宫腔镜子宫中隔切除术后妊娠相关因素分析

刘尧芳，鲁照明，詹平，毛熙光

（泸州医学院附属医院妇科，四川泸州646000）

论著

宫腔镜子宫中隔切除术后妊娠相关因素分析

刘尧芳，鲁照明，詹平，毛熙光

（泸州医学院附属医院妇科，四川泸州646000）

目的分析子宫中隔对妊娠结局的影响，探讨宫腔镜下子宫中隔切除术（TCRS）后妊娠的相关因素。方法回顾性分析行宫腔镜下TCRS并有生育要求的随访资料完整的125例患者的临床资料，分析手术前后妊娠结局差异以及术后妊娠相关因素。结果TCRS手术前、后自然流产率分别为70.40%和19.39%，活产率分别为10.40%和72.45%，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者年龄≥35岁者与＜35者比较，前者术后自然流产率更高，活产率更低，差异均有统计学意义。术前不同的宫腔操作次数、自然流产次数和中隔长度等术后妊娠比较差异均无统计学意义。结论宫腔镜下子宫中隔切除术可明显改善妊娠结局。术后妊娠受患者年龄的影响，而与术前自然流产次数、中隔状态及术后治疗方式等可能无关。

子宫中隔；宫腔镜；子宫中隔切除术；妊娠；相关因素

子宫中隔是由于胚胎时期双侧副中肾管融合后吸收障碍所致的子宫畸形，可引起反复流产、早产等不良妊娠结局［1］。宫腔镜下子宫中隔切除术（transcervical resection of septa，TCRS）是目前常用的治疗方式，术后患者的妊娠结局能显著改善［2-3］，但术前、术中因素或术后治疗方式是否会对患者术后的妊娠造成影响目前尚不明确。本研究分析相关因素对术后妊娠的影响。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2006年1月-2012年12月在泸州医学院附属医院妇科行TCRS的136例有自然流产史并有生育要求的患者为研究对象。其中有11例失访（失访率为8.09%，失访原因为联系失访），分析完成随访的125例患者的临床资料。年龄21～39岁，平均（29.4±5.2）岁、自然流产次数1～6次。其中第一次妊娠的结局分别为：自然流产88例（70.40%，88/125）、活产13例（10.40%，13/125），其中早产8例）、人工流产或药物流产共23例、异位妊娠1例。

1.2手术方法

所有患者在月经干净后3～7 d行宫腔镜下TCRS。行蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，Hegar扩张器由小到大逐号扩张宫颈到11号，按照宫腔镜手术歩骤置入宫腔镜镜头于子宫腔内，顺序观察宫腔全貌，明确并记录中隔长度，然后使用针状或环状电极自中隔的尖端开始分离并切割，超声或腹腔镜监测中隔组织切除完全后，创面电凝止血，记录所切中隔基底宽度。术后按治疗方式分为两组，即宫内节育器（intrauterine device，IUD）+激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）组和对照组：IUD+HRT组术毕放置Tcu 380型IUD预防粘连，术后当日开始行HRT（戊酸雌二醇3mg/d，第11天加用醋酸甲羟孕酮8mg/d，第21天共同停药撤血，共用3个周期），促使子宫内膜修复；术后3个月月经干净后3～7 d内取出IUD。对照组术后不给予干预措施。IUD+HRT组、对照组病例数分别为87和38例。

1.3随访

术后3个月门诊B超复查，无异常者均建议试孕。电话随访试孕1年内的妊娠情况，妊娠者随访妊娠过程、妊娠及分娩期并发症、妊娠结局（有多次妊娠者，仅随访术后第1次妊娠的情况）。如未妊娠，随访至首次TCRS术后15个月结束。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，用χ2检验或Fisher精确概率法比较其组间差别，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后妊娠相关因素

分析患者手术时的年龄、术前自然流产次数、术前宫腔操作次数等因素与术后妊娠的关系发现（表1）：≥35岁者与＜35岁比较，前者的自然流产率更高，活产率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），前者的不孕率也更高，但差异无统计学意义。术前宫腔操作次数＜3次组与≥3次组比较，后者术后自然流产率更高，但差异无统计学意义，两组术后的活产率和不孕症发生率差异无统计学意义。按照术前自然流产次数、中隔长度、中隔基底宽度和术后治疗方式等分组后发现，术后自然流产率、活产率和不孕发生率等均差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　不同因素与妊娠的关系%

2.2手术结果及妊娠结局

125例患者手术均顺利，无水中毒、子宫穿孔和大出血等并发症发生。IUD+HRT组87例术后均按照出院医嘱完成激素补充治疗和IUD的取出，其中2例患者术后3个月复查时发现有中隔残留，再次行TCRS，术后未予后续防粘连等治疗。术后试孕1年时间内，共有98例患者妊娠（其中有3例妊娠2次），第1次妊娠的结局分别为：自然流产19例（19.39%，19/98）、活产71例（72.45%，71/98）、异位妊娠2例、人工流产4例（因家庭原因）、引产1例（胎儿21三体综合征）、死产1例（胎膜早破、脐带脱垂）。术后第1次妊娠的结局与术前第1次妊娠的结局比较，自然流产率明显降低，活产率明显升高，差异有统计学意义。见表2。

表2　手术前后妊娠结局比较%

3　讨论

3.1子宫中隔对妊娠结局的影响

子宫中隔是最常见的先天性子宫畸形之一。被覆中隔上的子宫内膜不同于正常位置内膜：前者内膜腺体数量少、腺上皮细胞分化不良、雌孕激素受体数量少，受精卵在其上着床后继续生长发育会受到影响，容易发生不良妊娠结局如自然流产、早产［2，4］。本研究发现，125例子宫中隔患者第一次妊娠自然流产率为70.40%，早产率为6.40%（8/125），自然流产率远远高于正常人群，由此可见子宫中隔是自然流产的重要原因之一。

宫腔镜TCRS是目前治疗子宫中隔的常用方法，该方法操作较简单，并发症少。本研究中125例患者均完成了手术，无水中毒、子宫穿孔和大出血等并发症。手术切除了不利于胚胎着床、发育的内膜，恢复了宫腔正常形态，能改善妊娠结局［5］。本研究中随访术后试孕1年的妊娠情况及结局，发现术后第1次妊娠的自然流产率为19.39%，与手术前相比明显降低；活产率72.45%明显高于手术前。说明TCRS能显著改善患者的妊娠结局，这与Valle等［6-7］的研究一致。

3.2TCRS后妊娠的影响因素

TCRS能显著改善患者的妊娠结局，术后妊娠结局是否受到术前、术中或术后某些因素的影响目前尚不清楚。本研究按照患者术时的年龄将患者分为2组发现，≥35岁组、＜35岁组的术后自然流产率分别为40.91%和13.16%，活产率分别为50.00%和78.95%，不孕症发生率分别为：29.03%和 19.15%；前者的自然流产率明显高于后者、而活产率却明显降低，差别有统计学意义；不孕率≥35岁组高于＜35岁组，差别无统计学意义；说明TCRS后的妊娠结局与患者年龄有关。众所周知，随着年龄增长，本身卵子质量会下降，生育能力会降低，这可能是导致差异存在的原因。因此，对于有流产史的子宫中隔患者，尽早行手术治疗可能是值得推荐的方法。

子宫中隔是自然流产的常见原因，流产后可能涉及清宫、钳夹等宫腔操作，按照术前自然流产次数、术前宫腔操作次数分别分为＜3次组、≥3次组，统计分析发现，组间术后的自然流产率、活产率以及不孕率差异均无统计学意义。由此推断术前自然流产次数、宫腔操作次数对术后的妊娠及妊娠结局可能无显著影响，即使患者术前有多次流产史、宫腔操作史，TCRS后仍能有较高的妊娠率和较好的妊娠结局。

TCRS后宫腔内有创面，其创面大小与中隔的长度和基底宽度有关，中隔越长、基底越宽，其创面就越大；中隔越短、基底越窄，其创面就越小。术前中隔状态是否与术后妊娠有关呢？本研究按照中隔长度与宫腔深度的关系分为＜1/3、1/3～2/3、≥2/3组，根据基底宽度分为＜1 cm、≥1 cm组，统计分析发现，组间术后自然流产率、活产率及不孕率差异均无统计学意义。说明TCRS后的妊娠及妊娠结局不受术前中隔情况的影响。

TCRS后，有发生宫腔粘连的可能［8］。Nouri等［4］报道1 324位行中隔切除术的患者，术后6.00%的患者因为宫腔粘连再次手术。为了预防宫腔粘连的发生，有作者认为术后宫内放置IUD，可以起到屏障支撑的作用，同时给予HRT，刺激子宫内膜生长，覆盖宫腔内手术创面，从而减少宫腔粘连的发生，但其确切效果以及对妊娠结局的影响目前尚不统一［9-11］。本研究比较术后放置IUD+HRT与术后不行任何后续治疗两组间的妊娠情况发现，两组的自然流产率前者低于后者，分别为17.39%和24.14%；活产率前者高于后者，分别为73.91%和68.97%，但差异均无统计学意义，不孕率两组间比较也无差异。说明TCRS术后放置IUD+HRT对于改善妊娠结局可能无明显作用，但因为样本量较少，尚需要进一步研究明确。

综上所述，TCRS术会显著改善患者的妊娠结局，降低自然流产率，增高活产率。术后的妊娠结局受到患者年龄的影响，而与术前自然流产次数、术前宫腔操作次数、中隔长度宽度以及术后安环等可能无关。

［1］Ergenoglu M，Yeniel AO，Yildirim N，et al.Recurrent uterine rupture after hysterescopic resection of the uterine septum［J］.Int J Surg Case Rep，2013，4（2）:182-184.

［2］Pai HD，Kundnani MT，Palshetkar NP，et al.Reproductive performance after hysteroscopic metroplasty in women with primary infertility and septate uterus［J］.JGynecol Endosc Surg，2009，1（1）: 17-20.

［3］Wang S，Shi X，Hua X，et al.Hysteroscopic transcervical resection of uterine septum［J］.JSLS，2013，17（4）:517-520.

［4］Nouri K，Ott J，Huber JC，et al.Reproductive outcome after hysteroscopic septoplasty in patients with septate uterus-a retrospective cohort study and systematic review of the literature［J］. Reprod Biol Endocrinol，2010，8:52.

［5］Esmaeilzadeh S，Delavar MA，Andarieh MG.Reproductive outcome following hysteroscopic treatment of uterine septum［J］.Mater Sociomed，2014，26（6）:366-371.

［6］Valle RF，Ekpo GE.Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus:review and meta-analysis［J］.J Minim Invasive Gynecol，2013，20（1）:22-42.

［7］Shahrokh Tehraninejad E，Ghaffari F，Jahangiri N，et al.Reproductive outcome following hysteroscopic monopolar metroplasty:an analysis of 203 cases［J］.Int J Fertil Steril，2013，7（3）:175-180.

［8］Ludwin A，Ludwin I，Kudla M，et al.Diagnostic accuracy of three-dimensional sonohysterography compared with office hysteroscopy and its interrater/intrarater agreement in uterine cavity assessment after hysteroscopic metroplasty［J］.Fertil Steril，2014，101（5）:1392-1399.

［9］Ludwin A，Ludwin I，Pitynski K，et al.Role of morphologic characteristics of the uterine septum in the prediction and prevention of abnormal healing outcomes after hysteroscopic metroplasty［J］. Hum Reprod，2014，29（7）:1420-1431.

［10］Tonguc EA，Var T，Yilmaz N，et al.Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection［J］. Int JGynecol Obstet，2010，109（3）:226-229.

［11］Bosteels J，Weyers S，Mol BW，et al.Anti-adhesion barrier gels following operative hysteroscopy for treating female infertility:a systematic review and meta-analysis［J］.Gynecol Surg，2014，11（2）:113-127.

（曾文军编辑）

Influencing factors analysis of the postoperative pregnancy in patients with uterine septum

Yao-fang Liu，Zhao-ming Lu，Ping Zhan，Xi-guang Mao
（Department of Gynecology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

Objective To analyze the impactof uterine septum on pregnancy and influencing factors on postoperative pregnancy.Methods 125 patients with septate uterus and bearing requirement who underwent TCRS were followed up to assess fertility outcome.The clinical data was retrospectively analyzed.Results Spontaneous abortion rate was 70.40%and 19.39%，live birth rates was 10.40%and 72.45%in preoperation and postoperation respectively.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Spontaneous abortion rate in older than 35 years old group was significantly higher than that in younger than 35 years old group，but live birth rate was lower.There was no significant difference in different times of operation in uterine cavity，number of abortion and septum length and so on.Conclusions TCRS can significantly improve pregnancy outcome.The age has influence on postoperative pregnancy outcome.Abortion numbers，septum length，septal base width，intrauterine device（IUD）and hormone replacement therapy（HRT）may have no effects.

uterine septum；hysteroscopy；transcervical resection of septa；pregnancy；influencing factor

R 713.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.009

1007-1989（2016）02-0038-04

2015-09-28