青少年儿童经脐单孔腹腔镜肾盂离断成型术3例报道

余闫宏 杨峻峰 何正宇 肖民辉

1云南省第一人民医院泌尿外科 650032 昆明



论 著

青少年儿童经脐单孔腹腔镜肾盂离断成型术3例报道

余闫宏1杨峻峰1何正宇1肖民辉1

1云南省第一人民医院泌尿外科 650032 昆明

目的：初步探讨对青少年儿童患者行经脐单孔腹腔镜肾盂离断成型术的手术方法及临床疗效。方法：本组3例，均为女性，平均年龄10岁。术前诊断均为左肾盂输尿管结合部梗阻伴重度积水。插管全麻，患侧抬高70°斜卧位，取脐皱褶患侧缘“∩”形切口约2.5 cm，经此切口进入腹腔后，置入自制“1环1套3通道”装置，置入30°腹腔镜及普通腹腔镜器械，气腹压力≤1.33 kPa(10 mm Hg)。经结肠旁沟入路行肾盂离断成型术。结果：3例均成功完成手术，手术时间分别为218、188、205 min；术后2 d拔出伤口引流后，3 d出院，均未发生围术期严重并发症；术后4～6周拔除双J管后，静脉肾盂造影或泌尿系CT平扫+三维重建检查均显示，肾盂漏斗形态完美，吻合口通畅，温哥华瘢痕评分，分别为2、3、3分，脐部瘢痕不明显。结论：用自制“1环1套3通道”装置及普通腹腔镜器械，对青少年儿童患者行经脐单孔腹腔镜肾盂离断成型术，技术可行，伤口美观，但手术技术要求高，仍有较大改良空间。

经脐单孔腹腔镜；肾盂离断成型术；肾盂输尿管结合部狭窄；青少年儿童

近年微创精细的腹腔镜下肾盂离断成型术(dismembered pyeloplasty, DP)已大量开展并取得较好效果，而具有更好美容效果的经脐单孔腹腔镜手术(umbilical laparoendoscopic single-site surgery, U-LESS)的兴起，为青少年，特别是女性肾盂输尿管结合部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)患者“无瘢痕手术”的需求，带来了可能。在大量开展U-LESS手术的基础上，我们于2015年7～9月，试行开展了3例UPJO女性患儿U-LESS下的DP手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组3例，均为女性，年龄分别为16、5、9岁，平均年龄10岁，术前经B超、IVP或CTU等检查，均诊断为左UPJO，左肾重度积水。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械 ①腹腔镜及手术器械：10 mm 30°腹腔镜，5 mm分离钳、抓钳、吸引器、针持、剪刀、超声刀等。②“1环1套3通道”单孔装置制作(图1)：剪取约18 cm F6输尿管导管，腔内穿2圈细钢丝后胶合导管两端，形成一定弹性和硬度的圆环(可保证圆环能顺利置入切口，并可紧贴切口内壁防止套管漏气)，等离子消毒后备用。将7号手套的拇、中、小指顶端剪开，分别置入尾端裁短成约8 cm长的12 mm、10 mm、12 mm Trocar各一枚，丝线分别固定，将圆环套于距消毒手套袖口缘约8 cm处后，外翻手套缘，形成“1环1套3通道”单孔装置。

1.2.2 手术方法 ①气管插管全身麻醉，患侧70°斜卧位，取脐皱褶患侧缘“∩”形切口约2.5 cm，置入气腹针人工气腹，压力≤1.33 kPa(10 mm Hg)，贴脐管旁逐层切开进入腹腔后，置入自制“1环1套3通道”装置，中指Trocar置入30°10 mm腹腔镜，拇、小指Trocar分别置入普通腹腔镜器械行DP手术。②操作原则同常规腹腔镜下DP。打开Toldt线，经结肠旁沟入路探查并小心游离左肾盂、输尿管及结合部，注意保护局部血供。离断结合部，输尿管对系膜缘纵剖1.2～1.5 mm，裁剪扩张的肾盂，最低点与输尿管剖开最低点处用4-0或5-0 无损针Vicryl线吻合1针后，后壁间断吻合3～4针，肾盂予连续缝合，斑马导丝引导下置入F4.7或F3小儿双J管，最后间断吻合前壁3～4针。所有打结均用改良单孔腔镜下打结方法：用器械夹持缝线短头，对缝线长头绕圈，并穿过该线圈后拉出缝线短头(图2)。腹膜后引流管自脐部切口引出并缝合固定，分层关闭切口，术毕。

图1 “1环1套3通道”单孔装置制作

图2 改良单孔腔镜下打结方法示意图

2 结果

本组3例均成功完成手术，手术时间分别为215、185、205 min。术中均未见UPJ局部有异位血管及纤维束带压迫，均于术后2 d拔出伤口引流，术后3 d出院，未发生围术期严重并发症；术后4～6周拔出双J管后，行CT或IVP检查均显示左肾重度积水明显缓解，吻合口通畅，温哥华瘢痕评分(总分0～15)[1]：分别为2分、3分、3分，脐部手术瘢痕均不明显(图3)。

图3 脐部手术切口及术后8周手术瘢痕

3 讨论

UPJ-O是小儿肾积水的主要原因，50%于5岁前被诊断，开放的Anderson-Hynes术是外科治疗的“金标准”，而腹腔镜手术的术后复发率更低，切口更美观[2]。在美国，腹腔镜(包括传统和机器人辅助)治疗UPJ-O的比例2006年为3%，2011年已上升为83%[3]。已有较大样本的报道表明，经腹腔镜DP手术已可替代开放手术，除手术时间稍长外，其他评估指标均优于开放手术[4]。Kojima等[5]比较儿童组25例，成人组21例共46例腹腔镜DP手术，儿童组的手术时间明显短于成人组，而手术疗效相同，认为腹腔镜DP手术应更适宜。

近年，创伤更小、切口近于“无瘢痕”的U-LESS手术在成人治疗中发展迅速。Desai等[6]在2008年首先报道后，于次年再次报道17例U-LESS的DP手术(1例转传统腹腔镜)，平均手术时间236 min，住院2 d，认为U-LESS行泌尿系统重建性的手术具有可行性。Tracy等[7]报道U-LESS与传统腹腔镜相比，DP手术时间更短，麻醉剂用量更少，而术中出血量及术后并发症发生率等其他围手术期指标无明显差异。2011年泌尿腔镜学会NOTES和LESS工作组(Endourological Society NOTES and LESS Working Group)进一步肯定了LESS手术的独特优势和地位[8]。

手术瘢痕可能导致心理问题，瘢痕的大小及术后美观也是家长及患儿考虑的重要问题[9，10]。U-LESS可通过天然的脐部瘢痕，隐藏较小的手术瘢痕而达到美容效果，术后伤口疼痛轻、恢复快、切口相关并发症少，且DP手术标本小，容易自较小通道内取出。因而用U-LESS完成DP手术，在青少年应有着更大的优势。Tugeu 等[11]2011年描述了用U-LESS行DP手术。45°斜卧位，取2 cm脐旁半环切口，使用SILS-Port装置，经结肠旁沟入路行DP手术，后壁吻合完毕将导丝及双J管推过吻合口后，再行前壁及肾盂缝合。平均手术时间182.5 min，成功率为100%，手术瘢痕美观，几乎被脐部瘢痕掩盖。张旭等[12]2012年也有类似报道。

因U-LESS各个通道间距近，器械与器械，器械与镜头之间几乎为平行关系，“操作三角”极小，手术难度较大，特别是在缝合、打结和置入双J管时，操作较为困难，其技术要求远高于普通腹腔镜手术，学习曲线也较长。追求LESS手术最高的手术成功率、最小的创伤、最佳的美容效果和最好的经济性，降低手术难度[8]，是我们的努力方向。我们的初步体会如下：

国外学者多用R-port、SILS-Port、Gel-port、Tri-port、Quad-Port等成品单孔通道装置，但成本较高。而低廉实用的设备器械，在国内特别是欠发达地区，则较为实用。在黄健“2环1套3通道”装置的基础上[13]，我们自制单孔“1环1套3通道”装置，成本低廉，气密性好，裁短成型的3枚较粗大Trocar并不进入较小的切口内，操作器械及镜头间可形成较小的“操作三角”， 且可据术中情况灵活变更Trocar用途，简易实用。虽预弯或可转腕的单孔腹腔镜操作器械，对减少器械拥挤，构成较大的操作三角有一定帮助，但较为昂贵，我们试用传统腹腔镜器械也可较顺利地完成手术。

脐动静脉脐尿管在新生儿期即已闭合，脐管外壁为一纤维组织形成的管状结构，环形紧贴外壁分别为腹直肌鞘、腹横筋膜及腹膜，我们发现在青少年，此解剖结构较为清晰，且此区域仅有末梢血管和末梢神经分布。我们选用患侧环脐皱褶约2.5 cm的“∩”形切口，沿脐管外壁进入腹腔，切口小，出血少，术后疼痛少，伤口愈合后较为美观。本组3例成功完成U-LESS，温哥华瘢痕评分仅2～3分。有报道经结肠系膜途径手术，可快速暴露左UPJ，但手术空间较小，且受系膜厚薄，系膜血管走行等因素制约[5]，虽本组病例均为左侧，但伴患肾重度积水，肾盂扩张严重，需要较大操作空间，故我们均采用结肠旁沟入路，暴露较为理想。

镜下缝合及打结是U-LESS手术的关键难点[14]。理论上使用免打结线可极大的减少手术时间，但Evangelos等[15]总结欧洲3个医疗中心共5例术后吻合口狭窄的经验，分析高术后狭窄率与免打结线的使用相关，可能与免打结线倒刺对被吻合组织较容易造成微小撕裂损伤，导致局部炎症纤维化，或免打结线拉紧后局部绞扎缺血导致瘢痕化有关。我们据患儿年龄，使用4-0或5-0 无损针Vicry线吻合较薄的小儿肾盂输尿管组织，尽量减少局部损伤。传统腹腔镜下打结方法在U-LESS手术时较为困难，我们摸索出特有的U-LESS手术打结方法，减小了打结操作的难度，打结速度明显快于传统方法。

双J管的放置是U-LESS下DP手术的另一个手术难点，有人采用术前预置双J管的方法，虽然简单，但预置的双J管极可能干扰UPJO的裁剪和吻合[16]，且术中有可能发生移位；有学者多主张较为可靠的顺行植入法[10～12]，但因腔镜下操作较为困难，故此中外学者对此进行了不同的改良[16, 17]。我们预先将斑马导丝由双J管封闭端最后一个侧孔穿入管腔并由开放的末端穿出，通过一根末端预弯成角置于吻合口下角的塑料引导管，引导斑马导丝及双J管顺行置入输尿管腔至最后一个侧孔处，拔出斑马导丝，较短的双J管封闭端此时可较容易置入吻合口以上(图4)。本组3例平均置管时间仅约5 min。此方法用于传统腹腔镜双J管置入则更为便利。

A：通过末端预弯成角的自制引导管，将斑马导丝及双J管置于吻合口下角内。B：斑马导丝引导双J管顺行置入输尿管腔至最后一个侧孔处。C：拔出斑马导丝，较短的双J管封闭端即可轻松置入吻合口以上。D：稍上移双J管，即为双J管留置较理想的位置。

图4 双J管留置示意图

我们的初步经验提示，用自制“1环1套3通道”装置及普通腹腔镜器械，对青少年患者，在U-LESS下行DP术，技术可行，伤口美观，但手术技术要求高。因本组例数较少，随访时间较短，缺乏大样本远期疗效评价。随着手术例数的不断累积，手术器械和技能的进一步改进，相信U-LESS的DP手术能得到更好发展。

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Transumbilical laparoscopic single-site dismembered pyeloplasty for adolescents and children (3 cases report)

Yu Yanhong1Yang Junfeng1He Zhengyu1Xiao Minhui1

(1Department of Urology, the First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032,China)

Xiao Minhui, xmh1229@hotmail.com

Objective: To discuss the efficiency of transumbilical laparoscopic single-site dismenbered pyeloplasty for adolescents. Methods: All 3 cases were female, average 10 years old, and all were diagnosed as ureteropelvic junction obstruction with heavy hydronephrosis. General anesthesia with intubation was performed, and the patients were put in 70° higher affected side lateral decubitus positions. A "∩" shaped periumbilical incision about 2.5 cm was made, and the "1 ring 3 channel" device was put into the abdominal cavity through the incision, then, 30° camera and general laparoscopic instruments were used. The pressure of pneumoperitoneum was maintained under 1.33 kPa (10 mm Hg). Along the Toldt's line approach, the renal pelvis and ureter were dissected, and then the dismenbered pyeloplasty was performed. Results: All 3 cases were successfully operated on, and the operation time was 218 min, 188 min and 205 min respectively. The drainage was pulled out 2 days after operation, and the patients were discharged 1 day later. There were no perioperative complications. Four to 6 weeks after the surgery, the stents were pulled out and IVP or CTU examinations were taken, and the imaging data showed that severe hydronephrosis was alleviated obviously with anastomotic stoma patency. The score was 2, 3, and 3 respectively assessed by Vancouver scar system, and the navel scar was not obvious. Conclusions: It is feasible to perform the transumbilical laparoscopic single-site dismenbered pyeloplasty for adolescents and children with homemade "1 ring 3 channel" device and general laparoscopic instruments. The wound is aesthetic, but the learning curve is a little bit long, and the skill still needs to be improved.

transumbilical laparoscopic single-site surgery; dismenbered pyeloplasty; ureteropelvic junction obstruction; adolescent;children

肖民辉，xmh1229@hotmail.com

2016-05-20

R692

A

2095-5146(2016)05-288-04