腓动脉皮支血管为蒂的小腿外侧皮瓣吻合血管游离移植的解剖学与临床应用

牛龙洋，史建超

石家庄人民医学高等专科学校，河北 石家庄 050091

0 引言

以腓动脉为蒂的小腿外侧皮瓣在最近这些年已经得到了一定的应用，肺动脉的皮瓣质地良好，而且其厚度符合要求，能够切取的范围也较大，所以在临床上可以适用于较大范围的使用和修复[1]。但对腓血管进行解剖相对复杂和费时，这样就会导致增加相关的创伤，这些阻碍会导致以肺动脉为蒂的小腿外侧皮瓣的使用存在一定的制约[2]。小脚腿外侧皮瓣是轴型皮瓣，主要是带腓动脉主干的小皮支血管的皮瓣，其通过腓动脉发出，主要通过肌间隔皮支和肌皮支供养。如果在进行吻合血管游离移植的过程中通过单一的皮支或者肌皮支为蒂，这就能避免相关不足出现，可以使得该皮瓣使用得到推广[3]。所以为有效分析腓动脉皮支血管为蒂的小腿外侧皮瓣吻合血管游离移植解剖的临床应用价值，基于此，选择了15具成人尸体，10例个人活体进行研究，并成功的对18例患者进行手术，现将详细情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）成人尸体。选取成人尸体15具，其中男尸8具，女尸7具，对所有实体均选择双侧小腿进行解剖。

（2）成人活体。随机选择成人活体10例，其中男性6例，女性4例，年龄为25～56岁，平均（38.45±12.05）岁，所有研究对象签署《知情同意书》，以公正自愿的原则入组，一般资料均通过伦理验证，符合标准，资料符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

（3）患者病历。选择18进行小腿外侧腓动脉皮支皮瓣吻合血管游离移植手术的患者作为研究对象。其中男10例，女8例，患者的年龄为21～64岁，平均（42.15±11.08）岁。患者修复的部位主要包括足底4例、足踝5例、胫前3例、上臂肘部4例、前臂2例。其中存在创伤缺损8例，溃疡创面7例，瘢痕创面2例，灼烧创面1例。所有患者均拟型小腿外侧腓动脉皮支支瓣吻合血管的游离移植修复术，手术中对患者的皮支分布状况进行观察和记录。所有研究对象签署《知情同意书》，以公正自愿的原则入组，一般资料均通过伦理验证，符合标准，资料符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

（1）成人尸体解剖：对通过甲醛防腐固定的成人尸体进行解剖，显露尸体小腿外侧的皮支和腓动脉，并选择钢尺、游标卡尺对相关数据进行测量，手动绘图，并通过拍照等方式进行记录。

（2）成人活体检验：对入组的所有成人活体均应用多普勒探测仪（Es 1000-spm.日本）对小腿的腓动脉外侧皮支血管穿出点的位置进行测定，并加以记录。

（3）临床手术：设计岛状皮瓣，确保血管轴心线处于外踝部位和腓骨前缘，并将关键点设在外踝尖部位大约6.2cm处，此处作为腓动脉的终末前穿支的主要穿出点，解剖面为深筋膜深面，通过分岛状皮瓣逆行转位和顺行转位方式进行：

①分岛状皮瓣逆行转位。旋转点设置在踝尖线水平/外踝尖6.2cm部位，需根据受区的皮损部位的皮损面积来确定，选择小腿前外侧略大皮瓣，保证血管蒂选取的长度和旋转点到受区近端创面边缘的距离相等。将皮瓣前缘切开，在深筋膜深面进行皮瓣的游离，一直达到小腿骨间膜部位，对腓动脉前肢、外踝前动脉弓等进行探查，如果外踝前动脉弓外径超过1mm，浙江皮瓣的旋转点放在踝间线水平，再将小腿骨间膜切开，将腓动脉、腓静脉、前穿支解剖出。将皮瓣的后缘切开，使得前后会合。选择外踝尖上方约12cm的地方和腓动脉终末前传之下方使用血管钳对腓动脉、腓静脉、外踝后动脉、静脉等进行阻断，同时观察皮瓣血运状况。如果观察皮瓣血运状况良好则可以进行分别结扎，然后对腓动脉和腓静脉进行前移，形成外踝前动脉-外踝前动脉弓-腓动脉为蒂的小腿前外侧岛状皮瓣，并向足部转移。如果外踝前动脉弓存在缺失的情况，就需将旋转点向上移，一直能够达到外踝尖上6.2cm的部位。重新对批判进行调整和设计，然后通过对上述方法的应用再次游离腓动脉、静脉和前穿支，对外踝后动脉、静脉不予以结扎。以便形成外踝后动脉-外踝腓动脉为蒂的小腿前外侧到状皮瓣，并转移到足部或踝周。如果皮瓣切取的面积较大，还需要向靠近一侧游离腓浅神经，并对受屈的皮神经进行连接，以便于恢复皮瓣的知觉。②岛状皮瓣顺行转位。将旋转点射在外环上方轴心线的任意一个部位，对小腿的游离和“①”中所述相同，对足部游离需要在趾短伸肌表面，并选择腓骨短肌腱的上方，将足背的外侧动脉弓游离在皮瓣内部。同时也可以对趾短伸肌一并掀起，同时将跗外侧动静脉带上，以便形成肌皮瓣，同时对肌皮瓣的切取面积进行扩大。将皮瓣掀开之后朝踝部/小腿以下1/3部位进行转移。对供区进行植皮，手术以后通过石膏予以固定。

2 结果

2.1 成人尸体解剖和活体多普勒分析

15具成人尸体解剖双侧小腿，可观察到皮支共130支，每侧有1～7支不等，平均4.33支。其中一侧只具备高位皮支1支，75.38%（98支）的皮支穿出点处于腓骨头最凸点下方（7～21cm）。每侧皮质动脉外径最粗（1.82±0.41）mm和（1.46±2.91）mm，两条伴行静脉的外径平均为（3.05±0.51）mm和（2.49±0.46）mm；10例成人活体检验可得，观测到小腿外侧皮支血管穿出点95个，每侧平均4.75个。尸体解剖与活体多普勒测量小腿外侧动脉皮支浅出点距离分布详见表1。

表1 尸体解剖与活体多普勒测量小腿外侧动脉皮支浅出点距离分布[n（%）]

2.2 临床应用结果

临床上，18例患者切取的皮瓣面积为5.0cm×3.5cm～28cm～11cm，且所有皮瓣均成活。对所有患者进行随访至今，患者皮瓣质地良好，均未发生萎缩的情况，也未出现臃肿，修复效果整体满意。12例供区直接缝合，6例移植皮瓣修复，供需小腿均无明显的影响。

3 讨论

对本文的研究结果进行分析可以看出：18例患者切取的皮瓣面积为5.0cm×3.5cm～28cm～11cm，且所有皮瓣均成活。对所有患者进行随访至今，患者皮瓣质地良好。为患者通过小腿外侧皮支皮瓣进行干预，切取皮瓣简单，手术解剖皮支血管也相对容易，不需要进行对腓动脉和腓静脉主干的分离。而且这种方式对供区域产生的创伤较小，所以治疗当中也不需要对腓血管主干进行分离，不必向深层次分离，切断肌肉，这就能减少相关的创伤发生。这种方式不会对主干血管产生损伤，供区腓血管和受区的主干血管都不需要切断，可以使皮瓣血管和受区血管具备良好的吻合功能。血液循环重建也符合人体的生理学特点，皮支皮瓣存在相对完整的动静脉循环系统，在社区移植以后，皮瓣动静脉血管循环相对稳定，因此符合人体的生理性特点。这种陪伴还具有较强的适应性，批判可以和主干血管行端侧吻合，所以能更少的受到受气血管的限制，再加上供区创伤较小，皮瓣切取容易，所以其适应性相对它到一定提升。

从皮瓣的切取范围来看，各个皮支在深筋膜层，上行和下支存在相互串联的情况，因此可以达到吻合标准，大多数分支能够相互吻合，形成网状[4]。所以可窃取比单一皮质分布范围较大的皮瓣，也可以实施跨血管供区皮瓣。在临床应用的过程中，对皮支皮瓣切取的范围要根据皮支的具体表现来确定。当将皮瓣掀开以后就应观察深筋膜层的皮质血管走形和分布的具体表现，通过于此就可基本判断皮瓣可切取的范围。解剖和手术中发现，各皮支分布的供血范围并不相同。一般而言，皮支较粗、深筋膜分支较长时该皮支的血供范围相对较大；而皮支较细、深筋膜分支较短时该皮支的血供范围则相对较小[5]。从另一个角度分析，当肢体上的皮支更多时对应的单支皮支则更细，对应的单支皮支供血范围也较小。而皮支较少时单支皮支相对较粗，对应的单支皮支的供血范围更大[6]。总的来看，肢体分布的皮支粗细并不一致，其中主皮支是最粗的皮支，供血范围最为广泛，这是临床上切取皮瓣时的首选皮支蒂[7]。

皮支皮瓣的手术设计需要关注以下3个方面：①皮支浅出点体表投影：通常情况下皮支血管从小腿腓骨长肌、腓骨短肌和比目鱼肌的间隙浅出，体表投影时通常处于腓骨小头后院和外踝后缘的连线。在收缩小腿肌肉时，该间隙能够清晰显现。②皮支浅出点位置：腓骨头最突出点下方10～20cm范围是皮支浅出的主要位置，而主皮支也处于该范围。手术前应利用超声探明浅出点、确认皮支分布后再行手术。③皮瓣切取范围：将皮瓣掀起后，基于深筋膜层皮支血管分布和走行特点判断皮瓣切取范围，建议切取跨血管供区皮瓣[8]。

本文所得的结果也和喻伟光[9]等在研究当中所得的结果有一定的相似处，所以能够在学术上进行相互论证。结合解剖特点和临床应用实际来看，小腿外侧皮支皮瓣总体存在以下五个方面优势：①操作简单：临床上皮支血管的手术解剖操作中不需要对腓静脉主干和腓动脉主干进行分离，手术相对较为简单；②创伤较小：切取皮支皮瓣过程中并未涉及腓血管主干，因此操作时不用对深部肌肉实施分离切断，创伤相对较小；③主干血管完整：手术过程中可将皮支血管和受区主干血管（或其分支血管）行端侧吻合，避免切断受区主干血管和供区腓血管；④生理状态好：从解剖结构角度分析，皮支皮瓣的动静脉循环系统相对较为完备，将其移植到受区后，能够快速与受区形成动静脉血循环的相对平衡，形成较好的生理状态，在生理学方面具有独特优势；⑤适用性强：移植时行端侧吻合极少受到受区血管情况的限制，同时受益于创伤小、切取皮支皮瓣操作简单等影响因素，适用性明显更强。

综上所述，人小腿外侧的皮瓣主要有不同数量的腓动脉皮支所供养，主皮支可以为显微外科吻合血管手术提供可能，相对腓血管为蒂的小腿外侧游离皮瓣移植术，皮支血管为蒂的手术创伤小、操作简便，可更好的重建患者的生理血运[10-12]。