内镜下经鼻切除颅底肿瘤术中高流量脑脊液漏的处理*

唐斌，谢申浩，黄观林，曾而明，洪涛

（南昌大学第一附属医院 神经外科，江西 南昌 330006）

临床研究

内镜下经鼻切除颅底肿瘤术中高流量脑脊液漏的处理*

唐斌，谢申浩，黄观林，曾而明，洪涛

（南昌大学第一附属医院 神经外科，江西 南昌 330006）

目的 探讨内镜下经鼻切除颅底肿瘤术中高流量脑脊液漏的处理方法及疗效。方法 回顾性分析2013年5月-2016年1月使用内镜下扩大经鼻入路（EEEA）切除的48例术中出现高流量脑脊液漏的颅底肿瘤患者的临床资料。肿瘤切除后采用含带蒂鼻中隔黏膜瓣（HB瓣）的多层颅底重建技术，术后予以腰大池置管引流、抗感染等治疗。结果 上述病例术中以鞍上池开放最为常见，第三脑室开放17例；颅底硬膜缺损位于蝶骨平台至鞍底42例，鞍底3例，斜坡3例，缺损面积均大于2 cm2。术后发生脑脊液漏4例（8.3%），并伴随颅内感染，1例予以延长脑脊液引流时间和加强抗感染后治愈，余3例再次内镜下修补，原因分别为带蒂鼻中隔瓣移位和部分坏死，其中成功2例，死亡1例。术后随访5个月～3年，颅底组织愈合良好，无脑脊液漏、颅内感染发生。结论 采用含HB瓣的多层颅底重建技术是一种有效的处理内镜颅底外科手术中高流量脑脊液漏的方法。

颅底肿瘤；神经内镜；脑脊液漏；颅底重建

内镜下扩大经鼻入路（extended endoscopic endonasal approach，EEEA）如今已成为切除颅底肿瘤的常规入路之一，对位于颅底中线结构的肿瘤有其独到的自身优势［1］。肿瘤切除后，严密有效的颅底重建是预防术后脑脊液漏及颅内感染的关键技术［2-3］，尤其对于术中广泛脑池开放和/或第三脑室开放的高流量脑脊液漏病例［4-5］。本研究选取笔者2013年5月-2016年1月采用EEEA切除的48例颅底肿瘤，术后均出现高流量脑脊液漏，肿瘤切除后采用含带蒂鼻中隔黏膜瓣（vascular pedicled nasoseptal flap，亦称为Hadad-Bassagasteguy瓣，HB瓣）［4］的多层颅底重建技术，取得良好疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1一般资料

本组共48例。其中，男16例，女32例，年龄12～70岁，平均39.5岁。病变类型：颅咽管瘤30例，鞍结节脑膜瘤8例，侵袭性垂体瘤4例，斜坡脊索瘤3例，鞍上Rathke囊肿2例，鞍上生殖细胞瘤1例。术前常规行头部或鞍区平扫+增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、副鼻窦CT，必要时行头部CT血管造影术（CT angiography，CTA）或神经导航，充分评估肿瘤生长情况、副鼻窦气化情况，以及术中发生高流量脑脊液漏的概率。

1.2手术方法

手术由本文第一作者和通信作者采用双人四手、双鼻孔双通道技术配合完成，助手扶镜和负责冲洗，主刀双手操作。常规消毒铺巾后，肾上腺素棉片（1∶10 000）收缩鼻腔黏膜；切除右侧中鼻甲，可适当保留中鼻甲根部，切下的中鼻甲予以保留。制作HB瓣：以蝶窦开口下缘至鼻后孔上缘为其蒂部，约1.0 cm宽（即蝶腭动脉发出始部），绕行蝶窦开口前方向上用针状单极切开鼻中隔黏膜，上界为鼻中隔-颅底转折线以下1.0 cm，下界为鼻中隔-上颚转折线，前至鼻前庭皮肤黏膜交界处（图1）。剥离黏膜瓣后，将其藏于后鼻道备颅底重建；肿瘤切除后用带抗生素的生理盐水冲洗术区数分钟，同时在右侧大腿外侧取脂肪及阔筋膜；多层颅底重建（图2）：①取脂肪团填入硬膜下，以刚好完全封闭硬膜缺损为宜，再取可吸收人工硬膜内嵌入脂肪与缺损的硬膜之间，生物蛋白胶固定；②取游离的中鼻甲黏膜瓣覆盖于人工硬膜上，再将裁剪好的阔筋膜置于其上并完全覆盖缺损的颅底，生物蛋白胶固定；③将HB瓣覆盖上述结构，注意其边缘应完全超越阔筋膜，并均匀与颅底骨质贴敷，明胶海绵置于黏膜瓣中心，生物蛋白胶固定；④取14号Foley球囊尿管置入蝶窦腔内并架于HB瓣上方，注入约3～5 ml生理盐水予以支撑，带金霉素的宾格膨胀海绵填塞鼻腔止血。

图1 HB瓣的制作

图2 内镜下经鼻切除肿瘤后的多重颅底重建方法

1.3术后处理及随访

术后常规使用头孢曲松钠，必要时更换抗生素；术后6 h内常规复查头部CT，排除颅内高压后，第2天予以腰大池置管；患者取卧位或半坐卧位，脑脊液持续引流约7 d，每日引流量约100～150 ml；术后约5天拔除球囊尿管，严密观察患者有无脑脊液鼻漏、发热和视力下降等情况，并嘱患者1周内避免引起颅内压增高的活动；术后3天内常规复查MRI。所有患者术后随访，观察有无脑脊液漏，出院后第2、4和8周回院清理鼻腔，术后3个月复查MRI。

2 结果

上述病例术中均有广泛的脑池开放，以鞍上池开放最为常见（图3），第三脑室开放17例（图4）；颅底硬膜缺损位于蝶骨平台至鞍底42例，鞍底3例，斜坡3例，硬膜缺损面积均大于2 cm2。

图3 内镜下观看鞍上池开放

图4 内镜下观看第三脑室开放 （箭头所指）

图5 内镜下经鼻切除颅底肿瘤的术前、术后MRI

术后发生脑脊液漏4例（8.3%），其余患者术后无脑脊液漏，复查MRI见肿瘤切除满意，HB瓣呈倒C形均匀强化，生长良好（图5）。发生脑脊液漏的4例分别为鞍上三脑室内外型颅咽管瘤2例，鞍上Rathke囊肿1例，鞍结节脑膜瘤1例，且都出现颅内感染。其中鞍结节脑膜瘤患者予以延长脑脊液引流时间和加强抗感染后自行愈合；余3例均内镜下再次修补，原因分别为HB瓣移位和部分坏死，调整HB瓣位置和将坏死黏膜瓣切除，再取足够大的阔筋膜修补，术后辅以腰大池置管引流，更换有效抗生素后，1例颅咽管瘤和鞍上Rathke囊肿患者好转，但另外1例颅咽管瘤患者因术后严重的颅内感染及下丘脑功能紊乱死亡。除死亡患者外，其余所有患者均接受随访，时间为5个月～3年，均未见脑脊液漏、颅内感染和视力下降等并发症，恢复良好。

3 讨论

内镜下扩大经鼻入路前方可达前颅底鸡冠，后方可达斜坡，甚至枕骨大孔、颅颈交界处，侧方可进入海绵窦、翼腭窝和颞下窝，颅底显露范围较传统的经鼻蝶入路明显扩大［1］；“双人四手、双鼻孔双通道”的理念使得内镜颅底外科手术很好地延续了显微操作技术的优势［6-7］，故手术适应证明显扩宽。随着颅底开放的范围扩大，肿瘤切除后常伴有大的硬膜缺损，发生脑脊液漏的可能性就越大。因此，颅底重建恢复颅底完整性对于手术效果至为关键。

国外学者根据术中脑脊液漏的程度将其分为0～3级，分别代表为无脑脊液漏和低、中和高流量脑脊液漏，并主张根据脑脊液漏的不同级别选择不同的颅底重建方式［8］。笔者采用的EEEA术式进行的上述颅底肿瘤，术中均伴有广泛的脑池开放和/或第三脑室的开放，应归于高流量脑脊液漏类。目前多层次的颅底重建原则在内镜颅底外科中已形成共识［9］，笔者参照国内外文献对上述病例进行含HB瓣的多层颅底重建，总结出一些个人经验及体会。

3.1自体脂肪的使用

笔者在本研究开始前曾尝试不使用自体脂肪，直接使用可吸收人工硬膜内嵌入硬膜下方，硬膜外重建同前所述的方法，结果发现术后患者出现脑脊液漏的概率较高，再次修补时取适当大小的自体脂肪封堵住硬膜缺口后明显好转，故此后一直使用自体脂肪。有学者［10］认为术中第三脑室开放时不使用脂肪，因其可能堵塞脑脊液循环，笔者则认为硬膜缺口处的脂肪团能作为抵抗来自脑池内特别是上方三脑室底的脑脊液冲击的第一道屏障，有效降低黏膜瓣承受的压力，同时在上方脑脊液的持续冲击和下方球囊支撑的双重压力下，脂肪团能牢固地卡在颅底硬膜缺口处以防移位，故推荐使用自体脂肪。具体大小根据硬膜缺损面积而定，不宜过大，以防填入硬膜下时压迫视神经、视交叉。在本组病例随访过程中，笔者尚未发现患者出现因脂肪团压迫而导致的视力下降和脑积水问题。

3.2HB瓣的制作和保护

①根据术前影像预先估计颅底缺损范围，合理设计黏膜瓣的大小。按1.2中介绍的手术方法能获得约20～25 cm2的HB瓣，建议初学者做大不宜小；②制作顺序可先从下界做起，可避免上方的鼻黏膜出血流向下方干扰术野；上界距鼻顶部1.0 cm的嗅区尽量不用，尽管如此操作，笔者在随访过程中仍发现多数患者出现嗅觉减退或丧失，可能跟黏膜被热灼有关系。随着鼻腔黏膜的再生恢复，患者术后半年后嗅觉会有所好转；③切除中鼻甲时可适当保留其根部，以防增加蝶腭动脉及分支出血的机会，影响HB瓣的血供；④蒂部宜宽不宜窄，其下方的蝶窦前、侧壁骨质尽量磨除，以免重建时铺往颅底的HB瓣蒂部卡在球囊与骨质之间，影响血供；⑤颅底骨质应尽量磨平，蝶、筛窦内黏膜应全部去除，HB瓣才能在完全覆盖阔筋膜的基础上均匀与颅底骨面贴敷长合；⑥重建时观察HB瓣色泽红润、富有弹性、厚度适中则提示血供良好，存活率高，否则需注意有缺血可能，提防术后脑脊液漏。

3.3球囊的正确使用

有学者喜用碘仿纱条予以支撑，认为可减轻压迫、局部抗感染、填充时间可延长。笔者早期也采用过该法，但在填充过程中先从一侧填充，受力不均，且稍有视野不清时颅底重建层出现移位而难以察觉，拔除时可能会带动HB瓣，导致术后脑脊液漏。而球囊受力均匀，直视下可调整至满意位置，拔除方便，是较为理想的支撑材料，根据KASSAM［11］和KULWIN等［12］的经验表明重建颅底后用球囊支撑对减少脑脊液漏风险有效。球囊大小目前无统一标准，有学者认为8～10 ml［13］，笔者认为不宜太大，因可能会压迫HB瓣蒂部，甚至向上压迫视神经。本研究在球囊前端预留0.5 cm左右残端，易于使球囊架于HB瓣中心位置，大小3～5 ml，再辅以宾格膨胀海绵填塞即可起到良好的支撑作用，且HB瓣蒂部不会受到过多压迫。球囊一般放置5 d后即可拔除。

3.4术后管理

①腰大池置管引流：术中低、中流量脑脊液漏，颅底重建后可不行腰大池置管引流［8］，但对于高流量者是否行脑脊液持续引流尚存争议，如CAPPABIANCA等［14］认为经鼻蝶-鞍结节-平台入路术后可不行腰大池置管引流，ELOY等［15］认为如果能确切的修补颅底，即使内镜下经鼻颅底手术术中遭遇高流量脑脊液漏亦不必应用腰大池置管持续引流，但TIEN等［16］研究表明存在颅高压、放射治疗后、过大或复杂的颅底缺损等情况，腰大池引流有助于脑脊液漏的愈合。因国内目前尚无完全水密性硬膜封闭剂，腰大池引流可减轻脑脊液对颅底重建层的冲击，使创面保持干燥，促进HB瓣的生长及与骨面的贴合；将血性和炎性脑脊液排出可减轻患者症状；定期留取脑脊液化验，可及时发现颅内感染，故对于上述病例术后均行腰大池置管引流。何时置管，笔者认为应在术后复查头部CT了解无颅内高压和大量积气后进行，一般可在术后第2天进行；引流量以每日控制在100～150 ml较为适宜，引流过量可能导致颅内低压，张力性气颅，诱发脑疝［17］；引流时间7 d左右，后期应逐渐减少引流量，闭管48 h内无脑脊液漏，则认为愈合良好，置管予以拔除；②抗生素的使用：内镜经鼻入路涉及鼻窦、鼻咽等有菌区，且颅底肿瘤手术时间较长，创面大，故笔者术中常规使用加头孢曲松钠的生理盐水反复冲洗术区，术后全身应用易透过血脑屏障的抗菌药物2周，如头孢曲松钠（静脉滴注2.0 g，每日1次）。一旦出现颅内感染，应立即控制，否则将出现灾难性后果，可根据脑脊液细菌培养和药敏试验调整抗生素，药敏试验结果出来前可根据经验用药，如美罗培南联合万古霉素，因其抗菌谱覆盖面广，效果较肯定，必要时行鞘内注射；③体位：不强调卧位，可采取头抬高15～30°的半卧位，加强四肢活动，特别对于老年患者，应避免坠积性肺炎和下肢深静脉血栓的形成。同时术后1周内避免全身用力活动，如剧烈咳嗽、擤鼻，保持大便通畅；④术后HB瓣的监测：复查MRI有助于提示HB瓣的位置，有无移位，覆盖硬膜缺损情况，发生脑脊液漏时助于定位漏口位置，笔者发现当MRI显示HB瓣呈倒C形均匀强化，且超过颅底缺损范围时，则提示其血供良好，发生脑脊液漏的概率低下。定期内镜下鼻腔清理，有助于鼻腔功能的恢复，判断HB瓣生长贴合情况，并及时发现坏死黏膜瓣。

3.5再次修补

术后脑脊液漏一直是内镜颅底外科手术的常见并发症［18］，严重者导致颅内感染，甚至死亡，本组研究中1例颅咽管瘤患者术后因无法控制的严重颅内感染及下丘脑功能紊乱死亡，带给笔者深刻的教训，值得反思。国外文献报道使用HB瓣进行颅底大缺损、高流量脑脊液漏的修补，有效提高了修补成功率，将术后脑脊液漏的发生率从20.0%～30.0%降至5.0%以下［19］，本研究的术后脑脊液漏发生率为8.3%，已接近国外报道水平，并与国内一些大型颅底内镜中心的报道结果一致［20］。分析失败的原因主要在于HB瓣的移位和坏死，可能与前期欠缺经验、认识不足相关。总结再次修补的病例，笔者认为首先需明确是否为脑脊液漏，术后早期鼻腔流出的血性液体是正常的，大部分患者可在数天内自行停止。但在球囊拔除后数日仍反复有鼻口腔渗液，则需警惕脑脊液漏。漏出液β2转铁蛋白的测定目前国内尚未应用于临床，但对其进行糖定量检查30 mg/dl以上可行临床诊断。对于经保守治疗无法治愈的患者，应尽早内镜下再次修补，修补原则参照如下：即充分暴露瘘口，彻底清除瘘口周围充血水肿的黏膜、肉芽组织和碎骨片，使局部形成新鲜创面，再开始修补［21］。

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（吴静 编辑）

Treatment of high-fl ow cerebrospinal fl uid leak after endoscopic endonasal resection of skull base tumor*

Bin Tang， Shen-hao Xie， Guan-lin Huang， Er-ming Zeng， Tao Hong
（Department of Neurosurgery， the First Affi liated Hospital of Nanchang University，Nanchang， Jiangxi 330006， China）

Objective To discuss the treatment and its therapeutic effi cacy of high-fl ow cerebrospinal fl uid leak after endoscopic endonasal resection of skull base tumor. Methods The records of 48 patients with skull base tumor operated on with extended endoscopic endonasal approach from May 2013 to January 2016 were retrospectively reviewed. After lesion removal they all had high-fl ow cerebrospinal fl uid leaks， and we use artifi cial and autologous free material and vascular pedicled nasoseptal fl ap to reconstruct skull base defect， then lumbar drainage and antiinfection were employed. Results Large opening of suprasellar cistern was commonly seen， opening of third ventricle was seen in 17 cases. There were 42 dural defects located between planum sphenoidale and sella fl oor， 3 dural defects located at sella fl oor and 3 dural defects located at clivus， the size of these dural defects were all bigger than 2 cm2. There were 4 cases had cerebrospinal fl uid leak after surgery， accompanied with intracranial infection. One case was cured with extending cerebrospinal fl uid drainage time and enhancing anti-infection， another 3 cases were repaired under endoscope again， we found that reason of cerebrospinal fl uid leak were the movement and partial necrosis of vascular pedicled nasoseptal fl ap， 2 cases were saved and one case was dead. All cases healed well， with no delayed cerebrospinal fl uid leaks or intracranial infections during the 5 months to 3 years follow-up period except dead case. Conclusion Multilayer skull base reconstruction including vascular pedicled nasoseptal fl ap is an effective method for the treatment of high-fl ow cerebrospinal fl uid leak in the endoscopic skull base surgery.

skull base tuomor； endoscopic； cerebrospinal fl uid leak； skull base reconstruction

R739.41

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.018

1007-1989（2016）10-0078-06

2016-06-23

国家自然科学基金（No：81460381）；江西省卫生厅科技计划（No：20165115）

洪涛，E-mail：ht2000@vip.sina.com