腓动脉皮支链皮瓣的应用解剖*

汪坤菊 石小田 丁自海 秦将均 邱勋永

（1 海南医学院解剖学教研室，海口 570102；2 南方医科大学微创外科解剖学研究所，广州 510515；

3 海南省第三人民医院放射科， 三亚 572000；4 海南医学院直属附属医院微创外科， 海口 570311）

足踝部软组织缺损修复方法较多，有传统交腿皮瓣、轴型血管皮瓣移位、皮神经营养血管皮瓣等[1-3]。但随着微创外科的发展，外科医师对皮瓣的应用有了新的认识，认为不牺牲供区的主要血管、不切开深筋膜、皮瓣血供可靠、成活率高、疤痕不明显才是一种理想的皮瓣。能否仅采用皮支为蒂，形成带蒂转移或游离皮瓣修复足部小范围软组织缺损？研究者在长期的皮瓣解剖学研究中发现主干血管发出的皮支，彼此之间相互吻合并形成与其主干血管平行的皮支链。以皮支链为血供的皮瓣在临床应用中可行[4-7]。因此，本研究采用血管灌注、铸型、造影等现代科学技术，对腓动脉的皮支进行系统研究，旨在为临床应用提供解剖学基础。

1 材料和方法

1.1 材料

成人尸体标本20例（解剖区无病变或手术史，海南医学院人体解剖学教研室提供） 、数码相机（Sony RX10）、直尺（百狮威）、游标卡尺测量（上海量具厂 S102-101-103，精确度0.02 mm）等。

造影剂配置与灌注：采用10%的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，1799 型，天津大茂化学试剂厂，实验试剂）；水溶胶与氧化铋（bismuth oxide，Bio，国药集团化学试剂有限公司），按0.25 g/mL配制成造影剂。

1.2 大体标本解剖观测

利用成人尸体下肢标本10侧（左、右侧各5侧，年龄18～40岁），标本股动脉灌注红色乳胶，解剖分离腓动脉皮支，对皮支数量、直径、蒂长、部位进行数据观测。数码相机照相。腓动脉皮支发出部位测量以外踝为定点，以腓骨头与外踝连线为长轴进行测量，得出皮支穿出点的相对距离。

1.3 血管铸型标本观测

参照文献[8]， 制作小腿5例血管铸型标本，观察其腓动脉各皮支间的吻合情况，以及与胫前动脉、胫后动脉皮支的吻合情况。数码相机照相。

1.4 聚乙烯醇-氧化铋血管造影

用配置的造影剂对5例新鲜下肢标本常规灌注，X线摄影：X线摄影条件：53 kV，50 mA， 1/20 s，线器滤（-） 。观察腓动脉各皮支的吻合情况。数码相机照相。

1.5 测量和统计学处理

用游标卡尺测量腓动脉皮支直径、蒂长。直尺测量腓骨头与外踝连线。连续测量3次，取平均值。把通过显微解剖的10侧标本中直径0.2 mm以上的皮支纳入研究。以腓骨头与外踝连线为标准单位长度（100%），算出腓动脉皮支发出点至腓骨头与外踝连线的距离百分比。然后进行聚类分析，得出远、近2段皮支相对集中的位置，称为皮支血管丛的聚集点。

所有数据均采用SPSS 19.0中文版统计软件处理。正态分布的数据以x±s表示，用t检验比较远、近2段包含皮支的测量数据，用χ2检验比较腓动脉皮支在胫、腓侧位置的分布情况。

2 结果

2.1 腓动脉皮支的数据测量

统计10例标本，直径＜0.2 mm细小皮支不计，腓动脉共发出皮支60条，每侧发出皮支（5.8±0.8）条，直径为（0.9±0.1）mm。统计直径在0.2～0.5 mm之间的皮支，其中营养前面皮肤（前、后面以腓骨小头与外踝连线为长轴划分）（3.4±0.7）条，营养后面皮肤（7.2±0.8）条。而直径大于0.5 mm的皮支分布在前面皮肤是（13.1±0.7）条，后面皮肤是（36.2±0.8）条。通过χ2检验，计算出P=0.618＞0.05。因此，腓动脉发出的皮支在前、后面分布差异无统计学意义（P＞0.05）（图1）。以腓骨头与外踝连线为标准距离[100%，（34.9±0.3）cm]，腓动脉远段皮支血管丛聚集点在（30.7±1.2）%的位置，约小腿远端1/3处位置，包含皮支（2.8±1.2）条；近段皮支血管丛聚集点在（78.7±1.3）%位置，约小腿近端1/5位置，包含皮支（3.3±0.8）条；远段皮支的直径为（1.0±0.1）mm，蒂长（3.2±1.6）mm。近段皮支的直径为（0.8±0.1）mm，蒂长为（3.7±1.5）mm，远、近两段皮支的直径差异无统计学意义（P＞0.05），蒂长差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 腓动脉皮支的吻合情况

在显微解剖标本、铸型标本和血管造影标本上都可见腓动脉发出皮支后，在浅筋膜层又分出升降2支，升降2支吻合形成第1级皮支血管丛。然后升支或降支继续发出升支和降支，并与相邻的升支或降支的分支吻合，形成第2级皮支血管丛，甚至3级皮支血管丛，1、2、3级皮支血管丛又相互吻合形成血管网（图1）。

铸型标本、血管造影标本能显示腓动脉皮支血管丛的位置。腓动脉皮支吻合可形成3级皮支血管丛；也能够清楚地显示腓动脉皮支与胫后动脉皮支、胫前动脉皮支的吻合情况（图2、3）。

图1 腓动脉皮支在浅筋膜连接形式的血管链（防腐固定标本）。绿色实圆圈：皮支蒂部；A：皮支的升支；B：皮支的降支；C：腓骨长肌；D：胫骨；黑色虚线圈：腓动脉相邻皮支在浅筋膜层次中形成的直接连接形式.图2 小腿动脉皮支血管链（铸型标本）。A：胫前动脉；B：胫后动脉；C：腓动脉；黑色虚线圈：腓动脉皮支与胫前动脉皮支的血管吻合；蓝色虚线圈：腓动脉皮支与胫后动脉皮支的血管吻合.图3 小腿动脉皮支血管链（聚乙烯醇-氧化铋血管造影标本）。A：胫前动脉；B：腓动脉；C：胫后动脉；箭头：腓动脉穿支；虚线圈：腓动脉皮支血管吻合.Fig 1 The vascular chain of the cutaneous branch of the peroneal artery connected to the superficial fascia（antiseptic fixed specimens）. Green solid circle： Pedicle of cutaneous branch；A：Ascending branch of cutaneous branch； B：Descending branch of cutaneous branch； C：Peroneal longus； D：Tibia； Black virtual circle： The direct connection between the adjacent cutaneous branches of the peroneal artery in the superficial fascia.Fig 2 Leg artery cutaneous branches-chain（cast mould ）. A：Arteriae tibialis anterior；B：Posterior tibial artery；C：Peroneal artery；Black virtual circle ：Linking vessels of cutaneous branches between peroneal artery and anterior tibial artery；Blue virtual circle：Linking vessels of cutaneous branches between peroneal artery and posterior tibial artery.Fig.3 Leg artery cutaneous branches-chain（polyvinyl alcohol bismuth oxide angiography specimen ）. A：Arteriae tibialis anterior；B：Peroneal artery；C： Posterior tibial artery；Arrow：Perforating branch of peroneal artery；virtual circle：Anastomosis of cutaneous branches of peroneal artery.

3 讨论

3.1 腓动脉皮支血管链

腓动脉体表投影为腓骨头与外踝连线，在腓骨头下方起自胫后动脉，发出后向外下方斜行越过胫骨后肌上部的后面，向下走在腓骨后面、胫骨后肌前面和 长屈肌外侧面共同围成的间隙内。Hupkens等[9]统计腓动脉发出直径0.3 mm以上的皮支有5.5条，这与本研究的结果基本相似。近端皮支直径与远端皮支直径差异无统计学意义，但皮支直径越大，行程就较长，反之皮支直径小，行程就较短。因此直径大的适合游离组织皮瓣，直径小的皮支适合带蒂皮瓣移植，特别是螺旋桨皮瓣，但穿支血管离缺损位置不能太远，否则会造成皮瓣蒂过长，容易引起皮瓣缺血。

腓动脉皮支发出的分支在小腿纵行方向上吻合形成血管丛，进而形成皮支血管链。血管链与皮支的方向一致，也与深部的主干轴心血管走行方向一致。因此深部主干轴心血管的体表投影可以作为皮支链皮瓣切取的轴线。这种沿主干轴心血管走行切取的皮支链皮瓣，在皮瓣血供安全可靠的前提下，一定程度上可扩大皮瓣长度的切取，从而扩大了皮瓣的面积。另外对供区解剖结构破坏也少，不需要植皮。腓动脉发出的皮支在胫、腓侧分布无差异，以皮支穿出点作为皮瓣旋转点，向胫、腓侧切取皮瓣都可行，这样根据缺损位置的不同而调整皮瓣的位置，从而扩大了皮瓣选择的范围。

3.2 腓动脉皮支血管链皮瓣的设计

Hupkens等[9]认为腓动脉的皮支主要集中在约小腿近端1/3位置处，而本研究显示在约小腿远端1/5和约小腿近端1/3位置存在着相对密集的2个皮支血管丛。这可能与研究纳入的皮支直径有关，本研究把0.2 mm的皮支也纳入研究范围，Hupkens等[9]只研究0.3 mm以上的皮支。以这2个皮支血管密集点为旋转点，近端和远端都可设计成皮支链血管皮瓣。根据张世民等[10]“皮瓣旋转轴点每下降2 cm，在小腿近侧切取的皮瓣长度就可减少4 cm，从而减少对小腿供区的损害”的观点， 小腿中下1/3段皮肤软组织缺损优先考虑远端皮支血管丛。术前应用多普勒血流探测仪确定穿支血管位置，明确旋转点。在切取过程要注意保护皮瓣皮支血管链的完整性，避免损伤皮支升降支间的交通吻合，这是手术成功的关键。同时分离皮瓣蒂部需保留少部分筋膜组织，适度裸化皮支血管丛。陈居文等[11]利用了远端皮支血管链修复了11例足踝部的损伤，疗效不错，从而证明了以皮支血管密集点为旋转点，设计皮支链血管皮瓣在临床上是可行的。虽然临床上此类皮瓣在足踝部应用报道比较少。但上肢的皮支链皮瓣应用还是很多，如尺动脉腕上皮支下行支皮支链岛状皮瓣、应用指侧方皮支链皮瓣、指背皮支链皮瓣、手指筋膜蒂指掌侧固有动脉皮支链皮瓣均取得满意疗效[4-7]。由于皮支链血管小，蒂较细，修复小面积的软组织缺损是可行的，但大面积组织修复目前还是有一定困难。虽然腓动脉皮支链与胫前动脉、胫后动脉的皮支之间有多级血管吻合，皮瓣切取的宽度在一定程度上可适量扩大，但皮支链血管吻合丛在不同部位吻合情况不同，如切取较大皮瓣有可能会造成皮瓣坏死。故有学者[12]把这种皮支链皮瓣归类为中、微型皮瓣。

随着年龄的变化，血管的弹性会降低，血管的直径也会变小。因此尸体标本年龄越大，皮支直径越小，观察到的皮支血管链级数也会减少。Gačević等[13]认为尸体标本年龄越大，皮瓣的长度、宽度和表面积就会变小。本研究标本年龄在18～40岁间。故在临床上进行皮瓣设计时应考虑患者的年龄问题。