老年单发早期胃癌内镜黏膜下剥离术的疗效

孟环，孙智勇，韩东，高强，张倩

（1.山东省单县中心医院 消化内科，山东 单县 274300；2.山东省菏泽市立医院 普外科，山东 菏泽 274031；3.山东省烟台市中医医院 内科，山东 烟台 264001；4.新矿集团莱芜中心医院 消化内科，山东 莱芜 271103）

老年单发早期胃癌内镜黏膜下剥离术的疗效

孟环1，孙智勇2，韩东1，高强3，张倩4

（1.山东省单县中心医院 消化内科，山东 单县 274300；2.山东省菏泽市立医院 普外科，山东 菏泽 274031；3.山东省烟台市中医医院 内科，山东 烟台 264001；4.新矿集团莱芜中心医院 消化内科，山东 莱芜 271103）

目的 探讨老年单发早期胃癌（EGC）内镜黏膜下剥离术（ESD）的疗效。方法 选取2010年1月-2015年2月山东省单县中心医院收治的126例单发EGC患者为研究对象，根据年龄分为老年组（≥65岁，n =50）和青中年组（＜65岁，n =76）。比较两组患者的基线资料、手术时间、失血量、术后住院天数、整块切除率、治愈性切除率和并发症等围术期状况及随访结果。结果 老年组的年龄、高血压史、冠心病史的发生率明显高于青中年组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者的性别、糖尿病史、病灶形态、大小、病理结果和浸润深度等其余基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。所有患者均成功完成ESD术，两组患者的围手术期资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。全部患者均未出现肿瘤转移及死亡，共有3例出现复发，老年组与青中年组的复发率分别为2.0%与2.6%，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 对于老年单发EGC患者而言，ESD术是安全有效的微创治疗方法，临床疗效与安全性与青中年患者无明显差异。

内镜黏膜下剥离术；老年；早期胃癌；疗效

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第二位［1］。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指仅侵犯黏膜与黏膜下层的胃癌，不论是否存在淋巴结转移。随着胃镜的逐渐普及和推广，EGC在临床上越来越常见，其治疗上目前多推荐行内镜微创手术，如内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下通过应用改良针刀从黏膜下层直接剥离掉黏膜，故可实行大面积病变的一次性完整切除，适用于低淋巴结转移风险的EGC患者，现在已经广泛应用于临床，其价值也被广泛认可［2］，但以往的国内研究较少关注ESD在老年EGC患者的应用效果。本研究回顾性分析并比较了老年和青中年单发EGC患者行ESD手术的安全性和有效性，为临床提供参考依据。现报道如下：

表1 两组患者的基线资料比较

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月-2015年2月山东省单县中心医院收治的126例单发EGC患者为研究对象。其中，男96例，女30例，年龄（62.6±9.7）岁。纳入标准：①病理结果证实为EGC，符合日本胃癌协会制定的内镜下切除的EGC标准；②胃内单个病变；③年龄≥18岁；④临床资料完整可靠。排除标准：①存在淋巴结或 远处转移者；②既往接受过ESD、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）等 内镜下治疗者；③合并严重的心、肺、肝和肾等脏器功能不全或凝血功能障碍者。根据患者的年龄分为老年组（≥65岁，n =50）和青中年组（＜65岁，n =76）。所有患者均同意接受ESD术，签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会的批准。

比较两组患者的性别、年龄、基础疾病、肿瘤部位、直径、形态、病理结果［高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HGIEN）、分化型腺癌、未分化型腺癌］和浸润深度等基线资料，老年组的年龄、高血压史、冠心病史的发生率明显高于青中年组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者其余基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

1.2方法

所有患者入院后均经消化内科、肿瘤科、麻醉科、病理科和影像医学科等多个学科的讨论后决定行ESD术，对于术前行服用抗凝或抗血小板药物治疗者，术前停药至少1周。所有患者均采用常规全麻，术中用二氧化碳注气，放大胃镜下喷洒靛胭脂溶液来显示病变范围， 在距离病变边缘0.5～1.0 cm进行电凝标记。在标记处外侧的黏膜下注射甘油果糖靛胭脂混合溶液及玻璃酸钠溶液，使其充分托起病灶。用Hook刀在标记点外侧0.5 cm处环形切开黏膜和黏膜下层，用Hook刀及IT刀行黏膜下逐步剥离，如术中出血及时注水冲洗，并找到出血部位及时止血。病变被剥离后，对所有可见血管采用止血钳进行预防性凝固止血。

1.3观察指标

比较手术时间、失血量、术后住院天数、整块切除率、治愈性切除率和并发症等围术期状况，并对所有患者进行定期的门诊随访，截止至2016年5月，比较两组患者的复发率及生存状况。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差表示，两组比较用t检验，否则以中位数和四分位数表示，两组比较用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和百分比（率）表示，采用χ2检验。以P ＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者围手术期资料比较

所有患者均成功完成ESD术，两组患者的围手术期资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。老年组共出现2例并发症，包括1例穿孔和1例术后出血，青中年组共出现5例并发症，包括3例术后出血和2例穿孔，穿孔者均经胃 镜下修补后顺利完成手术，术后的消化道造影检查均正常，未发现消化道瘘者；术后出血者均经凝固止血及对症治疗后好转。见表2。

表2 两组患者围手术期资料比较

2.2两组患者的随 访结果比较

全部患者术后均进行定期门诊随访，随访时间为14～52个月，中位随访时间为32个月。全部患者均未出现肿瘤转移及死亡者，共有3例出现复发。其中，老年组有1例（2.0%）患者在术后第15个月出现复发，中青年组有2例（2.6%）患者分别在术后第9和11个月出现复发，全部患者均转入外科成功行全胃切除术。两组的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.14，P =0.712＞0.05）。

3 讨论

胃癌是我国第二大常见的恶性肿瘤，随着近年来胃镜和影像学检查的迅速普及，EGC的临床检出率越来越高，其治疗方法是临床的一大研究热点。对于EGC患者而言，ESD术可完整地一次性剥离掉病变的黏膜，达到完整切除的目的。GOTODA［3］认为EGC患者行ESD术的适应证为：①无溃疡的分化型黏膜内癌；②并发溃疡、直径＜3.0 cm的分化型黏膜内癌；③无溃疡、直径＜2.0 cm的低分化黏膜内癌；④无溃疡、无转移、直径＜3.0 cm的SM1浸润分化型腺癌。虽然ESD术的完整切除率较高，但其病变的剥离范围广且较深，手术难度较大，术中出现穿孔、术后出血的风险较高，故其手术的有效性和安全性是临床的研究热点。白顺滟等［4］研究表明，与EMR相比，ESD对EGC病灶的整块切除率和治愈性切除率更高，局部复发风险更低，疗效更令人满意，且两者的穿孔率和术中出血率差异无统计学意义，安全性相当。近期的一个纳入11篇文献、4 327个病灶的Meta分析［5］结果同样表明：ESD的完整切除率和治愈率明显高于EMR，两者的出血风险一致，但ESD发生穿孔的风险更高，这可能限制了ESD在小病灶的EGC患者中的应用。总之，ESD在EGC患者中的应用价值已得到广泛认可，其安全性和手术难度是限制其广泛应用的重点，但对于老年EGC患者这一群体，国内相关的研究较少。

根据65岁这个WHO定义的老年人标准，我国是世界范围内老年人口最多的国家，由于老年人的各个器官功能出现不同程度的降低，容易合并多个基础疾病，外科手术的安全性较中青年患者更低，耐受性较差，故笔者认为：有必要探讨ESD术对老年EGC患者的有效性和安全性。对此，本研究选取单发EGC患者作为研究对象，根据年龄分为老年组和青中年组，结果表明老年组的年龄、高血压史、冠心病史的发生率明显高于青中年组，提示在循环疾病方面老年组发生率更高，但两组患者的手术时间、失血量、术后住院天数、整块切除率、治愈性切除率和并发症等各个围手术期资料比较差异无统计学意义，与国外的研究结果［6-8］类似。但是笔者认为ESD术作为一个侵入性操作，对于老年患者，尤其是有基础疾病者仍有较高的手术风险，故术前仔细询问患者的循环、呼吸和代谢等方面的基础疾病，把握好手术适应证，才可能获得最大的内镜微创手术的应用效果。

整块切除率和治愈性切除率是衡量ESD术有效性的重要指标，以往研究［9-10］结果表明ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为89.7%～96.7%、75.0%～95.0%，本研究中老年组与青中年组的整块切除率、治愈性切除率分别为90.0%与96.1%、82.0%与80.3%，与以往的报道类似，两组比较差异无统计学意义，提示ESD术对老年EGC患者的有效性同样可靠。并发症发生风险一直是限制ESD术广泛应用的重要因素，其中术后出血是最常见并发症之一。SAITO等［11］研究表明胃癌患者行ESD术后出血的发生率为1.4%～13.5%，本研究中老年组、青中年组的术后并发症分别为4.0%和6.6%，与上述研究报道相符，两组比较差异无统计学意义，提示两者的安全性相当。老年EGC患者常由于合并冠心病、房颤等基础疾病，常需要服用抗血小板或抗凝药物，而目前围手术期服用该类药物与术后出血之间是否有关仍然存在争议。美国消化内镜学会（The American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）制定的指南［12］指出在进行内镜操作前，患者无需停用抗血小板药物，但是，日本［13］及欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）［14］的相关指南则推荐血栓栓塞风险较高的患者内镜操作前可不停用抗血栓药物，但会增加术后出血的风险，对于血栓栓塞风险较低者操作前应停用药物。笔者认为在临床上内镜医生应该针对老年患者的具体情况来综合评估其发生血栓栓塞及围手术期出血的风险，决定是否停用抗血小板药物，无论如何，术后都要做好监测。本研究对全部患者均进行了术后随访，随访时间至少为14个月，最长达52个月，结果表明均未肿瘤转移和因胃癌死亡者，共有3例出现胃癌复发，两组的复发率比较差异无统计学意义，提示只要谨慎做好术中操作、尽可能达到治愈性切除，老年EGC患者的预后与青中年患者无明显差异。

综上所述，对于老年单发EGC患者而言，ESD术是安全有效的微创治疗方法，临床疗效与安全性与青中年患者无明显差异。

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（吴静 编辑）

Analysis of endoscopic curative effect in elderly patients with single early gastric cancer

Huan Meng1， Zhi-yong Sun2， Dong Han1， Qiang Gao3， Qian Zhang4
（1.Department of Digestive Diseases， Shanxian Central Hospital， Shanxian， Shandong 274300， China；2.Department of General Surgery， Hezhe Municipal Hospital， Hezhe， Shandong 274031， China；3.Department of Internal Medicine， Yantai Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yantai， Shandong 264001， China； 4.Department of Digestive Diseases， Laiwu Centrel Hospital of Xinkuang Group， Laiwu，Shandong 271103， China）

Objective To investigate the clinical effect of endoscopic submucosal dissection in elderly patients with single early gastric cancer （EGC）. Methods 126 elderly patients with single EGC from January 2010 to February 2015 were divided into elderly group （≥65 years old， n = 50） and young and middle-aged group （＜65 years old， n = 76） according to age. Baseline data， operation time， volume of intraoperative blood loss， duration of postoperative hospital stay， rate of en bloc resection， curative resection； complications and result of follow-up were compared between two groups. Results Age， the incidence of hypertension and coronary heart disease in elderly group were significantly higher than young and middle-aged group （P ＜ 0.05）. There were no significant differences in gender， history of diabetes， lesion morphology， size， pathological results and infi ltration depth between two groups （P ＞ 0.05）. All patients were successfully completed ESD， and there were no signifi cant differences in all perioperative data between two groups （P ＞ 0.05）. No tumor metastasis and death were occurred in all patients. Recurrence was occurred in a total of 3 cases. The recurrence rate of elderly group and young and middle-aged group were 2.0 % and 2.6% respectively， and there were no significant differences between the two groups （P ＞ 0.05）.Conclusion For elderly patients with single EGC， ESD is a safe and feasible minimally invasive treatment， and it is equivalent to clinical effi cacy and safety in young and middle-aged patients.

endoscopic submucosal dissection； elderly； early gastric cancer； clinical effect

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.017

1007-1989（2016）10-0074-04

2016-07-14