急性上消化道出血患者急诊内镜的耐受性评估研究

陈维顺

（湖南省株洲市中心医院 消化内科，湖南 株洲 412000）

急性上消化道出血患者急诊内镜的耐受性评估研究

陈维顺

（湖南省株洲市中心医院 消化内科，湖南 株洲 412000）

目的 探讨急诊内镜诊疗患者生命体征的变化，对急诊内镜患者的耐受性及风险性进行评估和预测。方法 对87例行急诊内镜的中重度上消化道出血患者进行内镜耐受性评估，并探讨内镜耐受性与患者年龄、合并症、术前、术中生命体征监测结果的相关性。结果 ①患者内镜术前、术中心率、脉搏血氧饱合度（SpO2）差异有统计学意义（均P ＜0.05），并有3例术中发生神志改变；②内镜耐受性评估47例耐受、32例勉强耐受，8例不能耐受，3组之间年龄差异无统计学意义（P ＞0.05），但合并症差异有统计学意义（P ＜0.05）。不能耐受者术前心率较快（118.4±10.2）（次/min）、血压（94.5±8.0）mmHg及SpO2（93.0±2.1）%偏低。术中上述指标变化更为明显。结论 急诊内镜对中重度上消化道出血患者生命体征有一定影响，但大部分患者均能耐受或勉强耐受内镜诊疗，仅少部分患者不能耐受内镜诊疗，其原因与患者合并症多，存在活动性出血、术前生命体征不稳等相关，可通过术前评估、术中严密观察，对患者急诊内镜耐受性作出判断。

上消化道出血；急诊内镜；生命体征监测；内镜耐受性

急性上消化道出血是临床急危重症，其死亡率高达6.8%～10.0%［1-2］，及早准确地确诊和治疗上消化道出血是降低死亡率的关键。近年来，在常规药物治疗的基础上，急诊内镜已成为急性上消化道出血的首选诊治方法，有条件的医院均相继开展急诊内镜诊疗，积累了丰富的临床经验，中国急性静脉性与非静脉性上消化道出血诊治指南对急诊内镜的应用给予积极评价和规范［2-3］。但急诊内镜存在高风险性，内镜的使用时机及对象存在争议，临床尚缺乏对高危上消化道出血患者急诊内镜耐受性评估的有效方法和评估指标，很多都是根据临床经验对患者内镜耐受性进行判断。本院近年来加强了急诊内镜的规范化诊疗，对急诊内镜患者术前、术中进行了生命体征监测，并对可能影响内镜耐受性的因素进行了观察和分析，现将其总结如下，旨在探讨急诊内镜耐受性的有效评估和预测方法。

1 资料与方法

1.1一般资料

2014年1月-2015年12月我院住院的急性上消化道出血患者412例，病情严重程度评估属中、重度患者115例。其中，选择急诊内镜患者87例，男45例，女42例，年龄31～89岁，平均（60.4±13.5）岁。其中非静脉曲张出血66例（消化性和吻合性溃疡35例、血管畸形13例、肿瘤4例和其他14例），肝硬化食管胃底静脉曲张出血21例。行内镜下治疗53例。上消化道出血的诊断、病情严重程度评估、活动性出血评估参照相关指南进行［2-3］。

1.1.1伴发病的诊断 重点记录有无缺血性心脏病、心力衰竭、高血压、糖尿病、肝、肾功能衰竭、脑血管病及晚期肿瘤等，参照相关的诊断标准进行诊断。

1.1.2急诊内镜诊疗 患者入院后常规予以补液、扩容、质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）或生长抑素治疗、对于血红蛋白低于50 g/L患者适量输血。在生命体征趋于稳定后行急诊内镜诊疗，对于评估有活动性出血的重度患者，则创造机会行急诊内镜诊疗，包括快速扩容、加压输血和血管活性药物升压等。急诊内镜时间为入院后4～24 h。

1.2生命体征监测

采取心电监护仪进行血压、心率、脉搏血氧饱合度（pulse oxygen saturation，SpO2）的监测，并观察其神志改变。记录时间在内镜诊治的术前10 min和术中（记录心率及SpO2，对不能耐受内镜者行血压检查）。以各项指标升高的高限值或降低的低限值进行记录。

1.3内镜耐受性评估

内镜术中观察患者有无呻吟、躁动、神志改变、生命体征改变和是否能完成内镜检查等，根据患者的表现进行评价，采取3级评分：1级为耐受：内镜顺利完成，术中患者稍感不适，生命体征平稳（心率变化±10.0%，SpO2≥95.0%）；2级勉强耐受：勉强完成内镜，患者有呻吟，生命体征轻中度改变（心率变化±20.0%，SpO290.0%～94.0%）；3级不能耐受：不能完成内镜，患者出现躁动或昏迷，生命体征严重不稳（心率变化±20.0%以上，SpO2≤90.0%）。

1.4统计学方法

监测相关数据输入SPSS 13.0软件，计量资料使用均数±标准差表示，使用t检验和方差分析，计数资料使用χ2检验，P ＜0.05具备统计学意义。

2 结果

2.1患者出血评估结果

病情严重度评估中度者58例，入院后有活动性出血22例，其中5例在急诊内镜前评估转为重度，重度患者29例有活动性出血8例。经扩容、输血后达到急诊内镜要求（心率＜120次/min，血压＞90 mmHg，血红蛋白＞50 g/L）［2］的83例，使用血管活性药物维持血压＞90 mmHg行急诊内镜4例。

2.2生命体征监测结果

上消化道出血患者生命体征监测结果，患者内镜术前和术中心率、SpO2比较，差异有统计学意义（均P ＜0.05），并有3例术中发生神志改变。见表1。

表1 上消化道出血患者生命体征监测结果

表1 上消化道出血患者生命体征监测结果

术前112.9±8.295.4±2.3术中115.7±12.892.8±6.4t值2.164.18P值0.0360.001注：术前血压监测为（106.1±14.9）mmHg，术中未进行血压监测

时间心率/（次/min）SpO2/%

2.3内镜耐受性评估结果

大部分患者均能耐受或勉强耐受内镜诊疗，内镜耐受性评估47例耐受、32例勉强耐受，8例不能耐受，3组之间年龄差异无统计学意义（P ＞0.05），但合并症差异有统计学意义（P ＜0.05）。不能耐受者术前心率较快（118.4±10.2）（次/min）、血压（94.5±8.0）mmHg及SpO2（93.0±2.1）%偏低。术中上述指标变化更为明显。3级术中心率增快3例、先增快后减慢3例、插镜即减慢2例，3级术中血压（80.1±15.7）mmHg（仅对不能耐受者退镜的同时进行血压测量），与术前比较差异有统计学意义（P ＜0.001）。内镜耐受性与患者术前的生命体征变化、合并症的关系，见表2。

表2 内镜耐受性与患者术前的生命体征变化、合并症的关系

3 讨论

3.1急诊内镜术前评估的重要性和必要性

急诊内镜是指上消化道出血后24～48 h内进行的内镜检查与治疗，是急性上消化道出血救治的主要手段，也是首选方法之一。有文献指出早期内镜诊疗可提高病因检出率、提高止血率、降低出血相关的并发症及病死率，还能减少再出血风险［4-5］。但急性中、重度上消化道出血，特别有活动性出血或伴有严重合并症的患者，其病情重，内镜的耐受性下降，术中易造成窒息，或吸入性肺炎，或使休克加重、或发生心脑血管意外，甚至导致患者死亡［6-7］。本组8例患者对内镜不能耐受，术中发生心率、呼吸减慢、SpO2下降和神志改变等，也进一步表明急诊内镜高风险的存在。因此，必须对患者进行动态监测与评估，在有效判定患者内镜耐受性及风险性基础上，积极开展急诊内镜诊疗。对于生命体征在内镜禁忌证边缘的活动性出血患者，更需要有丰富临床经验的医生对患者进行全面评估，并做出急诊内镜诊疗的决定。

3.2急诊内镜监测结果分析

内镜对一般患者的生命体征影响甚微，但对中、重度上消化道出血患者，或伴有严重合并症的患者则影响较大，甚至是致命性的影响，本组观察到中重度出血患者在内镜术中均有不同程度的生命体征改变，其中心率变化最大，大多心率增快，≥130次/min 13例，心率过快后患者出现呻吟、躁动等表现，心率先增快后减慢者3例，插镜后即减慢者2例，心率减慢者均伴有SpO2和血压的下降，5例患者均立即结束内镜操作，其中1例在结束内镜操作后心率增快，4例静注阿托品，加大氧流量或辅助呼吸后心率恢复到术前。心率增快是机体的一种应激反应，可代偿性提高组织器官的血供，心率增快除降低患者内镜耐受性外，其内镜风险性增加不大，但心率减慢则是机体对内镜不能耐受的表现，均伴有血压降低和SpO2下降，易发生心跳停博，必须立即结束内镜并采取急救措施。血压在术中因患者紧张、憋气、躁动，不易测定，也欠准确，所以没有监测术中血压，仅对不能耐受者退镜的同时进行血压测量，其变化与心率和SpO2同步。SpO2是生命体征监测的重要指标［8］，本组23例术前SpO2在90.0%～95.0%间，1例为89.0%，其他均在95.0%以上，而在内镜术中，42例SpO2＜95.0%，7例＜90.0%，提示内镜对SpO2影响较大，分析其原因主要是内镜插入后影响气道通畅，而中重度出血患者生命力减弱，肌肉松弛、呼吸肌乏力，不能抵抗内镜对气道的影响而使SpO2下降。本研究观察到，SpO2低于90.0%后，如果不立即处理，会迅速降至更低，并有患者反应力下降，心率逐步减慢，血压下降等病情加重表现。因此，笔者认为，SpO2是患者是否耐受内镜的可靠指标，结合心率及神志变化可对患者进行有效监测和评估。

3.3急诊内镜耐受性分析及预测

本组大部分患者均能耐受或勉强耐受内镜检查，仅有少部分（8例）不能耐受内镜检查，分析其不能耐受的原因主要有：①老年，年龄越大耐受性越差［9-10］。但本组年龄比较差异无统计学意义，提示年龄并非主要因素；②合并症，本组不能耐受与勉强耐受的患者合并症发生率明显高于耐受者，其中影响耐受性较大的合并症有冠心病、尿毒症、糖尿病、肝功能衰竭和肿瘤晚期等，特别是合并多种基础疾病者耐受性更差［9-10］。这些患者生命脆弱，对各种刺激的应激能力有限，特别是内镜可能影响呼吸，或分泌物、血液进入咽喉、气管时，其反应极差，发生缺氧或窒息的机会徒然增加；③有活动性出血者，急需内镜明确出血原因或内镜止血而选择急诊内镜，但因贫血程度重、且继续出血，尽管术前输血、扩容，生命体征仍难以稳定，患者的内镜耐受性自然降低。

针对上述原因，本文提出以下影响患者内镜耐受性的指标：①年龄65岁以上，或有一个以上器官功能不全的合并症；②入院时属重度消化道出血，且仍有活动性出血者；③经输血、扩容、内镜术前生命体征仍在急诊内镜指征边缘者；④术前SpO2＜95.0%者；⑤患者表情漠然、反应迟钝者。如果有①项，加上其他4项中的任一项者，均提示患者对内镜的耐受性差，内镜诊疗应慎重或在严密监测下进行。而在术中监测患者出现以下情况提示患者对内镜不能耐受，应尽快结束内镜操作，并实施抢救准备：①患者从躁动转为安静，呼叫不应或昏迷；②心率由增快转为减慢，逐步降至90次/min以下；③呼吸变粗大或SpO2降至90.0%以下；④内镜不能止住的活动性出血。

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（吴静 编辑）

Emergency endoscopic tolerance evaluation of patients with acute upper gastrointestinal bleeding

Wei-shun Chen
（Department of Gastroenterology， Zhuzhou Central Hospital， Zhuzhou， Hunan 412000， China）

Objective To investigate the changes of vital signs of the patients in emergency endoscopic diagnosis and treatment； then assess and predict the patient’s tolerability of emergency endoscopy. Methods 87 patients with upper gastrointestinal hemorrhage were

emergency endoscopy and evaluated endoscopic tolerance， then explored correlation of endoscopic tolerance and patient age， complications， preoperative and intraoperative vital signs monitoring results. Results The endoscopic preoperative heart rate， blood oxygen fi lling degree of patients had obvious difference （P ＜0.05）， and 3 cases had consciousness change； endoscopic tolerance evaluation was 47 cases of tolerance and 32 cases of barely tolerate， 8 cases of intolerance， age between three groups had no signifi cant difference （P ＞0.05）， but the complication had signifi cant difference （P ＜0.05）. intolerance patients had preoperative rapid heart rates （118.4 ± 10.2） min， low blood pressure （94.5 ± 8.0） mmHg and blood oxygen fi lling degree （93.0 ± 2.1） %. The above index change in intraoperative is more apparent. Conclusion Emergency endoscopy had significant negative effect on the vital signs in patients with moderately and severe upper gastrointestinal bleeding， but only a few patients can’t tolerate the endoscopic diagnosis and treatment， the reason include more complications， active bleeding， preoperative unstable vital signs， etc， therefore， endoscopic tolerance of the patients can be assessed and predicted through preoperative evaluation， and intraoperative careful observation.

upper gastrointestinal bleeding； emergency endoscope； vital signs monitoring； endoscopic tolerance

R573.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.016

1007-1989（2016）10-0070-04

2016-04-01