弓状韧带与肾动脉关系的后腹腔镜肾切除解剖学研究

蒋思雄，杨玻，鞠红卫，于娜，高春霞，范治璐，孙卫兵，刘志宇，王琦，王梁，于洋，王炜，姜丰泽，关升

（大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027）

弓状韧带与肾动脉关系的后腹腔镜肾切除解剖学研究

蒋思雄，杨玻，鞠红卫，于娜，高春霞，范治璐，孙卫兵，刘志宇，王琦，王梁，于洋，王炜，姜丰泽，关升

（大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027）

目的 探讨弓状韧带的解剖及其在后腹腔镜解剖性肾切除手术中作为肾动脉定位标志的临床意义。方法 回顾性分析2008年1月- 2014年7月行后腹腔镜解剖性肾切除术297例的病例资料。其中，男176例，女121例，年龄26～82岁，平均54.6岁。左侧174例，右侧123例。肾癌186例，肾盂癌74例，输尿管癌37例。术中采用“用多少，开多少，宁少勿多”的原则按需打开部分肾后间隙，显露腰大肌、腰方肌及膈肌等后腹腔解剖标志。识别内外侧弓状韧带，以内侧弓状韧带为导向，寻找并显露肾动脉。Hem-o-lok处理切断后，于其内下深面稍做游离，即可显露肾静脉，同法处理，总结后腹腔镜下内侧弓状韧带与肾动脉的解剖定位关系。结果 后腹腔镜下可清晰识别三个肌性标志，即腰大肌、腰方肌及膈肌；及二个韧带标志，即外侧弓状韧带及内侧弓状韧带。内外弓状韧带在腔镜下呈现“海鸥”样外观，内侧弓状韧带水平向中线方向走行，正对肾动脉。以内侧弓状韧带为定位标志，297例手术快速寻找肾血管，明显缩短手术时间，同时也减少了因损伤肾血管出血而中转开放的几率。结论 遵循“用多少，开多少，宁少勿多”的原则游离肾后间隙能依托肾周自身的悬吊固定结构显露肾血管，减少操作通道的数量；内侧弓状韧带是后腹腔镜上尿路手术中肾动脉的重要定位标志，以之为导引寻找肾动脉，能缩短手术时间。

腹腔镜；肾切除术；肾动脉；肾静脉；弓状韧带；解剖标志

自1991年CLAYMAN等［1］用腹腔镜切除第1例肾脏以来，腹腔镜肾切除成为泌尿外科最多的腹腔镜手术，已应用于肾癌、肾盂癌、输尿管癌和无功能肾等多种疾病。该手术过程中的难点是肾血管的寻找及处理。若能快速寻找并准确处理，能缩短手术时间，减少因出血中转开放的几率，提高手术安全性。本文探讨常规三Trocar入路后腹腔镜肾切除手术中肾动脉与内侧弓状韧带的解剖学关系，总结快速定位肾动脉的后腹腔标志。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2008年1月-2014年7月因肿瘤行后腹腔镜肾切除术297例的病例资料。其中，男176例（59.26%），女121例（40.74%），年龄26～82岁，平均54.6岁。左侧174例，右侧123例。肾癌186例，肾盂癌74例，输尿管癌37例。

1.2手术方法

均采用气管内麻醉，健侧卧位，腰部垫高。经后腹腔途径，患侧内侧腋后线12肋下做长约1.5 cm切口（A点），止血钳钝性撑开肌肉和腰背筋膜，以食指紧贴腹壁推开后腹膜。置入可视球囊扩张器，注入空气600～800 ml，建立后腹腔间隙。手指引导下，分别于腋前线肋缘下（B点）、腋中线髂嵴上方2.0 cm处（C点）置入5 mm、12 mm Trocar，A点放置12 mm Trocar，双7#丝线缝紧，防止漏气。连接气腹机，维持压力在12～14 mmHg。先由背侧向腹侧弧形清理腹膜外脂肪，进一步扩大间隙，便于识别标志。辨认肾脏上下极，靠近肾中部于背侧以超声刀或电钩锐性打开侧锥筋膜少许，双手以器械拮抗，钝性扩大肾后间隙，可见疏松的相对无血管区及菲薄的腰肌肌膜（图1）。适当向上游离，识别膈肌及弓状韧带。内侧弓状韧带向中线延伸处即为肾动脉所在。以吸引器由近心端向肾门端做“划拨样”钝性分离，非血管条索以超声刀切断，即可显露肾动脉。打开血管鞘，吸引器分离后直角钳将血管后组织推开，Hem-o-lok由近心端向肾门端三重夹闭。于肾动脉内下深面寻找肾静脉，同法游离、处理。肾血管处理完毕后再扩大打开肾后间隙平面，进行下一步肾脏的游离。

1.3观察指标

分节点记录显露肾动脉时间（以建立Trocar开始手术录像为始点）、肾切除时间及出血量。

图1 清理腹膜外脂肪后所见

2 结果

本组手术常规建立后腹腔手术通道后，清理腹膜外脂肪，进一步扩大后腹腔操作间隙。遵循“用多少，开多少，宁少勿多”的原则适当游离肾后间隙，能清晰显露侧腹壁肌肉：下方为腰方肌和腰大肌，上方为膈肌，在肌肉分界线间可见略致密白色韧带样结构。附在外上方腰方肌表面的为外侧弓状韧带，附在内下方腰大肌表现的为内侧弓状韧带（图2），游离后可见膈肌、腰大肌及腰方肌，并于膈肌与腰大肌及腰方肌交汇点可见白色略致密结缔组织，即为内外侧弓状韧带。内侧弓状韧带水平向中线走行，正对肾动脉（图3），以内侧弓状韧带为定位解剖标志，向肾门适当分离表面脂肪组织，即可见肾动脉，术中见内侧弓状韧带正对肾动脉。借此导引，297例手术中均能快速寻找肾动脉。显露肾动脉时间8～28 min（平均16 min），肾切除手术时间50～115 min（平均85 min），出血量20～50 ml，未输血，无中转开放。

3 讨论

3.1后腹腔途径解剖标志研究现状

腹腔镜肾切除与开放肾切除相比有其明显的优势，除创伤小、术后止痛剂用量少、住院时间短和恢复快外，在生活质量方面亦优于开放手术［2］，而且获得与开放手术相同的肿瘤治疗效果［3］。腹腔镜肾切除有经后腹腔和经腹腔两种路径，欧美国家多采用经腹腔入路［4］。国内泌尿外科医师普遍认为经后腹腔路径抵达肾脏更为便捷，对腹腔干扰小，且肾动脉多位于肾静脉后方，该路径能快速显露肾动脉。但要完成手术必须具有一定的经验和技巧，其中准确定位肾门、寻找并处理肾血是该手术的难点［5］。尤其是后腹腔路径存在空间小及解剖定位标志少等劣势，限制其应用。腹腔镜肾切除中转开放手术大多数都因为肾蒂出血所致［6］。因此，如何在有限的空间确定解剖标志，快速寻找、显露并控制肾动静脉显得至关重要。文献中也提到了诸多应用标志，如辨认动脉搏动、生殖血管、输尿管和下腔静脉等定位［7-8］，但是这些标志不够精准，且需要大量的手术数量积累才能总结出个人的体会性经验，可重复性不高。基于此，笔者希望通过病例回顾、手术视频总结及再手术应用验证，寻找重复性高、定位准确的定为标志。

3.2后腹壁肌肉及韧带

后腹壁由膈肌的腰部、腰方肌和腰大肌以及外侧弓状韧带、内侧弓状韧带和膈肌脚构成。膈肌腰部起至外侧弓状韧带、内侧弓状韧带和膈肌脚，外侧弓状韧带是膈肌在腰方肌前面的筋膜增厚，向内侧走形附于第12肋和第1腰椎横突；内侧弓状韧带是膈肌在腰大肌前面筋膜的增厚，向内侧走行附于第1、2腰椎体侧面与第1腰椎横突之间。本组研究中在后腹腔镜下这些肌性（三肌）及韧带（二线）标志均清晰可辨。腔镜下观察腰肌与膈肌可见：①膈肌纤维走行斜向中线，近似水平；而腰肌走行斜向下；②膈肌纤细，腰肌则较为粗壮。辨认腰大肌、腰方肌及膈肌后，在肌肉分界线处可见致密白色条索样结缔组织，即为弓状韧带。向外为外侧弓状韧带，向内为内侧弓状韧带。两者以腰方肌与腰大肌分界处为分水岭，腔镜下呈“海鸥”样外观。

尽管内侧弓状韧带解剖在相关专科书上早有标注，但目前还没明确提及其生理功能及应用解剖的意义。目前已有学者研究认为，腰大肌、内侧弓状韧带和膈肌脚是后腹腔镜手术的重要标志，通过认识它可使解剖过程更精准［9］。

3.3肾动脉的快速定位

在缺少解剖定位标志的后腹腔途径手术中如何快速定位肾动脉呢？张楠等［10］提出了肾蒂的确切位置为腰大肌与下腔静脉（腹主动脉）间隙内，膈肌内侧弓状韧带下方2～4 cm处。高江平等［11］提出了按位置、牵拉、隆起、搏动和纤维等五步骤快速寻找肾动脉的方法。反观肾动脉的解剖研究，肾动脉由主动脉两侧发出，一支型为主的发出水平相当于第1、2腰椎水平，这与内侧弓状韧带毗邻，提示了两者关系密切的解剖学基础。通过大量的临床实践和观察，结合肾蒂血管的解剖特点，笔者认为多数情况下肾动脉近心端正对内侧弓状韧带向中线的延伸。之所以有学者报道两者呈现镜像走行关系呈现V形的镜像形态［9］，可能与主操作者将患肾向斜上腹侧过度牵引有关。通过大宗手术例数笔者总结肾后间隙分离步骤如下：第一步，进入、清理腹膜外脂肪进一步扩大后腹腔间隙后，适当打开侧锥筋膜，进入肾后间隙；第二步，显露“三肌二线”，识别呈“海鸥”样外观的内外侧弓状韧带；第三步，以内侧弓状韧带为导引，适当游离表面脂肪组织，即可“拨云见日”般显露肾动脉。在本组操作中，上述定位标志清晰可辨，且相对固定，为后腹腔镜分离肾脏、显露肾动脉提供解剖参考标志。参照上述分离步骤，使后腹腔镜肾切除手术相对流程化、规范化，快速抵达肾门，缩短手术时间，是否缩短学习曲线有待进一步论证。

3.4游离肾动脉前肾后间隙的打开范围

在根治性肾切除中，国内学者研究中手术方法多笼统介绍对肾后间隙的游离应上至膈肌脚水平，下至髂嵴。这是根治术手术范围的要求，笔者主张在手术早期肾蒂显露时遵循“用多少，开多少，宁少勿多”的原则。清理腹膜外脂肪后，大体识别肾脏上下范围，靠肾脏中部纵行打开侧锥筋膜，进入肾后间隙；沿无血管平面向上游离至可见膈肌，显露“三肌二线”即可，早期不宜过大分离肾后间隙。在常规三Trocar后腹腔路径时，应尽可能减少患侧肾的游离度，靠其自身的悬吊、固定作用来辅助暴露手术区，这样可降低增加操作通道的几率及暴露难度。

综上所述，后腹腔镜肾切除术成功的关键是肾血管的处理。而肾血管处理：肾血管的寻找、肾血管的游离和肾血管的结扎同等重要。遵循“用多少，开多少，宁少勿多”的原则游离肾后间隙，血管处理早期尽可能减少肾脏的游离度，依托肾脏自身的悬吊固定结构来辅助显露肾血管。参照“三肌二线”的解剖标志，定位肾门，以内侧弓状韧带为引导，快速显露肾动脉的方法简单易用。但是肾血管变异比较常见，可达25%～40%，主要因为肾动脉数目的增多， 左侧多见［12］。且肾血管起始及走行亦变异较大，在术前阅片及术中处理应引起足够重视，这样才能更快、更准的定位肾血管。

［1］ CLAYMAN R V， KAVOUSSI L R， SOPER N J， et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report［J］. J Urol， 1991， 146（2）: 278-282.

［2］ ONDINA A H， KIM D， STEPHEN K， et al. A comparative study of quality of life issues relating to open versus laparoscopic nephrectomy. A pragmatic study［J］. J Urol， 2009， 181（3）: 993-997.

［3］ CARTER H B. Long term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy［J］. J Urol， 2002， 168（3）: 1257-1262.

［4］ BAYRAK O， SECKINER I， ERTURHAN S， et al. Comparison of the complications and the cost of open and laparoscopic radical nephrectomy in renal tumora larger than 7 centimeters［J］. J Urol，2014， 11（1）: 1222-1227.

［5］ BREDA A， FINELLI A， JANETSCHEK G， et al. Complications of laparoscopic surgery for renal masses: Prevent ion，management，and comparison with the open experience［J］. European Urology，2009， 55（4）: 836-850.

［6］ SAUTTER T， HAUEISEN H， STIERLI P， et al. A severe complication of retroperitoneoscopic nephrectomy［J］. J Urol， 2001，165（2）: 515-516.

［7］ 高新， 方友强， 周祥福， 等. 腹腔镜下上尿路解剖与腹膜后腹腔镜肾癌根治术［J］. 腹腔镜外科杂志， 2009， 14（2）: 85-87.

［8］ 张旭， 王超， 马鑫， 等. 后腹腔镜下根治性肾切除术及其应用解剖学研究［J］. 中华泌尿外科杂志， 2008， 29（9）: 584-587.

［9］ 蔡伟， 李宏召， 张旭， 等. 后腹腔镜下肾脏手术解剖标志的应用研究［J］. 中华泌尿外科杂志， 2012， 33（12）: 898-902.

［10］ 张楠， 单中杰， 前河， 等. 后腹腔镜下肾蒂解剖定位的临床研究［J］. 中华泌尿外科杂志， 2011， 32（9）: 614-616.

［11］ 高江平， 郭刚， 朱捷， 等. 后腹腔镜肾切除术快速寻找肾血管的方法［J］. 临床泌尿外科杂志， 2007， 22（3）: 172-174.

［12］ WALSH P D， RETIK A B， VAUGH AN JR ED， et al. 坎贝尔泌尿外科学［M］. 第7版. 北京: 科学出版社， 2001: 77.

（曾文军 编辑）

The anatomic relevance between the arcuate ligament and renal artery in retroperitoneal laparoscopic nephrectomy

Si-xiong Jiang， Bo Yang， Hong-wei Ju， Na Yu， Chun-xia Gao， Zhi-lu Fan， Wei-bing Sun， Zhi-yu Liu，Qi Wang， Liang Wang， Yang Yu， Wei Wang， Feng-ze Jiang， Sheng Guan
（Department of Urology， the Second Hospital of Dalian Medical University， Dalian，Liaoning 116027， China）

Objective To study the anatomic characteristics of arcuate ligament and its clinical relevance as an anatomic landmark of the renal artery in retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Methods 297 patients were underwent retroperitoneal laparoscopic operations in our institute from Jan 2008 to July 2014. These included 186 cases of renal cancer， 74 cases of renal pelvis cancer and 37 cases of ureteral carcinoma. There were 176 male and 121 female patients with the average age of 54.6 years （range from 26 to 82 years）. At fi rst made a small incision in the lateral vertebral fascia， then dissociated the posterior pararenal space following the principle of “Dissociation according to need，Less rather than more”. The renal artery was found located at the psoas and the medial arcuate ligament of the diaphragm for anatomic landmark before the gap of the psoas.Then renal arteries were controlled by Hem-o-lok clips， the renal veins below the follow-up renal arteries were controlled in the same way. Results The psoas major quadratus lumborum and diaphragm can be observed. The intersections of the diaphragm with psoas major and quadratus lumborum were bordered by the medial and lateral arcuate ligament， which looked like a seagull.The medial arcuate ligament extended towards the renal artery. This landmark enables us to locate renal artery quickly in all 297 cases. The operation time and risk of the vessel injury were reduced. Conclusions The dissociation of the posterior pararenal space following the principle of “Dissociation according to need，Less rather than more” can reduce numbers of Trocar； The medial arcuate ligament is a signifi cant anatomic landmark for dissecting renal artery during retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Under the positioning of the medial arcuate ligament is an effective way to locate renal artery， can reduce the operation time of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.

laparoscopic； nephrectomy； renal artery； renal vein； arcuate ligament； anatomic landmark

R692

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.021

1007-1989（2016）10-0090-04

2016-04-11

孙卫兵，E-mail：massurm@163.com