子宫外子宫内膜间质肉瘤临床病理特点：11例分析

张国瑞，于昕，冷金花，郎景和

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)



子宫外子宫内膜间质肉瘤临床病理特点：11例分析

张国瑞，于昕*，冷金花，郎景和

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

目的 分析子宫外子宫内膜间质肉瘤的临床病理特点，及其与子宫内膜异位症的关系。 方法 回顾性分析北京协和医院2002年12月至2012年12月10年间收治的86例子宫内膜间质肉瘤(ESS)患者的临床病理资料，其中75例为子宫ESS，11例为子宫外ESS。 结果 与子宫ESS相比，子宫外ESS：(1)临床表现不同，最常见表现为盆腔包块(45.5% vs.10.7%，P<0.05)；(2)术前血清CA125水平相当(中位值77.8 U/L vs.24.9 U/L，P>0.05)；(3)合并子宫内膜异位症的可能性更大(36.4% vs.9.3%，P<0.05)；(4)病理亚型及免疫组化特点无显著差异(P>0.05)。 结论 与子宫ESS相比，子宫外ESS有不同的临床特点，可能与子宫内膜异位症恶变相关。

子宫内膜间质肉瘤； 子宫内膜异位症； 子宫外； 病理分析

Methods：Eighty six patients received surgery at Peking Union Medical College Hospital from December 2002 to December 2012 because of endometrial stromal sarcoma.Among them.75 patients suffered uterine ESS and 11 extra-uterine ESS.The medical records of those patients were collected and analyzed.

Results：Compared with uterine endometrial stromal sarcoma，the patients with extra-uterine ESS had following features：(1)with different manifestations，and pelvic mass was common(45.5% vs.10.7%，P<0.05)；(2)with similar presurgical CA125 level(median 77.8 U/L vs.24.9 U/L，P>0.05)；(3)with a high rate of coexisting endometriosis(36.4% vs.9.3%，P<0.05)；(4)with similar pathologic subtypes and immunohistochemical staining features(P>0.05).

Conclusions：Extra-uterine endometrial stromal sarcoma has different clinical features from uterine endometrial stromal sarcoma，and it might be closely relevant to endometriosis.

(JReprodMed2016，25(11)：968-972)

子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是一种起源于子宫内膜间质细胞的恶性间质细胞肿瘤，占子宫恶性肿瘤的约1%，占子宫间质细胞肿瘤的不足10%[1]。组织学上根据细胞核分裂像和细胞异型性，可将ESS分为两类：低级别ESS(low grade stromal sarcoma，LGESS)和未分化ESS(undifferentiated endometrial stromal sarcoma，UES)。

ESS通常起源于子宫，但是临床可见不伴子宫受累的子宫外ESS[2]。目前有两种理论解释子宫外ESS的来源[3]：一是来源于子宫内膜异位症(内异症)恶变[4]；另一是来源于广泛分布于腹腔和盆腔的胚胎发育残存的原始细胞--苗勒氏细胞恶变[5]。本研究回顾性分析北京协和医院收治的ESS患者的临床资料，旨在分析子宫外ESS的临床特点及其与子宫内膜异位症的关系。

材料和方法

一、研究对象

回顾性分析北京协和医院妇产科2002年12月至2012年12月10年间收治并病理诊断为ESS的86例患者的临床资料。86例患者中24例术前疑诊为恶性病变而行根治性手术，62例患者初次手术行子宫病灶切除术或囊肿切除术、术后病理提示为ESS后再次行根治性手术。术者在手术操作前肉眼观察盆腔内病灶，直径大于2厘米的囊肿均行病理检查。

二、诊断标准

LGESS：肿瘤细胞核分裂像<10个/10个高倍镜视野并且细胞异型性低。

UES：肿瘤分化差，核分裂像>10个/10个高倍镜视野，并且细胞有明显异型性。

子宫外ESS：ESS病灶出现于子宫以外的部位，且子宫无病灶。

子宫内膜异位症：子宫外病灶同时检出子宫内膜腺体和间质成分。

子宫外ESS合并子宫内膜异位症：(1)ESS病灶与子宫内膜异位症病灶紧邻；或(2)ESS病灶与子宫内膜异位症在不同部位。

三、分组及观察指标

根据上述标准，86例ESS患者中，75例诊断为子宫ESS，11例诊断为子宫外ESS。比较两组患者的临床病理特点。

11例子宫外ESS患者中，4例合并内膜异位症，分析合并内膜异位症组与不合并内膜异位症组患者的临床病理特点。

四、数据统计

采用SPSS18.0进行数据分析，连续性变量资料采用方差分析方法，分类变量资料采用χ2分析或Fisher精确检验方法进行分析。术前CA125水平为非正态分布，采用非参数检验方法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、ESS患者的临床特点

患者平均年龄(43.6±11.4)岁(21～78岁)、孕次(2.27±1.72)次(0～10)，产次(1.23±1.00)次(0～7)。69例患者未绝经，占比80.2%；17例患者绝经，占比19.8%。48例患者行术前血清CA125检查，中位值为27.0 U/L(5～552 U/L)，其中21例(45.7%)患者术前CA125水平升高(表1)。

75例患者病理亚型为LGESS，占比87.2%；11例患者为UES，占比为12.8%。11例(12.8%)患者合并子宫内膜异位症(表1)。

二、子宫外ESS与子宫ESS的临床病理特点

两组患者的年龄、孕产次、月经状态均无显著差异(P>0.05)。两组患者的临床表现不同：子宫外ESS无一例表现为异常阴道出血，而46.7%子宫ESS表现为异常阴道出血(P=0.079)；45.5%子宫外ESS患者表现为盆腔包块，而只有10.7%的子宫ESS表现为盆腔包块(P=0.010)(表1)。

7例子宫外ESS患者和39例子宫ESS 患者接受术前CA125检查，两组患者术前CA125水平的中位值分别为77.8 U/L和24.9 U/L(P=0.383)。部分患者的病灶组织行免疫组化检查，两组患者在结蛋白(Desmin)、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、细胞角蛋白AE1/AE3、平滑肌肌动蛋白(SMA)、波形蛋白(Vimentin)和CD10的免疫组化特点上均无显著差异(P>0.05)。两组患者的术后病理亚型分布亦无显著差异(P>0.05)(表1)。

合并子宫内膜异位症的比例明显不同：36.4%的子宫外ESS患者和9.3%的子宫ESS患者合并子宫内膜异位症(P=0.031)(表1)。

三、子宫外ESS的累及部位

11例子宫外ESS患者中，卵巢为最常见的累及部位，10例(90.9%)患者有卵巢病灶，其它同时受累的部位包括大网膜、腹膜、肠系膜和输卵管。另外，1例患者病灶局限于阴道(表2)。

四、合并及不合并内异症的子宫外ESS的临床病理特点

为进一步分析，将子宫外ESS患者分为两个亚组：合并内异症的子宫外ESS和不合并内异症的子宫外ESS。因两组患者病例数量较少，未进行统计分析。两组患者的年龄、月经状态、临床表现、术前CA125水平、病理亚型和免疫组化特点似乎无明显差异，但合并内异症组和不合并内异症组术前CA125异常的比例分别为3/3(100%)和1/4(25%)(表3)。

表1 子宫外ESS与子宫ESS临床病理资料比较

表2 子宫外ESS累及部位[n(%)]

讨 论

子宫外ESS临床上少见，发生率不详。子宫外ESS常累及多个部位，临床上需注意与子宫ESS的盆/腹腔播散鉴别。当子宫无病变时，考虑为子宫外ESS；当子宫有病变时，考虑为子宫ESS盆腹腔播散。子宫外ESS多发生于绝经前女性，也可见于绝经后女性，本研究中绝经前患者占63.6%(7/11)，绝经后患者占36.4%(4/11)。

表3 合并及不合并内异症的子宫外ESS患者的临床病理情况

子宫外ESS有不同于子宫ESS的临床表现。本研究中子宫外ESS最常见的临床表现为盆腔包块，发生率45.5%，其次表现为疼痛，发生率27.3%；而子宫ESS主要表现为异常阴道出血。Masand等[6]报道子宫外ESS的最常见临床表现依次为盆腹腔包块、疼痛、阴道出血和胃肠道症状，本研究与之相似。

部分子宫外ESS患者的术前血清CA125水平升高。本组患者CA125中位水平为77.8 U/L，57.1%的患者术前血清CA125水平升高，最大值552 U/L。子宫外ESS患者术前CA125的特点与子宫ESS患者并无显著差异。Lan等[4]报道了5例子宫外ESS，其中4例CA125正常，1例CA125水平高达1 788 U/L。可以看出，子宫外ESS患者血清CA125水平差异性大，部分患者升高。

子宫外ESS合并内异症的比例较高。本研究提示子宫外ESS合并内异症的比例(36.4%)明显高于子宫ESS(9.3%)。Oliva等[7]报道了27例卵巢ESS患者，发现合并内异症的比例高达55%。因此，合并内异症可能是子宫外ESS的常见现象，并可作为与盆腔其它类型肉瘤的鉴别方法[7]。

子宫外ESS的病理亚型与子宫ESS无显著差异。子宫外ESS与子宫ESS均以LGESS为主，UES较少见。本研究子宫外ESS中LGESS 9例，UES 2例。Alcázar等[8]通过检索文献报道了24例子宫外卵巢外ESS患者，其中20例为LGESS，4例为UES。另外，子宫外ESS与子宫ESS的免疫组化特点无明显区别。本研究通过卡方分析发现，子宫外ESS与子宫ESS病灶在Desmin、ER、PR、AE1/AE3、SMA、Vimentin的免疫组化特点上并无显著差异。此外，Lan等[4]发现5例子宫内膜异位症来源的ESS中，血小板源性生长因子受体阳性率100%、血管内皮生长因子阳性率80%、表皮生长因子受体阳性率40%。但是，子宫来源ESS同样有上述蛋白的表达[9-11]。因此，目前尚未发现子宫外ESS有别于子宫ESS的免疫组化特点。

子宫外ESS可能来源于内异症病灶子宫内膜间质细胞的恶变[4]。子宫外ESS合并内异症的比例较高，其病理亚型及免疫组化特点与子宫ESS相似，这或可作为内异症恶变理论的证据支持。近年来，内异症恶变所致ESS的个案报道[12-18]和小规模队列报道越来越多[19-21]。由于恶变组织可能会完全破坏原有的内异症病灶组织，从而使内异症病灶消失，而且部分患者的内异症病灶较小，难以在手术中发现。因此，不合并内异症的子宫外ESS与内异症有无关系，尚需进一步研究。本研究中合并内异症的子宫外ESS和不合并内异症的子宫外ESS的临床病理特点无明显区别，提示合并内异症的子宫外ESS和不合并内异症的子宫外ESS的来源可能相同。

子宫外ESS累及部位多样。本研究中卵巢是最常见的受累部位(90.7%)，并且可同时累及其它部位。Alcázar等[8]通过检索文献发现76例起源于子宫内膜异位症的子宫外ESS，其最常见的累及部位依次为卵巢(44.3%)、子宫卵巢以外盆腔器官(15.2%)、乙状结肠直肠(7.6%)和小肠(7.6%)等。Masand等[6]也发现子宫外ESS最常见的受累部位为卵巢、小肠、腹膜、盆腔和阴道。

因子宫外ESS较罕见，目前治疗方法尚无循证医学证据。手术是主要的治疗手段，在能够完全切除肿瘤的患者中，肿瘤细胞减灭术是适宜的。但是，对于子宫外ESS，全子宫双附件切除能否给患者带来获益尚不明确。术后激素治疗可能会降低疾病复发的风险。化疗和放疗等术后辅助治疗的效果缺乏前瞻性研究数据的支持。子宫外ESS的预后一般较好[22]，Masand等[6]报道53例患者，在中位随访时间42月内，29例患者无复发，9例患者死于该病，15例带病生存，复发部位主要位于盆腔，偶见肝、肺复发。预后相关因素不明确，肿瘤大小、有丝分裂象数量、侵袭血管和多灶性等因素可能与预后相关。

综上所述，与子宫ESS相比，子宫外ESS有不同的临床表现，合并内异症的比例更高，而病理亚型和免疫组化与子宫ESS相似。合并内异症的子宫外ESS和不合并内异症的子宫外ESS临床病理特点相似。子宫外ESS可能与内异症恶变有关。

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[编辑：罗宏志]

Clinicopathological features of extra-uterine endometrial stromal sarcoma：analysis of 11 cases

ZHANG Guo-rui，YU Xin*，LENG Jin-hua，LANG Jing-he

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege/ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Objective：To analyze the clinical and pathological characteristics of extra-uterine endometrial stromal sarcoma(ESS)，and to explore its association with endometriosis.

Endometrial stromal sarcoma； Endometriosis； Extra-uterine； Pathology analysis

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.003

2016-08-01；

2016-8-28

张国瑞，男，山东人，博士，妇产科学专业.(*