超微经皮肾镜取石术治疗儿童肾结石

刘永达 艾尔肯·吐尔逊 蔡超 刘旸阿布都卡哈尔·巴吐尔 周奕洲 罗嘉伟 吴文起 陈文忠 钟文 曾国华

1广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科 广东省泌尿外科重点实验室 510230 广州2喀什地区第一人民医院泌尿外科△共同第一作者



论 著

超微经皮肾镜取石术治疗儿童肾结石

刘永达1艾尔肯·吐尔逊2△蔡超1刘旸1阿布都卡哈尔·巴吐尔2周奕洲1罗嘉伟1吴文起1陈文忠1钟文1曾国华1

1广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科 广东省泌尿外科重点实验室 510230 广州2喀什地区第一人民医院泌尿外科△共同第一作者

目的：评估超微经皮肾镜取石术(SMP)治疗儿童肾结石的安全性和有效性。方法：回顾性分析2014年9月～2015年9月在新疆喀什地区第一人民医院运用SMP治疗51例儿童肾结石的患者资料。男32例，女19例，年龄5个月～12岁，平均(2.9±2.4)岁。结石大小为0.8～4.8 cm，平均(1.9±0.7)cm。结果：本组51例，除了2例患者合并脓肾须行二期SMP，其余49例一次完成SMP手术。手术时间(49.8±15.5) min。术后血红蛋白下降(10.4±4.7)g/L，均无需输血。其中44例(86.3%)没有放置肾造瘘管与输尿管支架管，2例(3.9%)只放置输尿管外支架，2例(3.9%)放置肾造瘘管和输尿管外支架管、3例(5.9%)同时放置肾造瘘管和双J管。术后第1天和术后3个月的完全结石清除率分别86.3%和 90.2%。8例(15.7%)出现并发症，均属轻度(Clavien 分级Ⅰ/Ⅱ)，包括3例术后发热、1例术后血尿、2例轻微肾盂穿孔和2例尿外渗。术后住院时间为(2.7±1.0) d。结论：对于≤2.5 cm的儿童肾结石，SMP是一种有效且安全的治疗方法。SMP可作为冲击波碎石术(SWL) 或输尿管软镜碎石术(RIRS)治疗无效的儿童肾结石的理想选择。

超微经皮肾镜取石术；儿童肾结石；治疗

AbudukahaerBatuer2ZhouYizhou1LuoJiawei1WuWenqi1ChenWenzhong1ZhongWen1ZengGuohua1

(1Department of Urology, Minimally Invasive Surgery Center, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, and Guangdong Key Laboratory of Urology, Guangzhou 510230, China;2Department of Urology, the First People's Hospital of Kashgar Area)

儿童肾结石发病率逐年上升[1]，常伴有代谢和解剖异常，容易复发。经皮肾镜取石术(PNL)具有结石清除率高的特点，但存在一定的创伤性。曾国华教授在2015年发明了超微通道经皮肾镜取石术(super-mini percutanous nephrolithotomy, SMP)，可在减低创伤的基础上有效处理小于2.5 cm的肾结石[2]。2014年8月～2015年12月我们在新疆喀什地区第一人民医院运用SMP治疗儿童肾结石51例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年9月～2015年9月我们运用SMP治疗儿童肾结石51例，所有患儿父母或合法监护人均被告知SMP新技术的利与弊。本项目经医院伦理委员会同意后开展。入组标准为大于2 cm的儿童肾结石21例，体外冲击波碎石术(SWL)治疗无效者5例，输尿管软镜碎石术(RIRS)治疗无效者8例，合并肾盂输尿管连接处狭窄者1例，患儿父母偏向选择SMP者16例。

本组51例，男32例(62.7%)，女19例(37.3%)，年龄5个月～12岁，平均(2.9 ±2.4)岁。其中3岁以下的患儿31例(60.8%)，4～<7岁患儿17例(33.3%)，7～12岁患儿3例(5.9%)。结石位于左侧21例(41.2%)，右侧30例(58.8%)；结石大小0.8～4.8 cm，平均(1.9±0.7)cm。阳性结石15例(29.4%)，阴性结石36例(70.6%)。结石位于肾盂27例(52.9%)，肾下盏5例(9.8%)；结石多发19例(37.3%)。肾积水分级0级8例(15.7%)，1级15例(29.4%)，2级20例(39.2%)，3级8例(15.7%)。术前中段尿培养阳性7例(14.1%)，阴性44例(85.9%)。

所有患儿术前均做血常规、尿常规、尿培养、凝血功能、电解质和肝肾功能等实验室检查，结石评估包括泌尿系B超、IVP和平扫CT等影像学检查。没有合并尿路感染者在术前30 min预防性使用广谱抗生素，合并尿路感染者根据药敏实验结果充分使用抗生素进行治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 器械设备 超细肾镜(外径F7/内径F6.5)由镜体、镜鞘、附件等组成(图1)。肾镜的主要工作通道口径为F3.3，可用于灌注泵的灌注，亦可置入200～365 μm的钬激光激光纤维或直径0.8 mm的气压弹道碎石杆进行碎石，或可置入小于F2.5的取石钳或套石篮进行取石。镜鞘两侧有两个辅助灌注通道(外径0.6 mm/内径0.4 mm)，在操作视野不清时可通过延长导管使用注射器进行人工灌注。

图1 F7超细肾镜

第一代SMP通道鞘为一体化“卜”形塑料鞘(图2)。本研究使用“分体”的金属鞘(图3)，包括直鞘、“卜”形金属连接管和水封帽。直鞘的直径有F10、F12、F14三种规格，长度有110 、145 cm两种规格，并配置相应的内芯；“卜”形金属连接管，近端连接直鞘，远端有两个分杈，直的分杈连接水封帽，斜的分杈连接结石收集瓶和负压吸引系统，负压可调范围为19.95～26.6 kPa(150～200 mm Hg)，斜的分杈中央有一个裂孔，术者可用拇指闭合和开启该裂孔进行负压的调节。

1.2.2 手术操作 气管插管全麻，取截石位，用F8/9.8输尿管镜在患侧上尿路逆行留置一根F4或F5输尿管导管，停留尿管；改为俯卧位，在X线透视或B超引导下用18G穿刺针穿中目标盏，置入斑马导丝．沿导丝用直鞘和内芯进行“一步”扩张，取出内芯，沿导丝置入F7超细肾镜，确定直鞘已经进入集合系统；直鞘末端接上“卜”形金属连接管，并在金属连接管的远端分别接上水封帽和负压吸引系统。经金属连接管远端的直分杈置入超细肾镜，连接灌注泵，置入激光纤维或气压弹道碎石杆进行碎石。细小的碎石可经肾镜与金属鞘的间隙被自动吸入结石收集瓶。若要吸出体积偏大的碎石，术者可缓慢将肾镜退至金属连接管的分杈处，并用拇指部分或完全封闭金属连接管的裂孔从而增加负压，加速碎石的排出。最后用C臂透视评估结石清除的情况，退镜时检查穿刺通道的出血情况。如果结石完全清除而且没有明显出血，可施行完全无管化(既不放置肾造瘘管又不放置输尿管支架)；如果出现残留结石、术中出血、集合系统穿孔或尿外渗时，可以选择放置肾造瘘管、双J管或输尿管导管。

箭头所指为控制负压的裂孔。

图2 “一体化”塑料通道鞘

图3 “分体”的金属通道鞘

1.2.3 术后处理 所有患儿术后立即行血常规和电解质检查，术后第1天行双肾CT平扫检查。影像学显示无残留结石为结石完全清除；残留结石小于2 mm为无意义残留结石(CIRF)。通常在术后1～5 d拔除肾造瘘管，在术后1～2 d拔除输尿管外支架管，在术后2～4周拔除双J管。术后3个月回院复查双肾B超或双肾平扫CT。

2 结果

本组51例，穿刺目标盏上盏30例(58.8%)，中盏15例(29.4%)，下盏6例(11.8%)。49例(96.1%)通过一次SMP成功完成手术，2例合并脓肾须一期行肾造瘘术，7 d后行二期SMP。所有患儿均只建立一个通道，其中44例(86.3%)通道大小为F12，其余7例为F14；35例(68.6%)通道建立在12肋上，其余16例建立在12肋下。手术时间为20～105 min，平均(49.8±15.5) min。手术导致血红蛋白下降0～25 g/L，平均(10.4 ±4.7)g/L，均无需输血。

本组51例中44例(86.3%)实施完全无管化(既没有放置肾造瘘管也没有放置输尿管支架管)；2例(3.9%)因集合系统轻微穿孔而留置输尿管外支架管；2例(3.9%)由于尿外渗而留置肾造瘘管和输尿管外支架管；3例(5.9%)同时放置肾造瘘管和双J管，其中2例因为合并脓肾需要加强引流，另1例因合并肾盂输尿管连接部狭窄同期行顺行肾盂切开术。

术后平均住院时间为(2.7±1.0)d。8例(15.7%)出现Clavien 分级Ⅰ/Ⅱ级并发症，其中3例术后出现发热，予以静脉抗生素治疗治愈；1例因术后血尿采用保守治疗，延长住院时间至7 d；4例出现集合系统穿孔，其中2例无需处理，2例合并尿外渗需要延长机械通气时间和使用速尿后治愈。本组没有出现内脏损伤、胸腔损伤、大出血和尿源性脓毒症等并发症。

本组51例，术后第1天和术后3个月的完全结石清除率(Stone Free Rate)分别86.3%(44/51)和90.2%(46/51)。术后3个月随访，3例为临床无意义残留结石5.9%(3/51)，2例残留结石大小分别为3 mm和6 mm，所有病例均在密切随访中。

所取出结石均行红外光谱结石成分分析，其中35例(68.6%)为尿酸铵，8例(15.7%)为草酸钙，5例(9.8%)为磷酸镁铵，3例(5.9%)为尿酸。

3 讨论

儿童肾结石虽然少见，但其发病率逐年上升。某些国家或地区(如土耳其和远东国家)由于营养不良和种族因素等原因使儿童肾结石成为地方性疾病。我国新疆南部地区儿童尿石症的患病率较高，本研究的所有患儿均为维吾尔族，发病年龄集中在7岁以下，结石多为阴性结石或者显影较弱的阳性结石，结石的主要成分为尿酸铵。该地区儿童尿石症的发病原因及机制尚不清楚，需要进一步研究。

目前儿童肾结石的最佳治疗方案仍存在争议。对儿童来说，理想的方案应该是在最短的麻醉时间，使用创伤最小的方式完全清除结石。

SWL目前被推荐为治疗小于2 cm非下盏结石和小于1 cm下盏结石的首选方法。相对于成人，儿童的输尿管弹性更好，自然排石的成功率相对较高[3]。但是，结石的大小、硬度(草酸钙、磷酸钙、胱氨酸结石)、位置和肾盂肾盏解剖结构等因素明显影响SWL的碎石效率[4, 5]。SWL单次治疗的结石清除率只有37%～52%，重复SWL的结石清除率可上升至57%～97%，SWL需要重复治疗的比例为10.7%～53.9%[6]。另外，儿童接受SWL时常需要全身麻醉，重复SWL治疗会增加全麻次数和辐射暴露。而且，SWL还可造成远期的儿童肾脏瘢痕、高血压、高钙尿症或慢性肾功能不全等并发症。因此，SWL治疗儿童肾结石的应用受到限制。

随着器械设备和技术的发展，输尿管软镜碎石术(RIRS)在上尿路结石的应用逐渐增多。然而，儿童输尿管的管腔细小，RIRS手术前放置双J管可增加软镜置入的成功率[7]，加上RIRS术后往往需要拔除双J管，因而患儿需遭受多次全身麻醉。此外，RIRS还可能造成儿童输尿管缺血、输尿管管腔狭窄和膀胱输尿管反流等并发症的发生。因此，RIRS虽然为自然通道的操作，但在儿童的应用仍存在局限性。

经皮肾镜取石术(PNL)可以取得较高的结石清除率，其疗效不受结石硬度、肾盂肾盏解剖结构和儿童输尿管管腔细小等因素制约。随着泌尿外科微创内镜设备的发展，PNL已经广泛的应用于治疗儿童肾结石。缩小经皮肾通道已被证实可以减少PNL相关的并发症。Zeren等[8]报道了使用F18～30通道的儿童PNL的输血率为24%；Bilen等[9]发现对于儿童PNL，使用大于F20的通道引起出血的概率较使用F14的通道高。Guven等[10]也发现儿童的经皮肾通道在F20以上时血红蛋白下降幅度明显增大。因此，儿童的经皮肾通道大小最好不超过F20。Ozden[11]、Desai[12]和Manohar[13]报道了使用小于F20通道的PNL治疗儿童复杂结石，术后血红蛋白平均下降幅度为1.6、1.9和2.2 g/L。本组SMP术后血红蛋白平均下降10.4 g/L，均无需输血，这可能跟经皮肾通道较小(F14以下)和结石负荷偏小(平均大小1.9 cm)有关。

缩小通道可能会延长手术时间和增加肾盂内压。钟文等[14]报道了在F14～F18通道的MPNL手术过程中，灌注泵形成的脉冲水流，有助于把碎石从集合系统中冲洗出来，明显缩短手术时间，但由此产生的肾内压仍然低于产生肾窦内静脉反流的压力(3.99 kPa，30 mm Hg)。我们所使用的F7超细肾镜，具有主要和辅助两套独立的灌注系统，主要灌注通道通过灌注泵进行灌注，辅助灌流通道通过人工注水进行灌注，可以保证术中的视野清晰。而且，SMP装备了负压吸引系统，加速碎石的排出。本组术后只有3例患者出现发热，2例出现轻微尿外渗，提示SMP虽然使用的是F10～F14的超微通道，却能在缩短手术时间的同时减低肾盂内压。

与既往报告的第一代SMP不同，本研究使用金属鞘代替塑料鞘，它不容易变形，由此产生的负压吸引效果更好；它更坚硬，便于在集合系统中摆动，从而能保护纤细的肾镜；它不容易被钬激光击破，经久耐用。

本研究结果提示SMP治疗儿童肾结石的效果满意，术后1 d和术后3个月完全结石清除率分别是86.3%和90.2%；其中86.3%的患儿没有放置双J管和肾造瘘管，达到完全无管化；手术后的平均住院时间为2.7 d；96.1%的患儿只需接受一次麻醉；围手术期未出现严重的并发症。然而，我们必须指出SMP最佳适应证为小于2.5 cm的肾结石[1]。

本研究仍存在一些局限性。首先这是一个回顾性的研究，不是随机对照研究。其次入组病例的结石平均大小只有1.9 cm，且阴性结石比例较大，结石硬度偏低，手术时间相对较短。我们下一步拟进行前瞻性研究比较SMP与SWL、RIRS或其他微通道取石术疗效的差异。

总之，对于≤2.5 cm的儿童肾结石，SMP是一种有效且安全的治疗方法。SMP可作为SWL或RIRS治疗无效的儿童肾结石的理想选择。

[1]Dwyer ME, Krambeck AE, Bergstralh EJ, et al. Temporal trends in incidence of kidney stones among children: a 25-year population based study. J Urol, 2012,188(1):247-252.

[2]Zeng G, Wan S, Zhao Z, et al. Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP): a new concept in technique and instrumentation. BJU Int, 2016,117(4):655-661.

[4]Badawy AA, Saleem MD, Abolyosr A, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment for urinary tract stones in children: outcome of 500 cases. Int Urol Nephrol, 2012, 44(3):661-666.

[5]El-Assmy A, El-Nahas AR, Abou-El-Ghar ME, et al. Kidney stone size and hounsfield units predict successful shockwave lithotripsy in children. Urology, 2013,81(4):880-884.

[6]Smaldone MC, Docimo SG, Ost MC. Contemporary surgical management of pediatric urolithiasis. Urol Clin North Am, 2010,37(2):253-267.

[7]Abu Ghazaleh LA, Shunaigat AN, Budair Z, et al. Retrograde intrarenal lithotripsy for small renal stones in prepubertal children. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2011,22(3):492-496.

[8]Zeren S, Satar N, Bayazit Y, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the management of pediatric renal calculi. J Endourol, 2002,16(2):75-78.

[9]Bilen CY, Kocak B, Kitirci G, et al. Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years at a single institution. J Urol, 2007,177(5):1867-1871.

[10]Guven S, Istanbulluoglu O, Ozturk A, et al. Percutaneous nephrolithotomy is highly efficient and safe in infants and children under 3 years of age. Urol Int, 2010,85(4):455-460.

[11]Ozden E, Sahin A, Tan B, et al. Percutaneous renal surgery in children with complex stones. J Pediatr Urol, 2008,4(4):295-298.

[12]Desai MR, Kukreja RA, Patel SH, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease. J Endourol, 2004,18(1):23-27.

[13]Mandohar T, Ganpule AP, Shrivastav P, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal calculi and staghorn stones in children less than 5 years of age. J Endourol, 2006,20(8):547-551.

[14]钟文,曾国华.微创经皮肾取石术中肾盂内压测量.中华实验外科杂志,2011,28(1):121-123.

Initial report of SMP in the treatment of pediatric nephrolithiasis

Liu Yongda1Aierken Tuerxun2Cai Chao1Liu Yang1

Zeng Guohua, gzgyzgh@vip.sina.com

Objective: To evaluate the efficacy and safety of Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP) in the treatment of pediatric renal stones. Methods: Data of 51 pediatric patients with renal stones who were managed by SMP in the First People's Hospital of Kashi from September 2014 to September 2015 were retrospectively reviewed, including 32 boys and 19 girls. The mean age of patients was (2.9±2.4) years (range: 5 months to 12 years). The mean stone burden was (1.9±0.7) cm (range: 0.8 to 4.8 cm). Results: Of 51 cases, 49 cases were managed by SMP successfully in one session, however, 2 cases were given two-stage SMP due to pyonephrosis. The mean operative time was (49.8±15.5) min. The mean hemoglobin drop was found to be (10.4±4.7) g/L and no transfusion was needed. There were 44 cases (86.3%) without nephrostomy tube or ureteric stent (totally tubeless), 2 cases (3.9%) only with ureteric catheter, 2 cases (3.9%) with nephrostomy tube and ureteric catheter, and 3 cases (5.9%) with nephrostomy tube and double J stent. The stone-free rate (SFR) at 24 h and 3 months was 86.3% and 90.2%, respectively. Clavien Ⅰ/Ⅱ complication rate was 15.7% (8/51), including 3 cases of postoperative fever, 1 case of hematuria, 2 cases of minimal pelvis perforation and 2 cases of urinary extravasation. The postoperative hospital stay was (2.7±1.0) days. Conclusions: SMP is safe and effective for the management of <2.5 cm renal stones in children. SMP could be an ideal alternative modality for pediatric renal stones that not amenable to extracorporeal shock wave lithotripsy or flexible ureteroscopic lithotripsy.

super-mini percutaneous nephrolithotomy; pediatric renal stones; treatment

广东省科技计划项目(2016A020212023)；广州市科技计划项目(201507020026)

曾国华，gzgyzgh@vip.sina.com

2016-06-12

R692

A

2095-5146(2016)05-295-06