孕期体重指数干预对妊娠期糖耐量受损孕妇妊娠结局的影响

王艳，马永红，陆云

(南京中医药大学附属昆山市中医医院妇产科，昆山 215300)



孕期体重指数干预对妊娠期糖耐量受损孕妇妊娠结局的影响

王艳，马永红*，陆云

(南京中医药大学附属昆山市中医医院妇产科，昆山 215300)

目的 研究孕期体重指数干预对妊娠期糖耐量受损孕妇妊娠结局的影响。 方法 将120例初次单胎妊娠的糖耐量受损的孕妇随机分为研究组和对照组各60例，对照组给予常规孕期检查及健康宣教，研究组在此基础上，基于孕期体重指数制定干预方案，包括饮食、计步器运动干预。观察两组孕妇妊娠合并症、妊娠结局及围产儿情况。 结果 研究组FBG(5.4±0.1 vs.7.5±1.6)mmol/L、OGTT2h(8.7±0.5 vs.10.3±0.8)mmol/L、HbA1c(6.8±0.5 vs.8.1±1.0)%、妊娠期增重(6.1±0.3 vs.8.4±1.0)Kg、GIGT持续率(44.6% vs.63.8%)、GDM发生率(17.9% vs.34.5%)、妊娠期高血压(14.3% vs.29.3%)、羊水异常(10.7% vs.25.9%)、早产(3.6% vs.13.6%)、产后出血(3.6% vs.8.6%)明显低于对照组，研究组胎儿窘迫(1.8% vs13.8%)、巨大儿(3.6% vs.15.5%)、新生儿低血糖发生率(3.6% vs.13.6%)均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 孕期体重指数制定个体化的干预措施，明显改善妊娠期糖耐量受损孕妇的妊娠结局，值得推广应用。

孕前体重指数； 妊娠期糖耐量受损； 体重管理； 妊娠结局

Methods：A total of 120 initial single pregnancy women with GIGT were randomly divided into experimental group(n=60)and control group(n=60).The patients in the control group were treated with routine pregnancy test and health education，while the patients in the experimental group experienced the intervention based on pre-pregnancy body mass index，including diet intervention and pedometer sports.The pregnancy complications，pregnancy outcome and perinatal situation were compared between the two groups.

Results：The incidences of abnormal fasting blood glucose(FBG)(5.4±0.1 vs.7.5±1.6)mmol/L，oral glucose tolerance test(OGTT)2 hours [(8.7±0.5 vs.10.3±0.8)mmol/L]，HbA1c(6.8±0.5 vs.8.1±1.0)%，weight gain during pregnancy(6.1±0.3 vs.8.4±1.0)kg，and gestational impaired glucose tolerance(GIGT)persistence rate(44.6% vs.63.8%)，gestational diabetes mellitus(GDM)rate(17.9% vs.34.5%)，gestational hypertension rate(14.3% vs.29.3%)，abnormal amniotic fluid rate(10.7% vs.25.9%)，preterm birth rate(3.6% vs.13.6%)，postpartum hemorrhage rate(3.6% vs.8.6%)in the experimental group were significantly lower than those in the control group(allP<0.05).The incidences of fetal distress(1.8% vs.13.8%)，fetal macrosomia(3.6% vs.15.5%)and neonatal hypoglycemia(3.6% vs.13.6%)in the experimental group was significantly lower than those in the control group(allP<0.05).

Conclusions：The individual intervention plan based on pre-pregnancy body mass index can significantly improve the pregnancy outcome of women with gestational impaired glucose tolerance.

(JReprodMed2016，25(11)：987-991)

随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，妊娠糖代谢异常的发生率在全球范围内呈逐年上升趋势，成为常见的妊娠合并症[1]。妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance，GIGT)是介于正常血糖和妊娠期糖尿病之间的糖代谢异常状况，也常被认为是妊娠期糖尿病(GDM)的早期阶段[2]。GIGT易导致巨大儿发生率增高，以及新生儿并发症增多，包括高胰岛素血症、低血糖、高胆红素血症[3-4]。孕期体重增加过量[(参照2009年美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)指南[5]推荐标准]是妊娠期糖代谢异常发生的危险因素[6]。Tsai等[7]研究发现先兆子痫和剖宫产发生率与孕期增重超过18 kg有关，而孕期增重超过14 kg则与巨大儿的发生率有明显的关系。因此，如何有效控制孕妇孕期体重增加，降低孕期糖耐量受损的发生，改善母儿预后是孕期管理的重要课题。除此之外，妊娠并发症包括妊娠糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期、血栓栓塞等，这些均与孕前体重指数过高有关[8]，且孕前体重指数越高，其患病的风险越高。

饮食干预和适量运动是改善糖耐量受损的主要方式，每日摄入总能量根据不同妊娠前体质量和妊娠期体质量增长速度而定[9]。美国妇产科医师协会于2002年就孕期运动发表了新的建议和指南，推荐每日不少于30 min的运动，中等量运动对孕妇有利[10]。因此，本研究通过前瞻性随机对照研究评估针对体重指数的个体化饮食、运动干预措施对孕妇及新生儿预后的影响。

资料与方法

一、一般资料

2014年5月至2015年9月在我院孕检的GIGT患者120例孕妇为研究对象，研究对象纳入标准：(1)4.4 mmol/L≤空腹血糖<5.1 mmol/L;或餐后2 h血糖为6.7～9.0 mmol/L；(2)糖化血红蛋白<6.5%；(3)初次单胎妊娠、孕12周前建卡；(4)沟通良好，自愿参与干预，能定期参加随访者;(5)有意向在我院定期产检和分娩。排除标准：(1)孕前已诊断糖尿病、高血压病；(2)现有感染；(3)有其它严重的代谢及内分泌疾病或心理疾病；(4)有心、肝、肾、肺、严重贫血等疾病。本研究经过本院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。将研究对象编号后按照随机数字表法随机分为研究组和对照组，研究期间退出6例，退出率5%，最终研究组56例，对照组58例。

二、研究方法

1.对照组：观察期间给予常规孕期检查及健康宣教。在孕6～12周产检，给予30 min门诊宣教，内容包括：评估饮食习惯、运动状况;给予孕期饮食、运动和体重增长的知识宣教，发放宣教手册。孕期定时门诊产检监测体重和血糖，进行饮食和运动宣教。

2.研究组：在对照组干预方法的基础上，根据IOM修订的妊娠前不同BMI孕妇妊娠各阶段适宜的推荐增重范围[6]，孕妇食谱构成参照中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所提供的食物成分表，参照中国营养学会[11]关于蛋白质、碳水化合物以及脂肪百分比、营养素供给量所建议的配比调整产妇膳食结构构成。运动方式选择快步走、散步、上肢运动、瑜伽、游泳，最大耗氧量的30%～60%，每周3～5次，每次30 min，根据孕周调整运动方式、频率、强度。孕妇初次建卡根据孕前体质指数(BMI)在门诊进行初步的营养评估和指导，同营养师共同制定孕早期每日营养摄入量、每日运动计步器计算卡路里消耗、计算碳水化合物、蛋白质、能量摄入量以及脂肪的最佳配比。发放食物热卡换算表，指导孕妇记录1周孕妇食谱、24 h饮食状况、每日运动热卡数。定期门诊孕检时采用孕期营养监测计算机软件处理所收集的数据，根据孕妇个体情况，结合营养分析结果指导下一阶段的干预方案。建立微信群，监测营养和运动计划的实施与成效，并确保孕妇全程遵守指导。每周对孕妇体质量变化进行统计，并详细记录，根据监测结果对各类营养以及三大热能配比进行调整，保证孕妇和胎儿营养供给基础上，根据孕妇周消耗热卡进行动态调整，直至分娩。具体如下：(1)BMI<18.5 kg/m2的患者，指导增加体重12.5～18.0 kg，每日摄入能量33～38 Kal·kg-1·d-1；(2)18.5≤BMI≤24.9 kg/m2的患者，指导增加体重11.5～16.0 kg，每日摄入能量30～35 Kal·kg-1·d-1；(3)24.9

3.观察指标：(1)分娩前一周两组孕妇FBG、OGTT2h、HbA1c、妊娠期增重；(2)两组孕妇情况包括：GIGT持续率、GDM发生率、妊娠期高血压、羊水异常、胎膜早破、早产、剖宫产及产后出血。(3)两组围产儿结局比较包括新生儿窒息(阿氏评分，0～10分，评分<8分判定为新生儿窒息)、巨大儿(出生体重≥4 000 g)、胎儿窘迫、新生儿低血糖(足月新生儿生后3 d内FPG<1.7 mmol/L；早产儿和小于胎龄儿3 d后FPG<2.0 mmol/L)、胎儿畸形、呼吸窘迫综合征。

三、统计学方法

结 果

一、两组孕妇一般情况比较

两组孕妇在年龄、学历、孕周、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)及体重指数(BMI)等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

二、两组孕妇血糖情况比较

研究组孕妇产前1周FBG、OGTT2h、HbA1c、妊娠期增重均低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

三、两组孕妇情况比较

研究组GIGT持续率、GDM发生率、妊娠期高血压、羊水异常、早产、产后出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 两组孕妇一般情况比较(x-±s)

表2 两组孕妇产前1周血糖和妊娠期增重情况比较(x-±s)

注：与对照组相比较，*P<0.05

四、两组孕妇围产儿结局情况比较

研究组胎儿窘迫、巨大儿、新生儿低血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表3 两组孕妇情况比较[n(%)]

注：与对照组相比较，*P<0.05

注：与对照组相比较，*P<0.05

讨 论

研究表明，GIGT与不良妊娠预后，尤其巨大儿、剖宫产分娩、新生儿低血糖等明显相关[3]。妊娠前超重和肥胖可增加母婴并发症的发生风险，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、剖宫产和死产等[12]。妊娠糖尿病的患者中，孕前体重超重的患者更易在孕期体重增加超标[13]。孕前BMI过高和孕期体重增加过度造成体内脂肪过度堆积，加上胎盘分泌的拮抗胰岛素的激素的作用，使得胰岛素抵抗状态加重，从而最终演变成GDM[14]。GIGT患者虽无明显的临床症状，但其胰岛素的分泌和作用可能已经存在缺陷或受到损害，与GDM一样也可能与不良的母婴结局有关[15]，因此有必要对GIGT孕妇前期进行管理，早预防，早干预，避免发展为GDM，降低母婴不良结局。

有队列研究[16]显示即使孕前体重正常但孕期体重增加超标的孕妇，其妊娠结局仍不容乐观。相比之下，即使孕前体重指数超标但孕期体重增加未达标的孕妇，不会增加其妊娠不良结局的发生。目前美国国家糖尿病数据组并未推荐对GIGT孕妇进行治疗，然而，较多研究表明，未经治疗的GIGT孕妇妊娠预后不良[17]。本研究在孕前体重指数的基础上，调整孕期体重增长值，饮食控制既能满足孕期母体和胎儿需要，又不增加机体负担避免饮食餐后血糖升高。目前关于孕妇孕期运动的具体形式及运动强度的研究还很匮乏，本研究中主要运动方案是散步，采用利用运动计步器统计孕妇每日运动量，运动可以有效减少孕妇身体脂肪含量，提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，改善葡萄糖代谢。2002年，美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)放宽了早先对孕妇孕期运动的建议指南，认为许多运动方式对于孕妇来说都是安全的，并且对于没有产科合并症的孕妇，一周进行150 min以上的中等强度运动是有益处的[18]。

本研究中GIGT孕妇干预策略基于孕前BMI值，在此基础上根据个体的饮食习惯和消耗，调整饮食方案和运动处方，使得干预方法更严谨科学。本研究中研究组孕妇应用孕期营养分析与指导测算日摄入量，营养素供能比例，确定个体营养食谱，并且根据早期孕妇每日工作程度和体力活动情况，制定每周运动强度和频率。对于久坐和长时间不运动的妊娠糖尿病患者，应从低强度运动(30%～39%储备心率)开始，并逐渐增加至中等强度锻炼(40%～59%储备心率)，对于没有禁忌症的孕妇，推荐每天进行30 min左右中等强度的体育运动，并在一周内累计达到150 min。通过运动计步器统计数据，孕检时再根据孕妇体重增长和血糖的值，调整饮食和运动方案，通过微信促使孕妇干预措施的持续进行，做到个体化的干预。运动干预对于预防GDM发生的效果尚存在争议，本研究也主要采用了散步的方式，在今后的研究中对此问题应作更进一步的细致探索。

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[编辑：谷炤]

Effect of intervention of pre-pregnancy body mass index on pregnancy outcome of women with gestational impaired glucose tolerance

WANG Yan，MA Yong-hong*，LU Yun

GynecologyandObstetrics，TraditionalChineseMedicineHospitalAffiliatedtoNanjingTraditionalChineseMedicineUniversity，Kunshan215300

Objective：To investigate the effects of intervention of pre-pregnancy body mass index on pregnancy outcome of pregnant women with gestational impaired glucose tolerance(GIGT).

Pre-pregnancy Body Mass Index； Gestational impaired glucose tolerance； Weight management； Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.007

2016-02-04；

2016-06-12

昆山市社会发展科技专项(KS1560)

王艳，女，江苏昆山人，主治医师，围产期保健及高危妊娠专业.(*