骶神经调节术治疗下尿路功能障碍：单中心14年经验总结

陈国庆 廖利民

1中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科 100068 北京2首都医科大学泌尿外科学系



论 著

骶神经调节术治疗下尿路功能障碍：单中心14年经验总结

陈国庆1, 2廖利民1, 2

1中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科 100068 北京2首都医科大学泌尿外科学系

目的：总结单中心关于骶神经调节治疗下尿路功能障碍的14年经验。方法：回顾分析单中心的患者数据库，对2002年5月～2016年4月在中国康复研究中心北京博爱医院进行骶神经调节治疗的患者数据进行统计分析，评价其长期疗效以及不良事件的发生。结果：共69例患者接受骶神经调节治疗。在测试阶段，膀胱过度活动症患者的症状改善有效率为100% (7/7)，非梗阻性尿潴留患者的症状改善有效率为66.7% (6/9)，间质性膀胱炎患者的症状改善有效率为50.0% (4/8)。在神经源性膀胱患者中，排尿困难患者的症状改善有效率为23.1%(9/39)，明显低于尿频-尿急(54.2%，13/24)、尿失禁(64.2%，12/19)、便秘(63.9%，23/36)以及膀胱疼痛(50%，2/4)。最终，35(50.7%)例患者接受了永久植入。其中，非神经源性膀胱患者由测试向永久植入的转换率为58.3% (14/24)，神经源性膀胱患者的转换率为46.7% (21/45)。平均随访(35.8±7.7)个月，长期有效率为88.6%。结论：骶神经调节治疗下尿路功能障碍微创且长期效果满意。

骶神经调节；下尿路功能障碍；微创；长期疗效

骶神经调节术(sacral neuromodulation, SNM)是利用介入技术将低频电脉冲连续施加于特定骶神经，以此兴奋或抑制神经通路，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配的靶器官的功能，从而达到治疗效果的一种微创神经调节技术[1]。 SNM治疗排尿功能障碍这一概念最早由Schmidt教授于1979年提出并进行动物实验研究[2]。目前在美国，FDA已经批准其用于尿频-尿急综合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治疗[3]。另外，有文献表明，SNM在神经源性膀胱[4, 5]、间质性膀胱炎/慢性盆底痛[6]患者中也能取得满意的疗效。中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科于2002年即开展此项技术，我们对14年的临床经验进行回顾总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2002年5月～2016年4月在我院接受骶神经调节测试的69例患者的临床数据，并进行统计分析。69例中男38例，女31例，年龄(42.5±1.8)岁，病程(11.1±1.6)年。其中16例患者测试阶段使用的是PNE临时电极；53例患者测试阶段使用的是永久倒刺电极。这69例患者中，非神经源性膀胱患者24例，其中膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB)患者7例，非梗阻性尿潴留(non-obstructive urinary retention, UR)患者9例，间质性膀胱炎(interstitial cystitis, IC)患者8例；神经源性膀胱(neurogenic bladder, NB)患者45例。

所有患者均经保守治疗和药物治疗无效，测试前均签署知情同意书，并至少记录3 d排尿日记(排尿次数、每次排尿量、尿急评分以及剩余尿量)，间质性膀胱炎患者需要运用疼痛的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[6]评分，伴有便秘者进行wenex便秘指数评分[7]。

1.2 手术方法

SNM治疗包括测试阶段和永久植入阶段。测试阶段是让临床医生了解患者对此疗法的反应效果，如果患者的各项临床指标改善超过50%，且患者满意，就可以将永久刺激系统植入体内。

根据测试阶段使用电极的不同，将SNM手术过程分为一期植入和二期植入两种方式[8]。

一期植入：测试阶段使用的是临时测试电极，这一过程又被称为经皮测试(percutaneous nerve evaluation, PNE)。局麻下将单触点电极通过穿刺放置于S3神经孔，通过患者的感觉和运动反应判断电极的位置是否合适，然后将临时单极电极同体外刺激盒相连，同时用胶布固定在皮肤上。记录7 d排尿日记。如果测试有效，拔除临时电极，将4触点的倒刺电极和脉冲发生器同时植入体内。因为永久电极和脉冲发生器是同时植入体内，所以又被称作一期植入(one-stage implant)。

二期植入：由于临时PNE电极测试的假阴性率高，目前国内开展的基本都是二期植入方式。测试阶段直接通过微创方式将4触点的永久倒刺电极植入体内。穿刺工具包括穿刺针、导引杆、带外鞘的扩张器(图1)。患者俯卧位，局麻下通过X线辅助将穿刺针插入S3神经孔，通过感觉、运动反应以及X线确定正确位置后，拔除穿刺针的内芯，换上导引杆。拔除穿刺针，沿着导引杆，置入带有外鞘的扩张器，先后拔除导引杆和扩张器，把扩张器的外鞘留在原位，然后通过外鞘将永久倒刺电极放置到位，拔除外鞘。X线确认电极位置是否合适。电极的尾端通过皮下隧道到达将来永久脉冲发生器植入部位，将延长导线与电极尾端相连，延长导线通过皮下隧道从身体的对侧穿出体表，同时与体外刺激盒相连。操作过程见图2。测试2～3周，患者持续记录排尿日记(排尿次数、每次排尿量、尿急评分以及剩余尿量)，间质性膀胱炎患者需要运用VAS进行评分，伴有便秘的患者进行wenex便秘指数评分。同测试之前的指标进行比较。测试阶段患者的各项症状改善超过50%，或者患者自觉生命质量有所提高，就可以将永久脉冲发生器植入体内，并且与测试阶段植入的电极相连(图3)。因为永久电极和脉冲发生器是分期植入体内的，所以被称作二期植入(two-stage Implant)。

1.3 统计方法

A图为穿刺工具，a：带内芯的穿刺针；b：导引杆；c：带外鞘的扩张器；B图为永久电极，a：电极触点(4个)，b：倒刺(4组)。

图1 穿刺工具与永久电极

A：通过扩张器的外鞘a，将永久电极b植入体内。B：a为电极植入位置；电极的尾端通过皮下隧道与延长导线连接(b)，并埋于c(未来脉冲发生器植入部位)；延长导线通过皮下隧道在身体的对侧穿出身体(d)。C：X线正位片，a为电极；b为电极和延长导线的接头，同B中的b；a、b间为皮下隧道内的导线。D：X线侧位。

图2 倒刺电极的植入

A：a为电极尾端和延长导线的接头位置，同图2B中的c；B：在此位置做切口，找到接头，断开接头，延长导线由A中的b处撤出体外。C：电极的尾端与脉冲发生器相连。D：X线正位，a为电极，b为脉冲发生器。

图3 脉冲发生器的植入

2 结果

2.1 测试阶段

患者持续记录排尿日记(排尿次数、每次排尿量、尿急评分以及剩余尿量)，间质性膀胱炎患者需要运用VAS进行评分，伴有便秘的患者进行wenex便秘指数评分。同测试之前的指标进行比较，若改善超过50%，即可判断为治疗有效。在24例非神经源性膀胱患者中，7例OAB患者全部有效，9例UR患者中6例(66.7%)有效，8例IC患者中4例(50.0%)有效。

在神经源性膀胱患者中，因为患者的症状多种多样，同一个患者身上经常合并多种症状(尿频-尿急、尿失禁、排尿困难、盆底疼痛以及便秘)。截止2016年4月，我们共对45例神经源性膀胱患者进行了骶神经调节一阶段测试，其中合并多种症状的患者为38例(84.4%)。每种症状的有效率不尽相同。尿频-尿急的症状改善有效率为54.2%(13/24)，尿失禁的症状改善有效率为64.2%(12/19)，排尿困难的症状改善有效率为23.1%(9/39)，排便困难的症状改善有效率为63.9%(23/36)，疼痛的症状改善有效率为50%(2/4)。其中，排尿困难症状改善有效率明显低于其他症状(P<0.05)。

2.2 永久植入阶段

经过测试，最终有35例(50.7%)患者进行了永久植入，见表1。男18例，女17例，平均年龄(40.0±2.4)岁，平均病程(10.6±2.3)年。其中33例患者使用的参数是14 Hz，210 μs；1例患者25 Hz，210 μs；1例患者为25 Hz，330 μs。

表1 所有患者测试阶段向永久植入阶段的转换情况

项目体验例数植入例数转换率/%P值PNE16743.80.5243Tined532852.8非神经源性膀胱241458.30.3559神经源性膀胱452146.7

在神经源性膀胱患者中，原发神经系统疾病多种多样，其疾病分布及其转换率情况见表2。其中，21例接受永久植入的神经源性膀胱患者中，有12例合并多种症状的患者并不是所有症状都得到改善，包括10例患者排尿困难没有明显改善，剩余尿量仍然多，但是尿频-尿急、尿失禁以及便秘得到改善，永久植入后仍然需要结合间歇导尿排空膀胱；有2例患者只改善了便秘症状。

2.3 随访

本资料病例获1～168个月随访，平均(35.8±7.7)个月。8年失效1例，3年失效1例，1年失效2例，3个月失效1例。1例患者经过体外调整参数，修复成功。2例患者切开修复未获得成功，取出脉冲发生器和电极。另外2例患者虽然失效，但脉冲发生器和电极仍然埋在体内。长期随访有效率为88.6%。

表2 神经源性膀胱患者原发神经系统疾病分布及其转换率

疾病体验例数植入例数转换率/%脊柱发育不良16743.8不全脊髓损伤6350.0脊髓病变5360.0腰间盘疾病4250脑疾病3266.7多系统萎缩2150脑瘫2150.0脊髓空洞11100完全脊髓损伤20-盆腔术后10-重症肌无力10-麻醉意外10-脊髓炎10-总计452146.7

3 讨论

SNM疗法作为排尿和(或)排便功能障碍的创新微创治疗方法，近年来已在全球范围内被广泛接受。虽然SNM疗法的机制目前并不十分明确，但其在对传统治疗无效或无法耐受的尿频-尿急综合征、急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴留以及大便失禁等方面的临床治疗效果、长期安全性以及对患者生活质量的提高均被证实；同时在一些间质性膀胱炎以及神经源性膀胱患者中也取得了不错的疗效[1]。

随着学者们不断地努力和尝试，在过去的十几年中，SNM经历了巨大的技术革新，包括倒刺电极、术中X线透视技术以及小型化刺激器的应用。自从倒刺电极问世后，测试阶段使用永久倒刺电极的二期植入方法越来越被广泛的采用，但是使用PNE临时电极的一期植入方法仍然没有被放弃。因为，临时电极经济便宜，操作简单，整个过程可以在门诊完成，大大减少测试阶段的费用。但是文献报道其假阴性率比较高，测试阶段向永久植入阶段的转换率低[8]。原因可能是临时电极放置的精度不高，Leong等[8]报道的100例使用PNE电极的患者，在电极深浅方面，只有61例患者深浅合适；在放置的位置方面，3例放入了S2神经孔，36例放入S4神经孔，8例放入S5神经孔，7例放到了骶骨外面，只有46例放入了S3神经孔；而100例倒刺电极的植入全部放置到位。另外，临时电极没有倒刺，移位率高，而且测试期比较短，一般不超过7 d，这些都是PNE测试阶段容易出现假阴性的原因。我们的患者中，PNE的转换率为43.8%，Tined的转换率为52.8%，没有明显统计学上的差异。主要是我们的PNE操作也是在X线定位下进行穿刺，所有临时电极均放置到位，因此减少了假阴性的患者。

目前在美国，FDA批准SNM用于尿频-尿急综合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治疗。而神经源性膀胱并不被认为是骶神经调节的合适适应证。然而近几年来，越来越多的研究发现，骶神经调节在神经源性膀胱患者中也能取得很好的疗效。2010年欧洲泌尿杂志上发表了一篇关于骶神经调节治疗神经源性下尿路功能障碍的系统回顾和meta分析[9]，认为骶神经调节在神经源性膀胱患者治疗中的有效性和安全性，同非神经源性膀胱患者相近，但是缺乏随机对照研究。我们的患者中，神经源性膀胱患者的转化率为46.7% ，同非神经源性膀胱患者的58.3%转化率也没有明显统计学差异。但是，和非神经源性膀胱患者症状单一不同的是，神经源性下尿路功能障碍的临床症状复杂(尿频-尿急，尿失禁，排尿困难)，同时经常合并肠道、勃起功能障碍，给治疗的选择和评估都带来麻烦。有时候SNM并不能将每种症状都改善超过50%，但是结合其他治疗方式仍然能够改善患者的生命质量。我们的研究中，45例接受测试的神经源性膀胱患者中，有21例患者选择了永久植入。其中，有12例合并多种症状的患者并不是所有症状都得到改善，包括10例患者排尿困难没有明显改善，剩余尿量仍然多，但是尿频-尿急、尿失禁以及便秘得到改善，永久植入后仍然需要结合间歇导尿排空膀胱；有2例患者只改善了便秘症状。

如何在测试之前对患者的疗效进行预测，目前还存在争议。共识认为心理障碍、老龄、合并关节炎、高血压、糖尿病、抑郁症等慢性疾病以及神经系统疾病(脊柱手术、多发性硬化症、帕金森氏症、脑血管意外)时， SNM成功率低；而良好的运动应答、特发性尿潴留患者如术前每次排尿量>50 ml、膀胱疼痛综合征患者合并尿急则是治疗成功的阳性预测因子[1]。但也有人认为，心理因素并不影响疗效[10]，间质性膀胱炎治愈率高、复发率也高[11]。Butrick[12]认为对疗效最准确的预测是一阶段的筛选测试，只用经过测试才能判断患者的疗效。我们的病例有限，根据目前的数据还无法判断出哪一因素是预测因子。但我们发现在神经源性膀胱患者中，排尿困难的有效率(23.1%)低于非神经源性膀胱患者中的排尿困难(66.7%)。我们认为神经源性膀胱患者排尿困难的原因与非神经源性患者不同[4, 5]。非神经源性膀胱患者中排尿困难的原因可能是盆底过度活动以及中枢对盆底控制的丧失，SNM可能通过引导患者重建盆底功能，抑制尿道的保护性反射，从而促进膀胱排空，而不是直接去诱发逼尿肌的收缩。然而神经源性膀胱患者中的排尿困难都源于逼尿肌括约肌协同失调和逼尿肌收缩力减弱，SNM无法恢复这种协同失调以及膀胱收缩力。尽管有些患者排尿困难有所减轻，剩余尿量减少，也仅仅是因为尿道阻力变小了，但仍然需要Valsalva排尿。

术后程控也是医师比较关心的问题。临床工作中，我们也在思考是否不同的症状应该使用不同的频率进行刺激，同时也尝试观察刺激频率与疗效之间的相关性。但我们发现，在所有35例永久植入的患者中，有33例患者在14 Hz时效果最佳。Marcelissen等[13]的文献也认为，尽管个别患者通过改变频率能获得更好的临床疗效，但是总体上来讲，频率与疗效没有明显的相关性，以推荐的14 Hz的频率疗效最佳。

随着SNM技术的广泛开展，患者群的增大，永久植入后的故障问题也越来越多的引起人们的重视。Peters等[11]统计了407例患者，随访1.6～121.7个月，有134(33%)例患者因为故障需要再手术进行修复，其中78(19%)例得到了修复，而56(14%)例需要取出刺激器。我们35例患者随访1～168个月，平均(35.8±7.7)个月。8年失效1例，3年失效1例，1年失效2例，3个月失效1例。1例患者经过体外调整参数，修复成功。2例患者切开修复未获得成功，取出脉冲发生器和电极。另外2例患者虽然失效，但脉冲发生器和电极仍然埋在体内。遇到故障后，需要怎么处理？我们认为，当永久植入后出现故障时，需要综合判断：故障与疗法相关还是不相关？是患者问题还是设备问题？电极问题还是刺激器的问题？先进行体外调试，再切开修复，最后更换设备。

骶神经调节的治疗理念和技术是功能泌尿外科领域过去十年中重要进展之一。随着SNM在微创手术和程控管理方面的技术改进，治疗普及度逐步提升，预期未来五年中国将有更多临床医生开展SNM，从而对这项治疗有更深入的理解。

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[11]Peters KM, Killinger KA, Gilleran JP, et al. Predictors of reoperation after sacral neuromodulation: A single institution evaluation of over 400 patients. Neurourol Urodyn, 2015, Nov 20. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.22929/abstract

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Sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction: 14-year experience at single center

Chen Guoqing1, 2Liao Limin1, 2

(1Department of Urology, China Rehabilitation Research Center, Beijing Bo'ai Hospital, Beijing 100068, China;2Department of Urology, Capital Medical University)

Liao Limin, lmliao@263.net

Objective: To summarize 14-year experience with sacral neuromodulation (SNM) for lower urinary tract dysfunction at our center. Methods: We retrospectively reviewed the patient database at our center to assess the long-term outcome and incidence of adverse events after sacral neuromodulation implantation for lower urinary tract dysfunction between 2002 and 2016. Results: Between May 2002 and Apr. 2016, 69 patients were given a preliminary test SNM. In the test phase, the rate of improvement was 100% (7/7) in overactivity bladder, 66.7% (6/9) in non-obstructive urinary retention and 50.0% (4/8) in interstitial cystitis. In neurogenic bladder patients, the rate of improvement in dysuria (23.1%, 9/39) was significantly lower than in urgency-frequency (54.2%, 13/24), urinary incontinence (64.2%, 12/19), constipation (63.9%, 23/36) and bladder pain (50%, 2/4). At last, an implant was performed on 35 (50.7%) patients. The conversion rate from testing phase to implantation phase was 58.3% (14/24) in non-neurogenic bladder patients and 46.7% (21/45) in neurogenic bladder patients. During the follow-up period (35.8±7.7 months), the long-term success rate was 88.6%. Conclusions: SNM is a minimally invasive procedure with a good long-term outcome to treat lower urinary tract dysfunction.

sacral neuromodulation; lower urinary tract dysfunction; minimally invasive surgery; long-term outcome

北京市自然科学基金资助(7153179)

廖利民，lmliao@263.net

2016-06-20

R69

A

2095-5146(2016)05-263-05