死亡病历病案首页填写缺陷与对策

郝文静

（山西省人民医院病案室，山西太原030012）

死亡病历病案首页填写缺陷与对策

郝文静

（山西省人民医院病案室，山西太原030012）

目的：通过分析死亡病历病案首页填写缺陷，探讨提高病历首页信息质量的方法。方法：对我院2015年177份死亡病历的病案首页填写的缺陷情况进行分析。结果：死亡病历病案首页主要有8个项目存在缺陷，其中出院日期、死亡患者尸检及病例讨论错填、漏填的比例最高，分别占59.32%、57.63%、59.89%。结论：通过定期培训学习，加强质量监管，利用信息化手段，可以促进住院病案首页信息质量的提高。

死亡病历；住院病案首页；填写缺陷；对策

住院病案首页是病案信息简明而丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，浓缩了整个病案最重要的内容［1］。死亡病历是重点病历，因此死亡病历首页的填写更能客观反映医院医疗质量水平的高低。通过对我院2015年177份死亡病历病案首页填写的缺陷情况进行分析，提出改进措施。

1　资料与方法

资料来源于我院2015年全年177份死亡病历的住院病案首页。按照卫生部《病历书写基本规范》《新版病案首页填报说明的若干规定》以及《住院病案首页数据填写质量规范》的要求，根据病案质控组对病案首页的质控结果记录，将病案首页的出院日期、主要诊断、死亡患者尸检、入院时情况、离院方式、危重病人、病例讨论、抢救与成功次数共8项进行质量检查，对缺陷问题进行统计分析。

2　结果

2.1统计结果

检查发现死亡病历病案首页有缺陷的共169份，缺项、错项和填写不规范的问题较多，主要集中在以下几个方面，结果见表1。

2.2缺陷内容分析

2.2.1出院日期填写错误该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致，多为小时或分钟不一致。《住院病案首页数据填写质量规范》中指出出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应精确到分。

表1　死亡病历病案首页填写缺陷内容统计表

2.2.2主要诊断选择错误将多种疾病同时作为主要诊断；急性心肌梗死、急性心绞痛的患者主要诊断选择为冠状动脉硬化性心脏病；把呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭作为主要诊断而把致死疾病作为其他诊断；对于以手术治疗为住院目的的患者，未选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

2.2.3死亡患者尸检漏填该项常常被临床医师忽略，对于死亡患者该项只能选择是或者否，不能以“-”代替。

2.2.4入院时情况填写错误患者由急诊入院，病情较急，但入院时情况选择为“一般”；或者患者入院时即出现神志昏迷，病情危重，但入院时情况未选择“危”。

2.2.5病例讨论漏填 《病历书写基本规范》中要求，患者死亡要进行死亡病例讨论记录，死亡病历中的该项目不可以选择“无”，要填写病例讨论的名称。

2.2.6抢救与成功次数漏填、错填常见错误如患者死亡前的临终关怀计为1次抢救，成功次数计为0次。《病历书写基本规范》中要求“慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算”。患者24 h之内进行了2次抢救且抢救成功，抢救次数计为2次，成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功指生命体征恢复正常，病情平稳达24 h时以上；经过抢救，病情平稳24 h以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第2次抢救计算”。正确的计法应为抢救1次，成功1次。

3　讨论

3.1定期培训学习

提高病案首页填写质量的方法之一就是定期对临床医师进行相关内容的培训。对新分配大学生、研究生步入临床工作前，以及实习、进修医师来院实习进修前都要集中进行岗前培训，对临床医师采取各种形式的岗位教育，让大家学习掌握病案首页书写规范及病历书写规范。随着电子病历逐步推广应用，ICD-10（《疾病和有关健康问题的国际统计分类》和ICD-9-CM-3《国际疾病分类手术与操作》）与临床诊疗活动结合越来越紧密，ICD-10和ICD-9-CM-3的分类原则和编码规则的相关培训是很有必要的。

3.2加强质量监管

病案首页体现了三级医师管理制度，要求三级医师分别签字。要实实在在地落实三级医师责任制，主管医师应认真对待病案首页的填写，主治医师检查把关，科主任最终审核，做到各司其职、各负其责，把好住院病案书写中间环节的质量关［2］。病案质控人员每个月对出院病案首页填写情况进行检查与评审，及时将病案首页填写存在的问题及时反馈给临床科室，认真把好终末病历的质量关。

3.3利用信息化手段

随着医院信息化建设的不断深入，电子病历的推广应用，病案首页的信息应尽可能依靠信息化手段。病案首页信息应从信息系统中直接采集，病人基本信息从系统导入，诊治过程信息从电子病历中导入［3］，不需要临床医师手动填写，这样就可以减少人为错误。在临床医师提交病案首页时，信息系统能够进行自我检测，对空项及错项进行判断并给予提示，以保证病案首页信息的完整与准确。

通过对死亡病历病案首页填写缺陷的总结，表明病案首页信息是反映医疗质量指标的重要来源。抓好病案首页质量管理是当务之急，需要临床医师不断地学习，提高自己的责任意识，不断改进和加强医院管理方法，及时应用先进的信息化手段，协同合作进一步提高病案首页的质量。

［1］李文峰，曹慕慧.病案首页质量管理［J］.中国病案，2014，15（1）：30-31.

［2］苏静，朱艳艳，洪雅君，等.针对病案首页质量问题的分析与对策［J］.中国病案，2011，12（9）：14-15.

［3］杨晓慧，甘玉姗，颜伟，等.新版病案首页信息质量调查与分析［J］.中国病案，2013，14（11）：21-23.

（编辑：张世霞）

Filling defects and countermeasure in front page of medical record of dead cases

R197.323

A

1671-0258（2016）05-0037-02

郝文静，硕士，医师，E-mail：435548122@qq.com