经尿道前列腺分叶剜除术与电切术治疗大体积前列腺增生症的比较研究

魏乔红 李涛 陈广瑜 傅崇德

汤尧1 焦林1 谢圣陶1 石涛21西安航天总医院泌尿外科 710100 西安2西安交通大学第二附属医院泌尿外科



论 著

经尿道前列腺分叶剜除术与电切术治疗大体积前列腺增生症的比较研究

魏乔红1李涛1陈广瑜1傅崇德1

汤尧1焦林1谢圣陶1石涛21西安航天总医院泌尿外科 710100 西安2西安交通大学第二附属医院泌尿外科

目的：研究经尿道前列腺分叶剜除术(TUEP)和经尿道前列腺电切术(TURP)治疗大体积前列腺增生症(BPH)的安全性和有效性。方法：回顾性分析168例BPH患者临床资料(前列腺体积大于80 ml)，分为TUEP组(68例)和TURP组(100例)，比较两组手术时间、术后IPSS、QOL评分、最大尿流率(Qmax)、膀胱剩余尿变化及术后相关并发症。结果：TUEP组较TURP组手术时间缩短(P<0.05)，但两组术后IPSS评分、QOL评分、Qmax、膀胱剩余尿变化及术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3个月两组IPSS、QOL、Qmax、膀胱剩余尿均较术前明显改善。结论：分叶TUEP术治疗大体积BPH能够取得与TURP相当的疗效，是治疗大体积BPH安全有效的手术方式之一。

前列腺增生症；前列腺剜除术；前列腺电切术；大体积

良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见疾病之一，经尿道前列腺电切术(transurethral electroresection of prostate, TURP)是治疗BPH的金标准，但存在增生腺体残留、包膜穿孔等风险。对于大体积BPH(>80 ml)欧洲指南推荐采用开放手术前列腺切除术[1]，然而开放手术存在手术时间长、愈合慢等缺点。经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation of prostate, TUEP)因能达到增生腺体的解剖学去除，残留率低，因而成为临床关注的技术热点[2]。对于大体积BPH，我们采用分叶TUEP技术，于2014年5月～2015年10月手术治疗BPH患者68例，并于同期100例TURP术式进行比较，以评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①因不同程度的下尿路症状就诊且经前列腺B超、前列腺特异性抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)及膀胱剩余尿诊断为BPH；②经直肠前列腺B超测定(前列腺体积=上下径×前后径×左右径×0.52)，前列腺体积>80 ml；③符合2014版《中国泌尿外科疾病诊治治疗指南》中BPH手术指征；④术后病理均证实为BPH；⑤排除术前曾行前列腺手术或尿道手术者、尿动力学结果提示神经源性膀胱、术后病理证实为前列腺癌、合并膀胱肿瘤及其他严重内科疾病无法耐受手术者。

TUEP组68例，年龄56～81岁，平均(69.26±6.73)岁。合并膀胱结石10例，上尿路结石4例，高血压病20例，糖尿病9例，腹股沟疝1例，肾功能不全1例。TURP组100例，年龄57～84岁，平均(69.42±6.77)岁。合并膀胱结石5例，高血压病10例，糖尿病15例。两组一般情况比较，基线一致(P>0.05)(表1)。手术由同一组术者完成。

表1 两组术前一般状况比较

1.2 手术方法

1.2.1 TUEP组 采用连续硬膜外麻醉。取截石位，尽量外旋下肢，以避免对操作的干扰。采用Olympus F27电切镜，电切功率120～140 W，电凝功率60～80 W，经尿道直视下入镜，沿镜观察尿道、精阜、前列腺、膀胱颈、膀胱三角区及输尿管开口的解剖关系，合并膀胱结石者先行经输尿管镜钬激光碎石。①剜除中叶：先切除前列腺中叶凸向膀胱部分，后将电切镜在近端距精阜0.3～0.5 cm处向下点切逆推，显露前列腺外科包膜后，以镜鞘向近端逆推增生腺体并左右摆动游离与外科包膜间隙，游离增生前列腺中叶区域致膀胱颈部，后再将电切镜在5、7点处纵向切两条沟直至外科包膜，将前列腺中叶和两侧叶完全分离，继之将剜除游离好的前列腺中叶快速切除；②剜除右侧叶：再于精阜横向平面将前列腺右侧叶黏膜切开，用镜鞘将右侧叶前列腺撬起使之与外科包膜分离，沿着外科包膜持续向前推进直至将右侧叶及顶叶与膀胱颈分离，在12点处切出一条纵形标志沟达包膜，将前列腺左右叶分离，从11点钟处顺时针剜除前列腺右侧叶；③同法于1点处逆时针剜除前列腺左侧叶；完成手术。Elliks冲洗切除组织送病理检查。

1.2.2 TURP组 Olympus F27电切镜：电切功率140 W，电凝功率80 W，连续硬膜外麻醉下按常规步骤切除前列腺增生组织。

1.2.3 术后处理 术后予以F22三腔导尿管并持续膀胱冲洗1～3 d，5～7 d拔除导尿管。术后1个月及3个月监测IPSS、QOL评分、Qmax、膀胱剩余尿及术后相关并发症。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况比较

所有患者均顺利完成手术。两组手术时间比较，TUEP组时间(73.45±17.65) min，短于TURP组的(81.60±20.14)min，差异有统计学意义(P<0.05)。TUEP组2例术中输血200 ml，1例术后输血400 ml；TURP组1例术中输血200 ml，两组均无前列腺电切综合征发生。术后两组患者住院时间分别为(11.77±1.48)d和(11.88±1.77)d，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 疗效指标比较

术后1个月及术后3个月，两组患者主观症状(IPSS、QOL评分)和客观检查结果(Qmax、膀胱剩余尿)均较术前明显改善(P<0.05)；而两组间术后各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者术后1个月和3个月各项指标比较

2.3 术后并发症

两组患者术后短期内主要并发症为压力性尿失禁和尿道狭窄。TUEP组术后发生压力性尿失禁5例，TURP组发生8例，两组差异无统计学意义(χ2=0.024，P=0.878)，术后3个月均缓解。TUEP组术后发生尿道狭窄4例，TURP组发生3例，两组差异无统计学意义(χ2=0.842，P=0.359)，经尿道扩张后均好转。

3 讨论

TURP是治疗BPH的金标准。对于大体积BPH，TURP易导致大出血及严重的前列腺电切综合征，并发症较多。TUEP能够模拟开放手术中应用手指完整剥除增生腺体，较TURP切除率更高[2]，腺体残留率几乎为零[3, 4]，使得前列腺尿道部更为光滑，能够有效缓解前列腺尿道部梗阻症状。虽然循证医学证据证实，不同设备TUEP术后能够取得与TURP相近的效果[5, 6]，且具有较好的手术安全性，但对于治疗大体积BPH，尚缺乏相关研究证据。大体积BPH如行整体剜除，则镜鞘容易被卡在前列腺包膜层，手术操作空间较小，增加了手术难度。因此有学者提出分叶TUEP法，通过人为的减小前列腺体积，增加了术中的标志及空间感，手术安全性高且易掌握[7, 8]。

目前行前列腺切除的设备有单极电切、双极等离子及不同的激光设备等，韩聪祥等[9]应用双极等离子行分叶TUEP治疗大体积BPH取得了满意效果；杨登科等[7]报道1.94 μm铥激光分叶剜除法具有切除速度快、切除率高及并发症少等优点。本研究结果显示：TUEP组术后1个月和3个月主观症状IPSS、QOL评分和客观检查Qmax、膀胱剩余尿均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，与上述文献报道结果类似，说明分叶TUEP术能够有效改善BPH引起的下尿路症状。同时本研究结果显示：TUEP组手术时间短于TURP组，其原因可能为分叶切除前列腺增生腺体，扩大了手术操作空间，减少了术中反复确认标志面的时间，提高了切除速度。另外，分叶TUEP术能够完整切除增生前列腺体，残留腺体少，术后复发可能性小，手术创面光滑，保证了术后疗效。术后随访3个月，TUEP组和TURP组主观症状和客观症状改善差异无统计学意义，提示两种手术疗效相当。

行分叶TUEP技术有以下几点体会：①寻找外科包膜是剜除术关键。在精阜近端0.3～0.5 cm处点切逆推增生腺体组织寻找外科包膜时，点切不宜太深以免切穿包膜，应在切断尿道黏膜及部分增生前列腺组织后，用镜鞘逆推增生组织顺利并观察到包膜上的血管，则说明深度合适。②用镜鞘逆推增生腺体组织时用力方向应顺着外科包膜的弧度且着力点应在增生腺体上以避免外科包膜破裂，若腺体与包膜平面寻找不准确，则易引起前列腺包膜穿孔，增加出血风险。③若前列腺中叶与膀胱颈粘连致密，在分离到此处时应注意容易推至膀胱颈下面，易造成穿孔、进入膀胱壁下层组织。为避免以上情况，可先推剜左侧叶，镜体进入膀胱，旋转滚动镜鞘，沿膀胱颈顺时针方向擀推剥离中叶。④剥离增生腺体时应边剥离边止血以保持视野清晰。将整个腺体完全游离后，应先充分止血后再行增生腺体切除。⑤尿道外括约肌12点处黏膜关系密切，在行大体积前列腺剜除前沿外括约肌近端环形切开尿道黏膜，以避免12点尿道黏膜残留过多，影响术后排尿和钝力剥除时撕伤尿道外括约肌。⑥术中动脉出血常见于膀胱颈部和前列腺包膜交界处的5点和7点处，本方法能够较早阻断前列腺主要供应血管，减少术中出血，确保视野的清晰。

综上所述，分叶TUEP术治疗大体积BPH能够取得与TURP相当的疗效，近期效果确切，是治疗大体积BPH安全有效的手术方式之一，但仍需后续临床研究进一步证实。

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[5]Li S, Zeng XT, Ruan XL, et al. Holmium laser enucleation versus transurethral resection in patients with benign prostate hyperplasia: an updated systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. PLoS One, 2014,9(7):e101615.

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Divided lobectomy of transurethral enucleation of prostate and transurethral resection of prostate for large volume benign prostatic hyperplasia

Wei Qiaohong1Li Tao1Chen Guangyu1Fu Chongde1TangYao1JiaoLin1XieShengtao1ShiTao2

(1Department of Urology, Xi'an Aerospace General Hospital, Xi'an 710100, China;2Department of Urology, Xi'an Jiaotong University Second Affiliated Hospital)

Li Tao, litao_keai@163.com

Objective: To evaluate the safety and effectiveness of divided lobectomy of transurethral enucleation of prostate (TUEP) and transurethral resection of prostate (TURP) for large volume benign prostatic hyperplasia. Methods: A retrospective analysis of the clinical data of 168 BPH patients with prostate volume lager than 80 mL was performed, and 168 BPH patients were divided to TUEP group (n=68) and TURP group (n=100). Comparisons were made between two groups in operating time, International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life (QOL), maximum urine flow rate (Qmax), residual urine volume and adverse events. Results: As compared with TURP group, the operating time was significantly shortened in TUEP group (P<0.05). However, there were no statistically significant differences between two groups in IPSS, QOL, Qmaxand residual urine volume (P>0.05). Meanwhile, IPSS, QOL, Qmaxand residual urine volume were significantly improved in TUEP and TURP groups postoperation as compared with those preoperation. Conclusions: Divided lobectomy of TUEP and TURP are equally effective procedure for larger BPH. Therefore, divided lobectomy of TUEP is a safe and effective method for large volume benign prostatic hyperplasia.

benign prostatic hyperplasia; transurethral enucleation of prostate; transurethral resection of prostate; large volume

李涛，litao_keai@163.com

2016-05-16

R697

A

2095-5146(2016)05-271-04