经皮经肝窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术的临床疗效研究

李少一

（河北省邢台市人民医院 肝胆外科，河北 邢台 054001）

经皮经肝窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术的临床疗效研究

李少一

（河北省邢台市人民医院 肝胆外科，河北 邢台 054001）

目的 探讨经皮经肝胆囊窦道胆道镜联合肾镜保胆取石的临床疗效。方法 回顾性分析该院肝胆外科收治的119例保胆取石患者的临床资料。其中，经皮经肝胆囊窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术57例做为治疗组；腹腔镜联合胆道镜保胆取石术62例做为对照组。比较两组患者的临床疗效。结果 两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、一期结石清除率和结石复发率等方面比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。结论 胆道镜联合肾镜经皮经肝窦道保胆取石术与腹腔镜联合胆道镜保胆取石术相比，同样具有安全、有效、并发症少的特点，值得在临床中推广应用。

经皮经肝窦道；胆道镜；肾镜；保胆取石

近年来，随着科学技术的不断进步，内镜器械的不断完善，胆囊结石患者对于保胆愿望的提高，保胆取石手术在我国广泛开展。我院肝胆外科自2012年 5月至今，开展了经皮经肝胆囊窦道，使用胆道镜、肾镜联合超声碎石清石系统进行保胆取石的手术方式，取得了较好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院肝胆外科2012年5月-2016年2月收治的119例胆囊结石患者的临床资料。其中，57例患者行经皮经肝胆囊窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术做为治疗组，男25例，女32例，年龄15～89岁，平均（56.35±7.26）岁；同时期接受腹腔镜联合胆道镜保胆取石的62例患者做为对照组，男29例，女33例，年龄23～78岁，平均（58.50±5.92）岁。两组患者在性别、年龄等差异不具有统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2禁忌证和适应证

1.2.1手术禁忌证胆囊萎缩；胆囊壁厚炎症较重、充满型结石；无功能胆囊、胆囊管结石嵌顿和严重心脑血管疾病等。

1.2.2手术适应证患者有保胆取石愿望；有胆结石症状但非急性炎症期；胆囊大小正常，胆囊壁不厚；胆囊管无结石嵌顿。

1.3治疗方法

1.3.1治疗组患者局麻下行胆囊造瘘，于超声动态监视下，采用经皮经肝胆管引流 （percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）穿刺套件经皮穿过腹壁及肝实质经胆囊床达到胆囊腔内。拔出内套管针送入PTBD管。给于患者静脉基础麻醉，对经皮经肝胆囊窦道进行扩张。PTBD管内注入造影剂，于X线监视下，沿导管置入导丝，撤出导管。以筋膜扩张器及肾镜组件中的叠管扩张器对窦道依次进行扩张，通道直径从8Fr扩至20Fr。将胆道镜及肾镜沿此置入，探查胆囊腔内情况，明确结石位置、数量及大小。通过胆道镜网篮套取结石，较大结石，使用超声气压弹道或钬激光进行碎石处理，细小石头残渣随低压灌注水流冲出。确定结石取净无残留后，撤出内镜，置入18Fr蕈形引流管，术毕。

1.3.2对照组患者全身麻醉，脐下穿刺建立气腹后置入10 mm Trocar，置入腹腔镜探查腹腔及胆囊情况。在腹腔镜引导下，剑突下置入10 mm Trocar，右侧肋弓下2 cm锁骨中线处置入5 mm Trocar，脐水平线与腋前线处置入5 mm Trocar。于胆囊底部无血管区以电凝钩切开胆囊壁，吸净胆汁注入生理盐水清洗胆囊腔。置入胆道镜探查，下网篮套取结石。确认结石取净无残留，胆囊管通畅后退出胆道镜。4-0可吸收线全层连续缝合胆囊壁。腹腔镜观察无出血及胆汁瘘，局部放置乳胶引流管1枚，术毕。

1.4评价指标

详实记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率、肝功能改变、一期结石清除率及随访术后6个月的结石复发情况等。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差记录，t检验比较，计数资料采用χ2检验比较，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的疗效比较

两组患者均顺利完成手术，无腹腔大出血、胆汁性腹膜炎和肝衰竭等严重并发症发生。手术时间治疗组40～90 min，平均（70.5±15.4）min；对照组30～80 min，平均（67.1±6.2）min。两组比较t值为1.60，P值为1.984，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术中出血量治疗组5～30 ml，平均（12.4±5.1）ml；对照组3～25 ml，平均（11.3±2.8）ml。两组比较t值为1.47，P值为1.984，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后住院时间治疗组3～9 d，平均（5.8±2.1）d；对照组2～8 d，平均（5.2±1.7）d。两组比较t值为1.72，P值为1.984，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗组57例患者中5例术后再次通过胆囊造瘘管取石，一期结石清除率91.23%；对照组62例患者中6例放弃保胆行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），一期结石清除率90.32%。两组比较χ2值为2.91，P值为0.865，差异无统计学意义（P ＞0.05）。随访6个月，治疗组患者结石复发3例，复发率5.26%；对照组患者结石复发5例，复发率8.06%。两组比较χ2值为0.37，P值为0.542，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2两组患者的术后并发症情况比较

治疗组57例患者中术后腹痛7例，发热8例，恶心呕吐10例，肝功能异常5例，总计30例，并发症发生率52.63%；对照组62例患者中术后腹痛9例，发热7例，恶心呕吐9例，肝功能异常1例，总计26例，并发症发生率41.94%；两组比较χ2值1.36，P值为0.243，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 两组患者的疗效比较

表2 两组患者的术后并发症情况比较

3 讨论

近20年来，LC手术一直作为胆囊结石的标准治疗手段［1］，可随着科技水平发展，人民生活水平提高，胆囊切除后副作用被越来越多的发现［2］。保胆取石手术在我国广泛开展，其手术方式大致分为：①腹腔镜联合胆道镜保胆取石［3-4］；②胆囊提出至腹壁再使用胆道镜（包括肾镜）取石［5-6］；③超声定位下胆囊体表投影处切口，将胆囊提出体外取石［7］。笔者所在团队受经皮肾镜治疗肾结石的启发，将经皮经肝窦道胆道镜联合肾镜及超声碎石系统用于复杂性肝内胆管结石及保胆取石上来。

腹腔镜联合胆道镜保胆取石（完全镜下法）要求术者具备娴熟的微创手术技巧：镜下缝合，镜下打结等才能实施［8］。而本方法手术步骤采用体外穿刺建立窦道实现探查胆囊腔的目的，遵循“黄色飘带征”定律，利用推、挤、压及冲等技术取石［9］，既简化了操作，更体现出微创的意义。腹腔镜联合胆道镜保胆取石由于需要切开、缝合胆囊壁，造成术后出血、胆汁瘘等并发症的发生［10］。而本方法通过经肝窦道避免了切开、缝合胆囊壁，减少了术后出血胆瘘的机会。内镜连接高分辨摄像系统，便于发现结石及精确止血［11］。而腹腔镜联合胆道镜保胆取石需要反复对胆囊进行物理牵拉刺激，不利于术后胆囊功能的恢复。而本方法则通过窦道在腔内进行，有利于术后胆囊功能的恢复。此外，术后随访1、3和6个月发现大部分患者结石出现在术后1个月，考虑残留的可能性大于复发。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术后胆囊不放置造瘘管，而此方法术后可通过造瘘管再次进行取石，有望进一步降低结石复发率［12］。本文中两组患者术后复发率差异无统计学意义，考虑与样本量小有关。

此外，本方法建立经皮经肝窦道需通过肝脏实质，有可能会影响肝功能。但术后复查转氨酶（以超过正常值上限5倍为标准）发现治疗组也仅为轻度升高。并且转氨酶随着术后恢复及保肝治疗后能迅速下降。本方法经皮经肝穿刺建立窦道，以及后续的窦道扩张，有个别病例出现窦道渗血，考虑与肝内小血管损伤有关。所以本研究除了使用止血药物外，超声定位下的穿刺务要精准，减少血管损伤。胆囊取石后要放置较粗的引流管对窦道起压迫作用从而止血。

综上所述，经皮经肝窦道胆道镜联合肾镜保胆取石术是一种新的安全有效的保胆取石的手术方法。与腹腔镜联合胆道镜保胆取石相比，同样具有创伤小，成功率高和并发症少等优点，值得临床中推广应用。

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（吴静 编辑）

Percutaneous transhepatic gallbladder fi stula combined with choledochoscope and nephroscope in minimally invasive cholecystolithotomy

Shao-yi Li
（Department of Hepatobiliary Surgery， Xingtai People's Hospital， Xingtai， Hebei 054001， China）

Objective To investigate the clinical effects of percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope in minimally invasive cholecystolithotomy. Methods Clinical data of 119 cases were divided into two groups. The test group included 57 cases treated by percutaneous transhepatic gallbladder fistula in Minimally Invasive Cholecystolithotomy. The control group included 62 cases treated by Laparoscopy combined with choledochoscopy in minimally invasive cholecystolithotomy. The clinical effects of the two groups were compared. Results It had no statistical difference in operation time， bleeding，surgical complications， length of hospital stay， gallstone clearance rate and recurrence rate between the two groups. Conclusion Compared with laparoscopy combined with choledochoscopy， percutaneous transhepatic gallbladder fi stula combined with choledochoscope and nephroscope for treatment of cholecystolithiasis was a safe， effective method in the same， with less complications， and important clinical application value.

percutaneous transhepatic gallbladder fi stula； choledochoscope； nephroscope； minimally invasive cholecystolithotomy

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.011

1007-1989（2016）10-0047-03

2016-04-14