两种入路治疗肱骨外科颈骨折疗效比较分析

沈鑫++廖建平++龚时国++刘木子++杨海龙

摘要：目的 探讨经三角肌入路及胸大肌三角肌入路治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效。方法 2009年1月～2014年12月我院采用经三角肌入路有限切开复位内固定治疗肱骨外科颈骨折26例；采用三角肌胸大肌入路34例，两组均采用锁定钢板内固定肱骨近端骨折。比较两组患者手术时间、末次随访时肩关节功能评分有无差异。结果 两独立样本t检验显示经三角肌入路组患者的手术时间、术中出血量均少于经三角肌胸大肌入路组（P<0.001），肩关节评分无明显统计学差异（P>0.05）。结论 经三角肌入路应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折具有复位简单、微创、组织侵袭小的优点，有利于术后早期功能锻炼，是一种安全、微创、有效的治疗方法。

关键词：肱骨外科颈骨折；锁定钢板；经三角肌入路；三角肌胸大肌入路

中图分类号：R 683.1；R687.3

The Clinical Result Comparison in Humeral Surgical Neck Fractures Treating with Open Reduction

and Internal Fixation in Different Approach

SHEN Xin，LIAO Jian-ping，GONG Shi-guo，LIU Mu-zi，YANG Hai-long

（Department of Orthopaedics，Jiujiang First Peoples Hospital，Jiujiang 332000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective Investigation of the clinical result in the treatment of humeral surgical fractures with limited incision deltoid-splitting approach and deltopectoral approach. Methods From January 2009 to December 2014， there are 26 cases of proximal humeral fractures are treated with open reduction and internal fixation deltoid-splitting approach in our hospital. And 34 cases are deal with deltopectoral approach. All fractures are fixed with locking plates. Compare the surgery time， bleeding volume and Constant-Murley score in the last follow-up between the two different approaches.Results The average postoperative follow-up is 18.9 months， compare with deltopectoral approach， the deltoid-splitting approach is better in surgery time， bleeding volume， LOS， （P<0.05）， there is no significant statistical difference in Constant-Murley score in the two groups.Conclusion Limited incision deltoid-splitting approach with locking plate internal fixation for proximal humeral fractures have the following advantages， easy for reduction， minimal invasion and less tissue damage， and its benefit for early postoperative rehabilitation， its a safe， minimally-invasive and efficient treatment.

Key words：Humeral surgical fractures； Locking plate； Deltoid-splitting approach；Deltopectoral approach

肱骨外科颈骨折在临床上非常常见，治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗；对于移位、不稳定的肱骨外科颈骨折常多采用手术治疗，以利于患者早期进行功能康复锻炼。对于肱骨外科颈骨折，手术中复位较四部分骨折简单很多，应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折入路没有明确统一的标准。本文主要探讨在治疗肱骨外科颈骨折两种入路的比较。2009年1月～2014年12月我院收治60例肱骨近端骨折，经三角肌入路有限切开复位内固定治疗肱骨近端骨折26例，胸大肌三角肌入路34例，报道临床疗效如下。

1 资料与与方法

1.1一般资料 2009年1月～2014年12月，经三角肌入路26例，男12例（46.2%），女14例（53.8%），年龄36～81岁，平均（56.1±3.1）岁；三角肌胸大肌入路34例，男17例，女17例，年龄26～80岁，平均（55.3±2.5）岁。

1.2方法

1.2.1术前准备 入院常规检查，积极治疗内科疾病，必要时请麻醉科会诊，保障手术安全。完善肩关节X线检查，肩关节CT平扫+三维重建，充分评估骨折情况，为制定手术方案提供信息。

经皮微创经三角肌入路， 采取全身麻醉，患者取仰卧位于透视床上，患侧肩胛骨垫软垫，术前标记肩峰下两横指，横行切口切开皮肤，长约5 cm，沿三角肌纤维方向纵向钝性分开三角肌。内外旋肱骨近端，暴露大小结节及肱二头肌长头腱，依据骨折的特性，通过牵引、撬拨等方法复位肱骨头，克氏针临时固定，透视骨折复位满意后，锁定钢板通过三角肌层下插至肱骨前外侧面，锁定钢板近端放置在结节间沟后0.5 cm，大结节最高点下0.5 cm。锁定钢板近端用克氏针临时固定，同型钢板作为体外瞄准支架，标记远端锁定孔，与远端锁定孔处做一长4 cm切口，纹式钳分离软组织，直至暴露钢板锁定孔，术中调整钢板位置，位置满意后，首先拧入一枚普通螺钉提拉肱骨干，同时可固定钢板，保证钢板位置不上下滑动，再依次拧入4～5枚锁定螺钉固定肱骨头，螺钉最佳的位置是距关节面下约0.5 cm（可在C臂机X线机下多角度透视确认）。骨折远端拧入3枚锁定螺钉。对于大结节移位的病例，克氏针临时固定后，若钢板螺钉难以固定大结节，可于钢板外加用螺钉固定，同时可用不可吸收线缝合检修于钢板近端的缝合孔上。常规逐层缝合关闭，放置引流管一根，颈腕关吊带固定。

1.2.2胸大肌三角肌入路 采取全身麻醉，患者取仰卧位，患侧肩胛骨垫软垫。术前做好入路标记，采用前路弧形切口，显露过程中注意保头静脉，切开头静脉外侧筋膜，随胸大肌牵向内侧。上肢轻度外展，钝性分离三角肌，暴露大小结节及肱二头肌长头腱，依据骨折特性，通过牵引、撬拨等方法复位肱骨头，布巾钳、克氏针临时固定骨折块，以恢复肱骨近端的完整性，透视骨折复位满意后，放置锁定钢板在结节间沟后0.5 cm，大结节最高点下0.5 cm。置入一枚普通螺钉提拉肱骨干，保证钢板位置，避免上下滑动，再依次置入4～5枚锁定螺钉固定肱骨头，骨折远端依次置入3枚锁定螺钉。常规逐层缝合关闭，放置引流管一根，颈腕吊带固定。

1.2.3术后处理 术后应用抗生素预防感染24～48 h，老年人予以抗骨质疏松治疗。术后即开始要求患者尽可能患肢高于心脏，进行肘腕关节及握拳等功能锻炼，以促进肌力恢复和消除肢体，肿胀术后1 d～1 w行钟摆运动，2 w行环绕运动，3 w行被动前屈、上举、外展运动，4 w开始主动运动。

1.3统计学处理 应用SPSS 13.0录入并进行数据处理。术中出血量、手术时间及肩关节Constant评分采用两独立样本t检验分析，男女性别比例采用χ2检验分析，P<0.05为差异具有统计学差异。

2 结果

2..1一般情况 两组的性别和年龄没有统计学差异（P>0.05）。

2.2分组与手术时间、术中出血量及Constant评分的关系 经两独立样本t检验显示经三角肌入路组患者的手术时间、术中出血量均少于经三角肌胸大肌入路组（P<0.001）。经根据肩关节Constant评分标准进行疗效评价。包括疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分。结果显示肩两组之间关节评分无显著差异（P>0.05）。见表1。

3 讨论

有文献报道经三角肌胸大肌入路行切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折存在手术切口大，广泛剥离肌肉等软组织，肱骨头坏死等缺陷。术后易遗留关节僵硬、内固定失效等并发症[1]。同时也有学者报道经三角肌入路有限显露肱骨近端和内固定治疗肱骨外科颈骨折能够提供早期的稳定性，能减少软组织切开，避免切开复位内固定手术带来的软组织的剥离，从而有效地降低肱骨头坏死的机会，并为肢体早期活动提供足够的稳定固定[2]。此篇文章主要讨论两种不同入路在治疗肱骨外科颈骨折中的疗效。

肱骨外科颈骨折常见于骨质疏松患者，其治疗的主要目的为恢复肩关节的功能[6]。目前针对肱骨外科颈骨折移位明显的多主张切开复位内固定治疗，并达到以下目的：①坚强内固定；②解剖复位；③修补肩袖；④早期功能锻炼。治疗肱骨外科颈骨折关键在于正确处理解剖复位、有效内固定和保护骨折端及软组织血运。肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧支，该血管位于结节间沟的后外侧几厘米处并平行上行，对肱骨头的血液供应至关重要，如损伤，就容易导致缺血坏死[6]。

胸大肌三角肌入路，其手术软组织损伤大，为了获得解剖复位和坚强内固定常需要切开直视下手术操作，骨膜受到广泛剥离，导致了骨血流灌注减少，骨折块血运降低和易发感染，并增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的概率[2]。经三角肌前外侧入路通过皮下隧道插人锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有出血少、术时短、固定可靠、治疗周期短、全身反应轻、切口美观等优点。由于本项研究主要研究肱骨外科颈骨折Neer II、III型，未加入Neer IV型骨折病例，因为IV型骨折手术治疗方式更加多元化，同时微创切口很难达到良好的骨折复位，故不在此次对比研究中。本文主要针对肱骨外科颈骨折NeerII型及NeerIII型，术中复位难度较小，那么两种入路对比下，有限切开经三角肌入路术中无须切断三角肌的前缘，从而避免肩关节的前屈及上举力量减弱，减少了手术创伤对患者的二次打击。同时患者术后肩关节前方的组织损伤小，瘢痕粘连少，利于患者进行早期功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复。经三角肌入路切复内固定在肱骨外科颈骨折应用其创伤程度、出血量及手术时间等较胸大肌三角肌入路切开复位内固定存在优势。

并发症的防治：锁定钢板可以减低手术难度，但文献报道并发症发生率仍为17%～36%[4-5]，其中最常见的并发症为腋神经损伤，在应用肩关节前外侧三角肌入路时，应深刻了解腋神经的解剖位置。腋神经在三角肌的深面，距肱骨最近段约5.8 cm，距肩峰下约6.3 cm（5.3～7.0 cm），距肱骨大结节约3.5 cm（3.2～4.3 cm）[6]。术中注意钝性分离三角肌纤维，术中可用手指感受腋神经的所在位置及紧张度，尽可能避免术中牵拉及不常规暴露腋神经，同时锁定钢板中间2～3孔为危险区应不使用螺钉固定，可很好降低腋神经损伤的风险。

手术中注意事项：①骨折采用间接复位技术，避免软组织广泛剥离，尽量保护肱骨头的血运；②大结节不能上移，钢板头端低于大结节最高点，防止肩峰下撞击的发生，术中需要用C臂透视机确认钢板高度；③复位肱骨头骨折时，应使头干角>120°，避免内翻畸形，以降低骨折块移位和内固定失败的风险；④固定肱骨头的锁定螺钉应尽量固定至肱骨头中心、下后方及上后方区域，主要是因为这些区域具有较高的骨密度，可以获得较好的内固定强度[7]；⑤肱骨头锁定螺钉应固定至软骨下骨，一般位于软骨下0.5 cm为最佳，术中需要多角度透视，排除螺钉穿透关节面的可能；⑥肩袖损伤应仔细修复。

本研究中，不同手术入路的两组，肢体功能评分无统计学差异，手术时间及手术出血量，有限切开经三角肌入路较胸大肌三角肌入路有明显优势。所以有限切开经三角肌入路锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折具有微创、组织侵袭小、生理干扰少、有利于术后早期进行功能锻炼的优点。经三角肌入路是治疗肱骨外科颈骨折更加理想的入路。

参考文献：

[1]Egol KA， Ong CC， Walsh M， et a1. Early complications in proximal humerus fractures （OTA Types 11） treated with locked plates[J]. J Orthop Trauma，2008，22（3）：159-164.

[2]Sheng ZJ， Ma YH， Gu JY， et a1. Comparative study on the clinical results of locking proximal humerus plate （LPHP） and traditional plates in the treatment of proximal humerus fractures in the young and middle-aged patients [J]. Zhongguo Gu Shang，2008，21（9）：684-685.

[3]Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures： part I. Classification and evaluation. 1970 [J]. J Bone Joint Surg Am，1970，52：1077-1089.

[4]姜保国，臼露，张培训，等.肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2009，11：404-407.

[5]Gardner MJ， Boraian S， HeLfet DL， et a1. The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus [J]. J Orthop Trauma， 2008， 22（2）：132-137.

[6]Owsley KC， Gorczyca JT.Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures [corrected][J]. J Bone Joint Surg Am，2008，90（2）：233-240.

[7]Smith WR， Ziran BH， Anglen JO， et al. Locking plates： tips and tricks[J]. J Bone Joint Surg Am， 2007，89（10）：2298-2307.

编辑/金昊天