组患者再根据行IVF/ICSI-ET助孕前预处理不同分为IR用药组(89例)和IR未用药组(51例)。其中，IR用药组的处理参考之前文献[8]，予二甲双胍(格华止，中美上海施贵宝)500 mg 口服，3次/d，预处理8～12周；IR未用药组则不进行药物干预，仅指导患者运动、减重及改善生活习惯。

二、研究方法

1.控制性促排卵：根据患者的年龄、卵巢储备功能及既往促排结果等情况个体化选用促排方案。一般采用短效长方案：上次月经黄体中期开始给予短效达菲林(GnRH-a，益普生，法国)0.1 mg皮下注射，隔日1次，于月经第2天阴道B超监测窦卵泡，抽血检测激素水平以确定降调情况。根据我中心降调标准：卵泡刺激素(FSH)<5 U/L，黄体生成素(LH)<5 U/L，雌二醇(E2)<183.5 pmol/L即为降调成功[9]。于月经第3天给予一种促性腺激素(果纳芬，雪兰诺，德国；普丽康，默沙东，美国；丽申宝，珠海丽珠；HMG，珠海丽珠)进行卵巢刺激。根据患者年龄、窦卵泡数目、既往卵巢反应情况选择进行卵巢刺激的药物，决定起始用量，并根据阴道B超监测卵泡发育情况及子宫内膜生长情况调整用药。卵巢储备功能较差者采用短方案或拮抗剂方案。短方案：于月经第2～3天开始予短效达菲林0.1 mg 皮下注射，1次/d，至人绒毛膜促性腺激素(HCG)日的前1天，月经第3天开始同时肌注促性腺激素直至HCG日。拮抗剂方案：于月经第3天开始注射促性腺激素，当主导卵泡直径达14 mm时开始同时皮下注射促性腺激素释放激素拮抗剂(思则凯，百特，德国；醋酸加尼瑞克注射液，默沙东，美国)0.1 mg，1次/d，直至HCG日。3种方案均于阴道B超示2～3个卵泡直径≥18 mm，结合血清孕酮(P)、LH、E2水平决定停用促性腺素，并于当晚20：30～23：30肌注HCG(珠海丽珠)8 000 U～10 000 U，HCG注射36 h后取卵。

2.胚胎移植：取卵日上午行B超引导下经阴道取卵，行常规IVF或ICSI，待受精后16～18 h观察，观察到2个原核(2PN)2个极体(2PB)、形态规则、透明带完整、胞质边缘有清楚的胞质晕的受精卵为正常受精卵。连续观察胚胎发育情况。胚胎培养3 d后根据胚胎卵裂球的对称性、碎片程度等对胚胎进行评分[10]，培养3 d后卵裂球≥6个、大小均匀、对称性好、碎片<25%的Ⅰ级、Ⅱ级胚胎定义为优质胚胎；卵裂球数目≥4个、大小或对称性欠佳、碎片<50%的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级胚胎定义为可利用胚胎。综合评价胚胎发育情况、激素水平、B超示子宫内膜情况、卵巢过度刺激风险、患者年龄等因素后决定行鲜胚移植或胚胎冷冻。鲜胚移植者移植第3天(D3)胚胎1～3枚，移植后行常规黄体支持。

3.妊娠判断：移植后14 d抽血检测血清HCG水平，血清HCG>10 U/L为生化妊娠；移植后35 d行B超检查，B超显示有孕囊和胎心搏动者确定为临床妊娠。移植后14 d血HCG示生化妊娠，但之后超声下未检测到孕囊为极早期妊娠丢失。

三、观察指标

1.患者一般情况：患者年龄、体重指数(BMI)、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR、Gn天数、丈夫年龄、丈夫BMI。

2.促排卵情况及临床结局：获卵数、成熟卵数、受精率(受精卵总数/获卵总数)、正常受精率(正常受精卵数/获卵总数)、卵裂率(发生卵裂的受精卵数/受精卵总数)、有效胚胎率(可利用胚胎数/胚胎总数)、优胚率(优质胚胎数/胚胎总数)、无胚率(无可利用胚胎周期数/总周期数)、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率(OHSS的诊断依据临床症状及实验室指标[11-12])、移植胚胎数、胚胎种植率(妊娠孕囊数/胚胎移植数)、极早期妊娠丢失率(极早期妊娠丢失周期数/移植周期数)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数)。

四、统计学分析

结 果

一、各组患者一般情况比较

3组患者的平均年龄、丈夫年龄、丈夫BMI比较无显著性差异(P>0.05)；IR用药组和IR未用药组患者BMI、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR值比较无显著性差异(P>0.05)，但均显著高于正常对照组(P<0.05)；IR用药组Gn天数显著高于正常对照组及IR未用药组(P<0.05)(表1)。

二、3组患者促排卵情况比较

3组患者的获卵数、成熟卵数、受精率、正常受精率、卵裂率、OHSS发生率、无胚率比较无显著性差异(P>0.05)；IR用药组的获卵数、成熟卵数略低于IR未用药组及正常对照组，IR未用药组的优胚率略低于正常对照组，但均无显著性差异(P>0.05)。IR用药组的有效胚胎率显著高于IR未用药组，优胚率显著高于IR未用药组及正常对照组(P<0.05)(表2)。

三、3组患者妊娠结局比较

本研究纳入的230个促排周期中20例因无可利用胚胎放弃移植，21例因OHSS进行全胚冷冻，因此移植胚胎数、胚胎种植率、极早期妊娠丢失率及临床妊娠率的计算及比较仅纳入了进行新鲜胚胎移植的189个周期。IR组与正常对照组比较，胚胎种植率、极早期妊娠丢失率、临床妊娠率均无显著性差异(P>0.05)，但IR组的胚胎种植率(23.9%)略低于正常对照组(26.4%)。IR用药组、IR未用药组及正常对照组3组比较，移植胚胎数无显著性差异(P>0.05)。IR未用药组的胚胎种植率略低于正常对照组，极早期妊娠丢失率略高于正常对照组，但无显著性差异(P>0.05)。IR用药组的极早期妊娠丢失率显著低于IR未用药组(P<0.05)。IR用药组及正常对照组的临床妊娠率略高于IR未用药组，但无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1 各组患者一般情况比较(x-±s)

注：与正常对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；与IR未用药组比较，#P<0.05

表2 各组患者促排卵情况比较 [(x-±s)，n(%)]

注：与正常对照组比较，*P<0.05；与IR未用药组比较，#P<0.05

表3 各组患者妊娠结局比较 [(x-±s)，n(%)]

注：与IR未用药组比较，*P<0.05

讨 论

肥胖、血脂代谢障碍及PCOS患者常伴有IR。近年来，随着环境恶化及生活习惯的改变，肥胖及Ⅱ型糖尿病成为全球性的健康问题，临床上育龄期女性IR的发生率也有逐渐增高的趋势。

IR是PCOS的重要发病机制[1]。据研究报道约50%～70%的PCOS患者合并IR，肥胖的PCOS患者合并IR的概率更高[13]。既往研究已证实IR对PCOS患者IVF/ICSI-ET结局会造成不利影响，使临床妊娠率下降，流产率增加[14-15]。而关于血糖正常的IR本身对辅助助孕结局的影响研究较少。Tian等[5]的研究纳入了107例通过辅助生殖助孕治疗获得妊娠的患者，研究HOMA-IR与妊娠结局的关系，在进行多因素回归分析后，发现IR与自然流产之间的关系仍然很明显，提示IR可能是进行辅助生殖助孕后发生自然流产的独立危险因素。但由于研究方法的限制，以上研究对IR影响不育患者IVF/ICSI-ET结局的结论只是推测。为了进一步探讨IR对不育患者IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响，本文比较了血糖正常的IR女性不育患者(伴或不伴PCOS)与正常对照组患者IVF/ICSI-ET的妊娠结局。本研究发现IR未用药组患者的有效胚胎率、优胚率、胚胎种植率及临床妊娠率均有低于正常对照组的趋势，而极早期妊娠丢失率略高于正常对照组，虽然并无显著性差异，但可以推测血糖正常的IR可能是IVF/ICSI-ET助孕失败的独立危险因素之一，IR影响妊娠结局的机制可能是降低胚胎质量，影响子宫内膜功能等。

二甲双胍是一种应用广泛的胰岛素增敏剂，是治疗二型糖尿病的一线首选用药。我国使用二甲双胍已经有近20年历史，二甲双胍用于治疗PCOS在国内外也有近10余年的使用经验。二甲双胍对于PCOS患者IR的治疗效果肯定，其可以降低患者体重及血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)活性，改善排卵和生育能力、IR及高雄激素血症状况，预防非酒精性脂肪肝，并且副作用较小[16-17]。二甲双胍可以改善PCOS合并IR患者的妊娠结局，降低早期流产率[2]，PCOS患者妊娠期持续使用二甲双胍治疗还可降低需胰岛素治疗的妊娠期糖尿病(GDM)和胎儿生长受限的发生[18]。2016年孙东霞等[19]一项系统评价分析结果显示，二甲双胍可提高PCOS不育患者 ICSI-ET的妊娠率，降低OHSS发生率。

二甲双胍改善PCOS患者IVF/ICSI-ET的妊娠结局主要基于改善PCOS患者的IR状态，并通过降低PCOS患者血清中血管内皮生长因子(VEGF)的表达，在一定程度上降低OHSS的发生风险。二甲双胍对于非PCOS的IR不育患者IVF/ICSI-ET结局的影响，国内外研究尚少。2010年的一项研究纳入了232名反复IVF失败的患者，研究发现在促排卵前8～12周开始至促排卵期间每天服用二甲双胍500 mg可提高妊娠率，分析其机制可能与改善了患者体内的IR状态有关[20]。本研究结果显示，IR用药组的极早期妊娠丢失率显著低于IR未用药组(4.1% vs.18.6%)(P<0.05)，且临床妊娠率较IR未用药组有增高的趋势(46.6% vs.34.9%，P>0.05)，因此推测血糖正常的IR患者行IVF前给予二甲双胍预处理可能可以改善其妊娠结局，因为本研究纳入的研究对象数量较少，后期工作需要更大样本量的临床对照研究加以验证。本研究还发现，IR用药组的Gn天数显著高于IR未用药组及正常对照组，而平均获卵数、成熟卵数均有降低的趋势，且IR用药组的OHSS发生率有低于IR未用药组的趋势，虽然无显著性差异，但可以推测二甲双胍可能改善血糖正常的IR不育患者的卵巢高反应性，一定程度上降低了OHSS的发生风险。且IR用药组的有效胚胎率及优胚率显著高于IR未用药组(P<0.05)，猜测二甲双胍的使用可能提高了血糖正常IR患者的胚胎质量。

综上所述，血糖水平正常的IR仍然可能对IVF/ICSI-ET妊娠结局造成不利影响，行助孕治疗前使用二甲双胍对此类患者进行预处理有助于改善其妊娠结局，提高临床妊娠率，降低极早期妊娠丢失率。因此对于存在肥胖、自然流产史、家族糖尿病史等高危因素的不育患者，不管患者是否合并PCOS，在IVF/ICSI-ET助孕治疗前进行IR相关筛查，对合并IR的不育患者给予二甲双胍预处理可能是有益的。

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[编辑：肖晓辉]

Effects of metformin on IVF/ICSI outcome in insulin resistant patients with normal serum glucose level

ZHANG Qi，LI Shang-wei*

ReproductiveMedicineCenter，WestChinaSecondUniversityHospital，Chengdu610000

Objective：To investigate the effects of pretreatment of metformin on the IVF/ICSI-ET outcome in insulin resistant(IR)patients with normal serum glucose level.

Insulin resistance； Metformin; IVF； ICSI； Clinical outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.002

2016-05-16；

2016-06-24

张棋，女，云南楚雄人，硕士研究生，生殖医学专业.(*