指动脉中节背侧支血管链逆行岛状皮瓣修复手指末节皮肤缺损效果分析

2016-11-26华祖广王晓峰王科杰孙涛胡浩良张健

现代实用医学 2016年10期

华祖广，王晓峰，王科杰，孙涛，胡浩良，张健

华祖广，王晓峰，王科杰，孙涛，胡浩良，张健

目的探讨指动脉中节背侧皮支血管链逆行岛状皮瓣修复末节软组织缺损的效果。方法采用指动脉中节背侧支为血管蒂的血管链逆行岛状皮瓣修复手指末节软组织缺损55例，观察其疗效。结果本组术后55例皮瓣均成活，16例术后皮瓣局部出现水泡，4例术后皮瓣瘀紫，行蒂部拆除缝线，远端放血后好转。术后随访3～20个月，修复指体外观良好，皮瓣切取后供区对手功能无明显影响。结论指动脉背侧支逆行岛状皮瓣具有不牺牲指动脉、皮瓣切取范围大及皮瓣切取灵活的特点，是修复手指末节软组织缺损较好的方法。

指动脉背侧支；指背动脉网；岛状皮瓣；皮肤缺损

手指末节掌侧皮肤缺损，指骨肌腱外露在手部损伤中较为常见，由于手指的解剖结构复杂，且有着重要功能，因此需要尽量保留指体长度并恢复外观。根据指体的外观及功能需合适的皮瓣进行修复，且修复方法很多[1-4]。近年来，宁波市第六医院应用指动脉中节背侧皮支血管链逆行岛状皮瓣修复手指末节软组织缺损，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年11月至2016年5月宁波市第六医院收治的手指末节掌侧皮肤软组织缺损，存在指骨或肌腱外露患者共55例（55指），其中男39例，女16例；年龄22～57岁，平均29.1岁。致伤原因为挤压伤27例，撕脱伤14例，切割伤11例，热压伤3例。伤指分布：示指22例，中指25例，环指6例，小指2例。本组皮瓣面积为1.0cm×2.0 cm～2.2cm×3.0cm。

1.2 手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，上止血带，予以创面彻底清创，清除坏死及污染组织，有碎骨的予以碎骨摘除，有骨折的予克氏针骨折内固定，并将骨质磨光处理，双氧水及大量0.9%氯化钠注射液冲洗两遍，用稀碘伏液浸泡创口10min，创面彻底止血，测量皮肤缺损面积。

1.2.1 皮瓣的设计根据皮肤缺损面积大小，于近节近侧指间关节（PIP）指背侧方设计皮瓣，皮瓣面积一般比皮肤缺损面积略大（大10%～20%），皮瓣根据缺损的形状进行设计，其蒂部设计成一“尖三角瓣”，旋转点位于患指中节中远段，解剖层面位于浅筋膜和伸肌腱腱膜间。

1.2.2 皮瓣的切取用记号笔预先设计完皮瓣和蒂部后，按设计先于蒂部转折点处切开皮肤，紧贴皮肤层向两侧分离，注意尽量保留皮下静脉。其中向掌侧分离至指动脉位置后，于靠手指中线位置游离指动脉，确定指固有动脉背侧皮穿支的位置。根据皮穿支的位置及大小微调皮瓣和转折点的位置以及皮瓣蒂部的宽度。然后再按照皮瓣设计切开皮肤，于浅筋膜与伸肌腱腱膜间解剖皮瓣和蒂部，注意保护伸肌腱腱膜层，并于该层面逆行向远端游离切取皮瓣，并尽量保留进入皮瓣的浅静脉，以增加皮瓣的回流。近端的指固有动脉背侧皮支及指背静脉均予结扎，仅将转折点附近的皮支带入皮瓣内。皮瓣的筋膜蒂一般至少保留0.5 cm以上，根据皮瓣及穿支大小可适当调整，通常介于0.5～1.0 cm。如蒂部脂肪组织过多，可用显微器械在显微镜下适当修除，但应避免损伤蒂部皮穿支与周围的交通支。将皮瓣蒂部以＜180°角逆行旋转，注意皮瓣蒂部尽量不要扭曲折叠，保持一定张力。皮瓣与创面皮缘作间断缝合，缝合不宜过紧，皮瓣蒂部所处皮缘在保证筋膜蒂不外露的情况下尽量要无张力缝合，如无法无张力缝合，可局部游离植皮或小创面用凡士林纱条覆盖保护，以避免血管蒂受压。供区予以患侧上臂下段内侧切取全厚游离皮片覆盖，间断缝合加压打包。上臂供皮区间断缝合。术后予以常规卧床3d、保暖、抗感染、活血、改善循环治疗。加压打包植皮区一般7～10 d拆除，术后1周开始功能锻炼。

2 结果

本组55例皮瓣全部成活，未出现岛状皮瓣及供区植皮区坏死情况，创面均一期愈合（图1～2）。其中16例出现皮瓣局部水泡，皮瓣张力稍高，予松解辅料及蒂部缝线，间断拆除部分缝线，抬高患肢后症状逐渐缓解；4例出现皮瓣明显瘀紫及水泡，皮瓣张力高，予以拆除蒂部缝线，抬高患肢，皮瓣远端适当小切口放血后好转，术后皮瓣脱痂后均存活良好。

本组55例患者皮瓣随访3～20个月，平均10.2个月，皮瓣饱满，色泽红润，质地柔软，外形佳。予以手功能评定仪评定患指指间关节活动度，患指远侧指间关节（DIP）活动度为58.21°～76.43°，PIP活动度为81.45°～105.24°。

3 讨论

手指指端皮肤软组织缺损为手外伤常见疾病，其创面修复的方法也较多，有任意带蒂皮瓣、V-Y皮瓣、指固有动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣及游离皮瓣等。任意带蒂皮瓣术后需二期手术断蒂，皮瓣臃肿感觉恢复差，治疗周期长；指动脉逆行岛状皮瓣，需牺牲1条指固有动脉，势必影响手指血运，易致指体缺血萎缩，不耐寒等；V-Y皮瓣操作简单，但仅适用于末节远端小面积缺损，应用范围局限；邻指皮瓣也需要固定伤指于特殊体位，治疗时间长及无法早期功能锻炼，且导致邻指局部瘢痕形成，影响邻指美观及功能；游离皮瓣可以达到需多少补多少，并可重建手指感觉，但对于手术显微操作要求高，风险大，不易广泛推广[1-4]。本组患者采用指动脉中节背侧皮支逆行岛状皮瓣，不需要牺牲指固有动脉，对手指血运影响小，不易出现畏寒不适；且皮瓣质地与受区相近，修复后受区外观良好，因供区位于靠近指背侧方，对患指外观影响也较小。该皮瓣还有操作简单、血管恒定、血供可靠及易于推广的特点，因此有更大的临床应用价值。

图1～2 患者为左中、环指末节指体缺损，环指予指动脉逆行岛状皮瓣，中指予指动脉中节背侧支的逆行岛状皮瓣修复缺损。

现代解剖学研究发现示、中、环、小指的近节、中节和末节恒定存在指固有动脉的背侧支与指动脉网相互吻合[5]，指背动脉与指掌侧固有动脉背侧支在近节指背形成密集的血管网以供应指背皮肤血运[6]。谢松林等[7]研究发现指固有动脉有4支较粗大的背侧皮支，分别位于近节指骨的中段及远侧1/3段，中节指骨的中段或远段及远指间关节处。这些分支发出后，沿手指纵轴近似垂直的方向走行至伸肌腱侧缘，与邻近的指固有动脉背侧支间相吻合，并与指背神经的伴行动脉、指背动脉形成丰富的血管网[6]。解剖研究证实指动脉背侧支的发出位置较恒定，很少变异，因此这些血管支可作为潜在的指固有动脉背侧支逆行岛状皮瓣旋转点，指固有动脉中节背侧支为蒂的血管链皮瓣逆行翻转后，皮瓣血供途径为指固有动脉中节背侧支-指背血管网和指固有动脉近节远端背侧支动脉纵行血管网(链)-岛状皮瓣，这也是指固有动脉中节背侧皮支逆行岛状皮瓣应用的解剖学基础。该皮瓣依靠指固有动脉背侧皮支及指背动脉间的吻合网来为皮瓣提供血运，而其静脉回流则依靠位于指背腱膜浅层的皮下静脉网回流至指掌侧静脉。指背丰富的皮下静脉网为皮瓣静脉提供了直接回流和“迷宫样”回流两种方式，其中该皮瓣以“迷宫样”回流方式为主[8]。另外人体指背静脉压差大，血氧浓度高，因而通过筋膜蒂，利用指动脉的指背分支及其血管网逆行供血，即可给予皮瓣有效血供。本组55例皮瓣均全部存活。由于皮瓣蒂存在折返，静脉血流灌注，使皮瓣内的血管床扩张达到一定限度时，血流可能按流体物理学中的伯努利方程发挥其作用：即压力大的静脉继续灌注，而压力小的静脉改变流向为回流，但这种“进”和“出”并不平衡，即“进”大于“出”，因而此类皮瓣在术后即可出现皮瓣颜色深红或张力水疱等循环不畅的现象。本组16例术后皮瓣局部出现水泡，4例术后皮瓣瘀紫，也证实了这种观点。

指动脉背侧皮支逆行岛状皮瓣的优点：（1）指固有动脉中节背侧支为蒂的逆行岛状皮瓣，不牺牲指固有动脉和神经，对患指指体血供影响小，手术后期不会因为主要血供的损伤而出现指体冰冷畏寒的情况，并且对于只有单侧指动脉供应的指体远端缺损，也可以采用该术式修复缺损，扩大手术适应证。（2）背侧皮支位置较为恒定，部分皮支较为粗大，变异少，且皮瓣解剖层次浅，手术操作简单，易于推广。（3）手术范围局限，仅需涉及单个患指，不影响其他邻近手指，无需肢体固定，患者可早期功能锻炼，对手指功能影响小；（4）皮瓣血供可靠，对显微技术要求低，无需吻合血管，成活率高；（5）皮瓣内含有指背神经，可同指神经相吻合重建皮肤感觉。（6）皮瓣外观及质地均同受区相近，外形佳，耐磨，不臃肿，不需二期修整。缺点：（1）指背皮瓣的切取面积有限，不适用于面积过大的皮肤缺损；（2）皮瓣供区仍需移植全厚皮片，愈合后瘢痕形成，对手指的外观及功能均会造成一定影响；（3）该皮瓣未重建手指皮肤感觉；（4）无伴行静脉，需带一定宽度的指背筋膜来解决静脉回流。

该手术注意事项有：（1）皮瓣设计时应尽量靠近选为旋转点的指动脉背侧支，并尽量位于指背正中线和侧方正中线之间区域内，以增加背侧支的直接血流供应；（2）术中先显露指动脉，并于指动脉掌侧向远端分离，以确定及保护背侧支部位；（3）可适当切除血管蒂及其通道内多余脂肪组织以免血管蒂卡压。蒂部可根据皮瓣及背侧皮支大小适当调整，一般介于0.5～1.0 cm，笔者一般切取宽度0.8 cm左右，太宽容易出现卡压；（4）供区缺损如较大，可采用植皮，不要勉强直接缝合，否则指动脉压迫导致皮瓣血管危象；（5）皮瓣血管蒂部的皮肤需切开，并于真皮层下向两侧游离至可宽松容纳血管蒂，且不能缝合过紧[9]，术后观察皮瓣血运情况。如出现皮瓣张力过高及水泡等情况，可予以抬高患指，局部按摩，拆除部分缝线等方法处理。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.009

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