经会阴及经直肠前列腺穿刺活检安全性比较分析

张培新 贾宏亮 艾尼娃 蒲春林陈建森 文彬 李鸣 李赟

1新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心 830001 乌鲁木齐2新疆维吾尔自治区人民医院病理科3江西新余市人民医院泌尿外科



论 著

经会阴及经直肠前列腺穿刺活检安全性比较分析

张培新1贾宏亮1艾尼娃2蒲春林1陈建森1文彬1李鸣1李赟3

1新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心 830001 乌鲁木齐2新疆维吾尔自治区人民医院病理科3江西新余市人民医院泌尿外科

目的：比较超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检术诊断前列腺癌的安全性。方法：回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院及江西新余市人民医院2010年1月～2016年3月780例可疑前列腺癌患者初次行超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检术的临床资料，对穿刺结果及穿刺后并发症情况做相关分析。结果：两组前列腺癌检出阳性率差异无统计学意义(P=0.846)；两组患者年龄、前列腺体积、PSA值、体质指数及指诊异常均差异无统计学意义，手术时间差异有统计学意义。根据血清PSA水平分层比较血清PSA≤10 μg/L及>10 μg/L两组肿瘤检出率差异无统计学意义；根据前列腺体积分层比较在前列腺体积>50 ml时两组肿瘤检出率有统计学意义。两组在疼痛、血尿、便血、发热及菌血症方面差异有统计学意义。结论：两种前列腺穿刺方式肿瘤检出率相当、并发症少，是诊断前列腺癌的安全有效方法，在临床实践中可根据具体情况加以选择。

前列腺肿瘤；活组织检查；直肠；经会阴；并发症

作为前列腺肿瘤筛查的血清前列腺特异性抗原(PSA)在临床上广泛应用，确诊前列腺癌的穿刺活检方法也逐步增多。目前常用的方法有经超声引导下经直肠穿刺法及经会阴穿刺法，两种方法在诊断价值及安全性方面哪一种方式更有优势尚未定论[1, 2]。现回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院及及江西新余市人民医院2010年1月～2016年3月780例可疑前列腺癌患者初次行超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检术的临床资料，对穿刺结果及穿刺后并发症情况做相关分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者780例，其中2010年1月～2013年4月经直肠组412例，年龄49～80岁，平均(66.50±8.87)岁；2013年5月～2016年3月经会阴组368例年龄50～82岁，平均(67.30±8.05)岁。均因下尿路症状查血清PSA异常就诊，进一步行直肠指检(DRE)或MRI提示前列腺信号异常。

纳入标准：①DRE发现前列腺结节，任何PSA 值。②B 超、CT或MRI发现异常影像，任何PSA 值。③PSA>10 μg/L时，任何f/tPSA和PSAD值。④PSA 4～10 μg/L时，f/tPSA异常或PSAD值异常。

排除标准：①有前列腺癌病史；②应用抗雄激素药物治疗；③前列腺炎，局部皮肤感染、凝血功能障碍、糖尿病患者血糖未控制平稳、恶性肿瘤出现恶液质[1, 2]。

经直肠组：PSA 4.2～1 065 μg/L，平均(12.18±38.84)μg/L，前列腺平均体积为(58.36±32.83)ml。

经会阴组：PSA 4.65～1 140μg/L，平均(14.88±40.96)μg/L，前列腺平均体积为(60.89±34.77)ml。 两组患者一般情况见表1。

表1 患者信息

经直肠组经会阴组P值例数4123680.637年龄/岁66.50±8.8767.30±8.050.534前列腺体积/ml58.36±32.8360.89±34.770.408PSA/(μg·L-1)12.18±38.8414.88±40.960.623手术时间/min17.96±3.2723.51±4.360.032体质指数27.33±3.1826.97±3.320.761指诊异常/%(n)21.84(90/412)18.75(69/368)0.796

1.2 穿刺方法

两组患者术前查凝血功能、口服左氧氟沙星0.5 g并行甘油灌肠剂清洁灌肠，碘伏消毒直肠黏膜后，注入碘伏20 ml于直肠保留3～5 min，术后应用左氧氟沙星口服3 d。术中两组使用丹麦产带有双平面直肠超声探头2102型B-K超声仪，18G BARD自动活检枪(穿刺槽长度22 mm)。

经直肠组：患者取左侧卧位，碘伏溶液消毒肛周直肠，直肠内置入利多卡因凝胶黏膜麻醉。在超声引导下使用自动活检穿刺枪行5区13针前列腺系统穿刺。

经会阴组：患者取截石位，碘伏消毒会阴区后，1%利多卡因注射液10～20 ml局部浸润麻醉会阴及前列腺周围。在前列腺左右侧叶外周带上、中、下区域、移行带上、下区域穿刺活检10针，前列腺尖部左右侧各穿刺2针，对超声异常区域穿刺1针共计13针。穿刺点消毒纱布由患者自行压迫20 min。

以上穿刺活检组织依次置入对应标号的组织收集瓶中送病检。

1.3 评估方法

比较两组年龄、DRE、PSA、手术时间、体质指数、前列腺穿刺活检肿瘤检出率及并发症的情况。并发症中术后疼痛评估标准为是否使用止痛剂。血尿为术后超过72 h肉眼血尿，便血为术后超过24 h肉眼便血，晕厥为穿刺过程中刺激迷走神经引起的一过性晕厥，血精为术后1个月精液为血性液或咖啡色液。尿路感染为术后尿频尿急尿痛尿常规白细胞数增加，尿细菌培养阳性。发热为术后3 d内体温超过38.5℃。菌血症为术后发热寒战血细菌培养阳性。

1.4 统计学方法

SPSS 19.0统计软件处理数据；率的比较采用χ2检验或校正χ2检验及Fisher's精确概率法；服从正态分布计量资料平均水平的比较采用方差分析；不服从正态分布计量资料平均水平的比较采用秩和检验；检验显著性水平α为0.05。

2 结果

所有患者均完成穿刺操作，无手术相关死亡发生。两组患者平均年龄、前列腺体积、PSA值、体质指数及指诊异常均差异无统计学意义，平均手术时间差异有统计学意义(表1)。两组根据血清PSA水平及前列腺体积比较两组肿瘤检出率见表2，分层比较两组血清PSA≤10 μg/L及>10 μg/L差异无统计学意义。根据前列腺体积比较两组P=0.279；分层比较在前列腺体积>50 ml时差异有统计学意义。两组穿刺方法并发症比较见表3，其中两组在疼痛、血尿、便血、发热及菌血症方面比较差异有统计学意义。

表2 根据血清PSA水平及前列腺体积比较两组肿瘤检出率 %(n)

表3 两组穿刺方法并发症发生率 %

3 讨论

前列腺癌在美国已成为男性新发肿瘤第1位、病死率第2位的恶性肿瘤[3]。我国男性前列腺癌发病率也呈逐年上升趋势。血清PSA筛选、DRE、经直肠超声及磁共振检查是前列腺癌诊断常用方法，穿刺活检是确诊的至关重要步骤，超声引导下经直肠及经会阴前列腺穿刺活检为目前临床最为常用的方式。两种方式的优劣及安全性目前尚未定论[1, 4]。

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检是1989年由Hodge等[5]提出的系统6针穿刺法发展而来的较为常用的5区13针法，其优点在于用时少、花费低、对设备要求不高、可重复性高、便于学习应用[6]，但出于其败血症的发生，经会阴前列腺穿刺活检近年来也逐渐在临床得以应用。

两种方式的肿瘤检出率：两种方式的肿瘤检出率各家报道不一。有报道在系统6针穿刺中经会阴组有优势[7]，在12～14针穿刺比较中Hara等[1]及Cerruto等[8]两个前瞻性随机对照研究结论两组差异无统计学意义，但很多研究结果显示经会阴方式可提高前列腺肿瘤的检出率，Hu等[9]经计算机3D模拟技术发现大多数前列腺肿瘤呈多中心分布且多发生于外周带，较小的肿瘤灶多分布于尖部及前部。经直肠前列腺穿刺因角度等原因对于前列腺尖部、外周带及前部造成漏穿或取样本量偏少，容易造成漏诊。我们的资料也提示两组肿瘤总检出率结果无差异，根据前列腺体积分层比较显示经会阴组在大体积前列腺中肿瘤检出率有优势，可能与此有关。

手术时间比较：经会阴前列腺穿刺术中需麻醉，包括局部麻醉，脊髓麻醉或全身麻醉。本资料中经会阴穿刺均行局部麻醉，操作上较经直肠组用时要长。

并发症方面比较：前列腺穿刺活检术并发症较为轻微，大多数为自限性，一般无需处理。包括出血(尿道出血、直肠出血、血精)、感染(泌尿系感染、败血症)、疼痛、尿潴留及一过性晕厥。出血是前列腺穿刺活检术最为常见的并发症[10]。血尿是出血表现之一，根据报道发生率为10%～84%[11, 12]，直肠出血发生率为1.3%～45%[12]，血精发生率约为10%[13]。其原因考虑与前列腺大小、穿刺针数、术前是否应用抗凝剂及是否有基础病有关。本研究中有2例经直肠穿刺患者(有高血压、糖尿病)术后便血，出现血压和血红蛋白下降，经输血及肛门内纱布填塞后痊愈。经会阴组及其他患者并发症均轻微，未作处理自愈。两组数据比较血尿便血有差异，在经直肠组发生率较高，便血可能与直肠黏膜穿刺后收缩欠佳有关，血尿与经直肠穿刺时穿刺针与后尿道成角度有关，而经会阴穿刺时穿刺针与后尿道平行。

感染：经直肠穿刺后发热性尿路感染为2.15%～3.60%[14]，而菌血症(包括败血症)为0.6%～1.7%[15]，经会阴组尿路感染为0～5.2%，菌血症为0[16]。本资料与所报道基本一致。但本资料中经直肠组有4例高热患者细菌培养为多重耐药菌大肠埃希菌，1例出现败血症伴休克，经敏感抗生素及支持治疗后痊愈。

尿潴留：有报道显示发生率6%～25%[17]，经口服α受体阻滞剂后可有效缓解。两组经药物治疗无效者给与留置尿管继续药物治疗后尿管拔出直肠排尿，仍不能排尿者如排除肿瘤后行前列腺电切术，如为肿瘤可根据肿瘤分期或行手术治疗或行全雄激素内分泌阻断治疗。

术中晕厥及疼痛：关于术中晕厥及疼痛两组比较经会阴组更为明显，这与相关报道一致[18]，与穿刺径路区为体神经分布较为敏感的会阴区皮肤及局部麻醉阻止不全有关，术中应用脊髓麻醉或全身麻醉或可改善。

有报道前列腺穿刺活检有针道肿瘤种植可能(发生率<1%)[19]，本研究中重点关注100例前列腺穿刺活检术后患者，包括随访时直肠指检及会阴部检查，未见有针道肿瘤种植发生。

综上所述，超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检在肿瘤检出率方面无明显差异；对于大体积前列腺穿刺经会阴方式有一点优势。两种方式患者耐受性均较好，所造成的并发症多数较轻微，可自行缓解，但有很少经直肠穿刺患者发生较为严重的直肠出血和败血症。我国前列腺联盟显示大多数医院多选择经直肠穿刺方式[20]，在临床实践中根据患者及医院条件可选用两种方式之一的前列腺穿刺活检。

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A comparative evaluation of transrectal versus transperineal prostate biopsy in safety

Zhang Peixini1Jia Hongliang1Aniwan2Pu Chunlin1ChenJiansen1WenBin1LiMing1LiYun3

(1Department of Urology, the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang 830001, China;2Department of Pathology, the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region;3Department of Urology, the People's Hospital of Xinyu)

Li Yun, 644823493@qq.com

Objective: To compare the safety between ultrasound-guided transrectal (TR) and transperineal (TP) approaches in prostate biopsy for prostate cancer detection. Methods: A retrospective study was conducted on 780 consecutive suspected prostate cancer patients initially given ultrasound-guided transrectal (n=412) and trasperineal (n=368) prostate biopsy, and the biopsy results and post-biopsy complications were compared between TR and TP. Results: The positive incidence in TR and TP groups was not significantly different (P=0.846). The age, prostate volume, PSA value, body mass index and digital examination between two groups showed no significant difference, and there was significant difference in operation time between two groups. The positive incidence between two groups according to PSA valus (PSA≤10 μg/L or >10 μg/L) was not significantly different. The positive incidence between two groups was significantly different while the prostate volume was greater than 50 mL. The complication rate in pain, hematuria, hematochezia, fever and bacteriaemia between two groups was significantly different. Conclusions: TR and TP are safe and effective for the diagnosis of prostate tumour, owing to the comparative tumor detection rate and few complication rate, and the option between TR and TP in clinical practice depends on the certain circumstances of each patient.

prostate turmour; biopsy; transrectal;transperineal; complication

新疆维吾尔自治区人民医院院级课题资助(20120130)

李赟：644823493@qq.com

2016-05-03

R737.25

A

2095-5146(2016)05-281-04