腹膜后腹腔镜输尿管上段切开取石术(附51例报道)

熊林 程小宝 卢振权 许祥罗兵锋 姜奕 袁渊 罗光彦

1香港大学深圳医院泌尿外科 518053广东深圳



论 著

腹膜后腹腔镜输尿管上段切开取石术(附51例报道)

熊林1程小宝1卢振权1许祥1罗兵锋1姜奕1袁渊1罗光彦1

1香港大学深圳医院泌尿外科 518053广东深圳

目的：探讨腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床应用价值。方法：回顾分析香港大学深圳医院2013年3月～2015年9月接受腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗的51例输尿管上段结石患者临床资料。结果：50例手术顺利，手术时间78～304 min，平均(168.4±53.4)min，术中有1例结石上行到肾盂而置管行体外冲击波碎石治疗。1例术后出血1 600 ml，经过输血等保守治疗后痊愈，1例输尿管支架管未能置入膀胱，后在输尿管镜下调整支架管位置。51例随访1～30个月，51例肾输尿管积水明显好转，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。结论：腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石，具有安全、并发症少、疗效确切等优点，远期疗效需要进一步随访。

腹腔镜；输尿管结石；输尿管切开取石

输尿管结石是泌尿外科常见疾病。2013年3月～2015年9月，我们采用腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石51例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组51例，男39例，女12例，年龄21～76岁，平均(44.2±6.2) 岁。均为输尿管上段结石，左侧23例，右侧27例，双侧1例，结石直径0.8～5.5 cm，平均(2.1±0.3) cm。所有患者术前均经B超、腹部平片、CT等检查明确诊断。肾积水重度30例，轻、中度21例。40例肾功能正常，肾功能不全代偿期8例，肾功能不全失代偿期3例。合并糖尿病5例，合并高血压病8例，1例为全膀胱切除术回肠膀胱术后1年半，1例合并慢性粒细胞白血病。2例合并对侧输尿管下段结石，1例1个月前在外院因对侧输尿管结石行输尿管镜碎石并留置输尿管支架管。

1.2 手术方法

术前准备：术前1天进流质饮食，术前夜口服复方聚乙二醇等泻药清洁肠道。合并内科疾病请相关科室会诊，控制内科疾病后安排手术治疗。

手术方法：均采用气管插管全身麻醉，如合并对侧结石或者输尿管支架管者，先截石位，处理结束后均健侧卧位，抬高腰桥，并且伸直患肢，于腋后线肋缘下1 cm处做2 cm切口，血管钳钝性分离肌肉和腰背筋膜至腹膜后间隙，手指游离推开腹膜，置入自制双手套气囊，囊内注入400～500 ml空气或者350～400 ml生理盐水，扩张2～3 min后拔除，置入直径10 mm(左侧) 或5 mm (右侧)Trocar，置入腹腔镜，辨清腰大肌部腹膜返折。直视下于腋中线髂嵴上方及12肋缘下腋前线位置分别置入10 mm和5 mm或10 mm Trocar，建立工作通道。缝合皮肤及肌层固定套管。接气腹机充气，充气压力1.33～1.862 kPa(10～14 mm Hg)。根据术前腹部平片结石位置，以腰大肌、肾下级为标志分离输尿管及结石，暴露结石段输尿管，用输尿管切开刀于结石处及其近端处切开输尿管壁，分离钳沿输尿管壁剥离结石并取出。经输尿管切口置入双J管，我们采用两种方法置入双J管。第一种方法为斑马导丝法，用斑马导丝硬头处自输尿管支架管开口端插入到闭合端，经过10 mm Trocar向下将闭合端输尿管支架管插入，直至膀胱，并将输尿管支架管尽量向下插入，输尿管开口处仅余2 cm左右。拔除导丝后将输尿管支架管自下向上插入输尿管近端。第二种方法为内芯法，具体见图1、图2，使用两根F8尿管内芯，根据结石的位置调整尿管内芯插入位置，标记在输尿管支架管上，从此输尿管支架管标记位置向两端插入尿管内芯，剪去多余尿管内芯，两条内芯放置交叉处连同输尿管支架管用4-0丝线固定，从10 mm Trocar放入手术野，按照顺序依次向下及向上插入输尿管支架管，再拔除内芯，剪去4-0丝线，并适当调节输尿管支架管位置。4-0可吸收线缝合输尿管切口，取出的结石用输尿管取石钳自Trocar取出或者等手术结束时连同Trocar一并取出，或者扩大腹膜后切口后连同Trocar一并取出。常规留置腹膜后引流管，缝合切口。双侧结石者则更换体位后同法一期处理。

2 结果

本组51例中50例均经后腹腔镜顺利完成手术，术中有1例结石上行到肾盂而留置输尿管支架管行体外冲击波碎石治疗，手术时间78～304 min，平均(168.4±53.4)min。其中采用尿管内芯法39例，手术时间78～304 min，平均(157.9±50.3) min；斑马导丝法12例，手术时间110～288 min，平均(202.6±65.8)min，运用SPSS 17.0统计软件，采用两独立样本t检验，P<0.05，两组间差异有统计学意义。1例术后出血1 600 ml，经过输血等保守治疗后痊愈。1例输尿管支架管回缩，后在输尿管镜下调整输尿管支架管位置。2例出现腹膜后感染，后行通畅引流及抗感染治疗后好转。51例随访1～30个月，肾输尿管积水均明显好转，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。

图1 带内芯的支架管自切口放入输尿管

图2 支架管放置结束后准备拔除内芯

3 讨论

输尿管结石是常见泌尿外科疾病之一。对于>8 mm的输尿管上段结石，有多种治疗方法，如ESWL、URSL、RIRS及PCNL等，其各有优劣。ESWL创伤小，一般无需住院，但是如果结石质地硬，有息肉粘连则效果差。采用URSL处理输尿管上段结石容易导致结石上行，RIRS采用输尿管软镜设备，耗材及设备损耗较大，并且有部分患者需要二期手术处理。PCNL有潜在的引起穿刺通道出血的风险。对于ESWL治疗失败，可疑息肉包裹的输尿管上段结石，腹膜后输尿管切开取石术是一个不错的选择。

香港大学深圳医院自2013年3月开展了第一台腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术，至今2年6个月内共开展此类手术51例，均采用腹膜后途径。腹膜后途径为泌尿外科医生所常用，较经腹腔途径更直接，不干扰腹腔脏器，能最大限度避免腹腔内并发症的发生。

根据我们对51例诊治经验，我们认为：①相对于PCNL而言，腹腔后腹腔镜输尿管切开取石术是一个相对安全的手术，一般不会引起出血等并发症，虽然本组有1例术后出血的病例，但是我们反复观察手术录像，并未发现明显操作失误的地方，考虑为分离过程中有小静脉损伤，但在气腹压力下无明显出血，术后减压出血所致，经保守治疗后出血停止。②术前根据平片大致确定其在皮肤的定位点，术中根据“一肌二线三带”的解剖特点寻找结石，以腰大肌、肾脏下极和后腹膜交界线为标志，类似于李建明[1]的做法，首先分离腰大肌与肾周脂肪囊的空间，必要时清除部分肾下极脂肪，显露输尿管。③本组术中出现1例结石上行，其发生在结石距离肾盂2.5 cm处，没有激光碎石设备，无法通过穿刺通道经输尿管切口向上探查碎石。我们的经验是在处理距离肾盂较近的结石时，常规先找到肾下极，通过肾下极向肾盂分离，从肾盂向下找到输尿管及结石，并在结石的上方钳夹输尿管，避免结石上行。④我们早期12例病例采用斑马导丝置管法，类似于潘铁军及王超[2, 3]的导管平移法，向下放置的时候比较顺利，但是向输尿管近端留置时由于输尿管支架管没有支撑，比较软，对于输尿管切口距离肾盂较远，超过4 cm以上的，操作相对比较困难。而采用尿管内芯法，由于两端都有内支架支撑，所以放置较快，后期39例均采用这种方法，但是出现1例未能进入膀胱，后发现是该输尿管结石有一碎片未取出，被向下留置的输尿管支架管推行到输尿管口，从而导致输尿管在支架管下段扭曲，术后KUB发现后经过输尿管镜调整输尿管支架管位置，但总体上两组数据从平均手术时间上对比可以看出，尿管内芯法能减少40 min的手术时间。我院所有耗材均严格遵循使用标准，采用内芯法仅需消耗两条小儿尿管，费用仅为50～60元，降低了患者医疗负担同时减少了手术时间。⑤虽然有多种报道输尿管切开后无需缝合[4]，我们的经验是输尿管切口一般需用4-0可吸收线缝合1～2针，减少术后漏尿并发症的发生，即使发生，漏尿时间几天后也会自行停止，但本组2例可能为缝合欠满意，术后出现尿瘘，未能及时发现，又过早拔除腹膜后引流管引起腹膜后感染，后经过通畅引流及加强抗感染治疗后好转。张旭等[5]认为输尿管切口缝合是必要的，可减少并发症的发生。

总之，腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术是一种安全、微创、有效、恢复快的术式，可以为输尿管上段结石手术治疗的选择之一，由于我们的随访时间少，远期疗效需要进一步随访。

[1]李建明,朱建,解吕中.后腹膜路径下腹腔镜输尿管上段切开取石术116例.微创泌尿外科杂志,2014,3(3):146-148.

[2]潘铁军,刘伟,杨家荣,等.输尿管切开取石后双J管钳夹平移置入法在腹腔镜下的临床应用研究.微创泌尿外科杂志,2013,2(4):251-252.

[3]王超,郑美霞,路建磊,等.后腹腔镜输尿管切开取石术(附36例报告).微创泌尿外科杂志,2014,3(1):27-29.

[4]魏森鑫,孟庆军,王继征,等.腹腔镜输尿管切开取石术不缝合输尿管的临床价值.临床泌尿外科杂志,2013,28(6):430-433.

[5]张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志,2003,18(6):327-329.

Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculus: a report of 51 cases

Xiong Lin1Chen Xiaobao1Lu Zhenquan1Xu Xiang1LuoBingfeng1JiangYi1YuanYuan1LuoGuangyan1

(1Division of Urology, Department of Surgery, Hong Kong University Shenzhen Hospital, Shenzhen Guangdong 518053, China)

Lu Zhenquan, luzq@hku-szh.org

Objective: To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in patients with upper ureteral calculus. Methods: Fifty-one cases of upper ureteral calculus treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy from March 2013 to September 2015 were reviewed and evaluated. Results: Fifty-one cases were subjected to retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy successfully. Operative time was 78 to 304 min (mean, 168.4±53.4 min). In one case, the stone migrated back to the renal pelvis and treated by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) postoperatively. One case suffered postoperative bleeding and recovered well after conservative treatment with transfusion. Fifty-one patients were followed up from 1 to 30 months. Therewere no strictures of the ureterotomy or recurrence of calculus.In all 51 cases,the pre-operativehydronephrosis were improved. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in patients with upper ureteral calculus is safe, with less complications and satisfactory efficacy. Long follow-up is recommended.

laparoscopy; ureterolithotomy; ureteral calculi

卢振权，luzq@hku-szh.org

2016-06-22

R693

A

2095-5146(2016)05-292-03