N9-N20峰间潜伏期在颈椎管内肿瘤的应用价值

魏梁锋 王守森 郑兆聪 田君 薛亮 (第二军医大学福州临床医学院，南京军区福州总医院神经外科，福建 福州 350025)

N9-N20峰间潜伏期在颈椎管内肿瘤的应用价值

魏梁锋 王守森*郑兆聪 田君 薛亮
(第二军医大学福州临床医学院，南京军区福州总医院神经外科，福建 福州 350025)

目的探讨颈椎管内肿瘤患者中，正中神经短潜伏期体感诱发电位(MN-SLSEP)的N9-N20峰间潜伏期的变化特点及其与脊髓功能预后的关系。方法选取接受住院手术治疗的颈椎管内肿瘤22例作为试验组，同时配对选取年龄完全匹配的健康受试者22例作为对照组。两组均在术前3 d及术后1个月两个时间点接受体感诱发电位(SEP)检测。比较两组间N9-N20峰间潜伏期的差异及试验组术前后的变化。通过将N9-N20峰间潜伏期分为潜伏期延长(lat+)组和潜伏期正常(lat )组，进一步比较其与脊髓功能预后的关系。结果试验组术前N9-N20峰间潜伏期较对照组明显延长(t=3.053,P<0.05)。试验组术后N9-N20峰间期较术前显著缩短(t=2.198,P<0.05)。lat 组的预后改善率(100.0%)明显高于lat+组(44.4%)(P<0.05)。结论N9-N20峰间潜伏期是MN-SLSEP的可靠分析指标，可用于颈椎管内肿瘤脊髓功能预后的判定。

N9-N20峰间潜伏期; 体感诱发电位; 颈椎管内肿瘤

体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)可反映脊髓感觉传导通路的完整性。既往已有临床研究证实，SEP反应波潜伏期的延长是脊髓型颈椎病术后预后不良的预测因子[1]。甚至有研究发现，在慢性脊髓压迫症的大鼠模型中，SEP潜伏期的延长与否与脊髓显微结构的损害有较明显的关联性[2]。本文旨在探讨颈椎管内肿瘤患者中，正中神经短潜伏期体感诱发电位(median nerve short latency somatosensory evoked potential，MN-SLSEP)参量的特点及其对脊髓功能预后的评价作用。

对象与方法

一、一般资料及分组

收集2014年2月1日至2014年12月31日经南京军区福州总医院神经外科门诊诊断为颈椎管内肿瘤并接受住院治疗的成年患者。对颈椎管内肿瘤的界定：发生在颈段脊髓本身的，或位于颈椎管内与脊髓相邻的各种组织(如硬脊膜、神经根、血管、脂肪组织和先天性残余组织等)的，以及骑跨椎管内外呈哑铃型的原发性肿瘤或转移性肿瘤的集合。试验组纳入标准：①无磁共振扫描及诱发电位检测禁忌；②有手术意愿且全身情况能够耐受全麻手术；③术后病理确诊为肿瘤。排除标准：①合并有颈段之外脊髓肿瘤或颅内肿瘤的；②不能配合完成术后随访者。

同时设立对照组：在试验组对象办理住院当天，从我院体检中心随机选择年龄与试验组完全匹配的健康受试者作为对照组，与试验组对象形成配对。对照组要求无神经系统疾病及体征，且无诱发电位检测禁忌。

经纳入标准纳入试验组和对照组对象各30例，经剔除后最后入选各22例。试验组中男12例，女10例，年龄16～78岁，平均(44.3±18.1)岁。肿瘤病理情况：神经鞘瘤9例，脊膜瘤5例，室管膜瘤4例，海绵状血管瘤2例，神经纤维脂肪瘤2例。肿瘤的横向定位分类：脊髓髓内6例，髓外硬膜下8例，硬脊膜外5例，哑铃型3例。肿瘤的纵向定位分类：上颈段(C1～C4水平)9例，下颈段(C5～C7水平)6例，上下颈段皆受累的7例。试验经南京军区福州总医院伦理委员会批准，所有试验组及对照组对象均在志愿协议书上签字。

试验组临床表现：颈部或肢体根性痛11例，肢体肌力不同程度下降14例，肢体或躯干麻木10例，浅深感觉减退或消失9例，双上肢肌肉萎缩5例，无不适症状因体检发现2例。

二、MN-SLSEP检测

试验组所有受试者均在术前3 d及术后1个月两个时间点接受MN-SLSEP检测。对照组也在对应时间点进行相应检查。

1.仪器及参数设定：采用丹麦Medtronic公司Keypoint型肌电诱发电位仪。设定调节灵敏度为5 μv/D，扫描速率5 ms/D，滤波20～1 KHz，刺激频率1.9 Hz，自动平均次数256次，分析时间50 ms。

2.电极安放：标记电极安放点并安放电极，连接导线，所有受检者均使用针状电极。采用脑电图国际10～20系统标记头部记录电极。头皮记录电极分别置于C3′或C4′点(分别位于中线向左、右两侧旁开7 cm，Cz后2 cm处)；选第7颈椎(C7)棘突记录脊髓SEP；选择Erb′s点(锁骨中点上方)记录周围神经电位。刺激电极置于正中神经腕点。记录电极与刺激电极配对情况：C3′对应右侧正中神经刺激；C4′对应左侧正中神经刺激。参考电极放置于FPz。导联分别设置C4′-FPz (P15、N20、P25)、C7-FPz(N13)及Erb′s(N9)三导。

3.检测过程：调整刺激强度为次强刺激，电流5～20 mA，刺激频率1.9 Hz。每次刺激次数以平均后各导联平稳为准。将测得的N20和N9峰潜伏期相减得到N9-N20峰间潜伏期(图1)。重复测量两次取平均值为最后的测量值。

图1 N9-N20峰间潜伏期的检测

Fig 1 Detection of N9-N20 interpeak latency：21.6-10.6=11.0 (ms)

三、脊髓功能及预后评价

脊髓功能评估采用目前公认的McCormick分级法[3]。其中，Ⅰ级：轻度神经功能障碍但不影响受累肢体功能，轻度强直或反射异常，步态正常；Ⅱ级：有感觉运动障碍，影响受累肢体功能，轻至中度步态困难，严重疼痛影响患者的生活质量但仍能生活自理和独立行走；Ⅲ级：严重神经功能障碍，行走需要拐杖或支架，明显的双上肢功能受损，生活能自理或不能自理；Ⅳ级：严重神经功能障碍，需要轮椅、拐杖或支架，双上肢功能受损，生活完全不能自理。

将试验组术后McCormick级别下降的或术前后都是Ⅰ级的视为脊髓功能改善，其余的视为脊髓功能无改善。

四、手术及术中电生理监测方法

所有患者均采用气管插管全麻手术。其中，经颈后正中入路手术17例，经颈部极外侧入路手术5例。术中在神经电生理监测下尽可能全切除肿瘤，并最大限度保护脊髓和相关神经根结构。术中神经电生理包括SEP、运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)及肌电图(electromyography, EMG)监测，采取持续监测，当潜伏期较术前基线延长10%和/或波幅降低50%时报警，提醒手术医师注意纠正或停止当前的操作，待潜伏期和波幅回稳后继续操作。肿瘤标本送病理学检查。术后常规给予脱水、激素冲击等治疗。

五、统计学分析

结 果

一、肿瘤切除情况及预后

本组全切除肿瘤19例(86.4%)，次全切除3例(15.8%)，后者包括神经纤维脂肪瘤2例和髓内神经鞘瘤1例。并发伤口感染及愈合不良各1例，加强全身抗感染治疗及延长住院时间后治愈。无脑脊液漏发生。术后1个月时脊髓功能改善17例(77.3%)，无改善5例(22.7%)。

二、两组N9-N20峰间潜伏期的比较

所有受检者均检出N9和N20波。试验组术前N9-N20峰间潜伏期为(10.13 ±1.22)ms，对照组(9.21±0.54)ms。经配对t检验，t=3.053，P=0.006，表明试验组术前N9-N20峰间潜伏期较对照组明显延长(P<0.05)。

三、试验组术前后N9-N20峰间潜伏期的对比

试验组术后N9-N20峰间潜伏期为(9.57±1.16)ms。经配对t检验，t=2.198，P=0.039，说明试验组术后N9-N20峰间潜伏期较术前显著缩短(P<0.05)。

四、N9-N20峰间潜伏期与脊髓功能预后

对照组N9-N20峰间潜伏期值分布行K-S检验，Z=0.724，P=0.671，符合正态分布。由此可将对照组 的值(7.83, 10.59)ms做为其99%的正常值范围。然后依此将试验组术前分成潜伏期延长(lat+)组和潜伏期正常(lat )组，其中N9-N20峰间潜伏期>10.59(ms)的纳入lat+组，其余的归为lat 组。再将此两组与脊髓功能预后做比较，通过Fisher精确概率法检验，P=0.005，lat 组的预后改善率(100.0%)明显高于lat+组(44.4%)(P<0.05，表1)。

表1 试验组术前N9-N20峰间潜伏期与预后的关系(例数, %)

Tab 1 Relationship between pre-operative N9-N20 interpeak latency and prognosis of spinal cord function in study group (n, %)

GroupnPrognosisImprovementNon⁃improvement latgroup1313(100)a0(0) lat+group94(44．4)5(55．6)

aP<0.05,vslat+group

讨 论

一、诱发电位监测的术中应用

在进行可能影响脊髓血供或涉及脊髓操作的手术时，可以通过电刺激周围神经来产生传入冲动，并在头皮放置记录电极来监测SEP。本研究在电刺激正中神经时，同时在Erb′s点记录臂丛产生的电位，用以判断正中神经在电刺激下是否得到适当的兴奋。比较SEP不同峰的潜伏期与Erb′s点电位的潜伏期的差异，可以消除正中神经传导异常的影响。

在颈髓损伤和肿瘤手术中，采用SEP、MEP和EMG联合监测可减少单独一项神经电生理监测技术带来的假阴性，更加全面地放映脊髓神经传导功能[4,5]。目前已普遍接受以下观点：具有高敏感性和特异度的术中监测，可确保减少术中医源性颈髓损伤的发生，在最小神经损伤的基础上最大程度地切除肿瘤，从而改善患者预后[6～9]。Sala等[7]的病例对照研究表明，将术中神经电生理监测技术应用于脊髓髓内肿瘤的切除，术后McCormick分级评分平均提升了0.28，而未接受术中监测的对照组平均下降了0.16，两组间差异显著。

二、上肢SEP刺激电极放置点的选择

有两类周围神经可供选用，即感觉神经和混合神经。由于刺激混合神经时所引起的运动反应可作为刺激强度的一个标志；并且可使周围神经的监护电位变得更为清晰；同时所用的刺激强度较小，无明显不适感，比刺激纯感觉神经更易于耐受，所以临床常规检查多选用混合神经。而作为混合神经，正中神经比尺神经和桡神经刺激的SLSEP波幅约高出一倍[10]。

三、MN-SLSEP参量的评估价值

目前临床SEP最常用的刺激为电脉冲刺激或称电刺激。按电刺激频率的不同又可检出两类性质不同的SEP，即稳态SEP和瞬态SEP。稳态SEP由较快的连续脉冲刺激(如>20次/s的连续脉冲)诱发，这类SEP极少用于临床。瞬态SEP则由慢速(1～10次/s)的单次电脉冲重复刺激所检出。临床常规检测的上肢和下肢SEP均为瞬态SEP。瞬态SEP按其各成分的峰潜伏期长短又可分为SLSEP、中潜伏期和长潜伏期SEP。后两者的早成分和晚成分均受意识状态的影响较大，使其临床应用受限。故评价颈髓感觉传导功能，常采用腕正中神经刺激产生瞬态短潜伏期体感诱发电位，即MN-SLSEP。

而MN-SLSEP可选用的反应波及波组合有很多，参量也可以涉及潜伏期或波幅。以往国内外学者多采用N20等各波的峰潜伏期或波幅作为MN-SLSEP是否异常的判定指标。但是，这些指标的干扰因素较多，使MN-SLSEP临床应用的准确性降低。本研究选择N9-N20峰间潜伏期来评估颈椎管内肿瘤患者颈髓感觉传导功能，则可提高准确性。

1.峰潜伏期：峰潜伏期的测定值首先需排除一些物理性因素的影响。在实际操作过程中，受检肢体的低温是SLSEP各反应波潜伏期延长常见的直接或间接的物理性因素。采用N20峰潜伏期作为分析指标，如一旦出现周围神经病变，即N9峰潜伏期(臂丛电位)的延长，就会对颈髓功能做出错误评估。此外，受检者臂长也会影响N9峰潜伏期的结果，最终影响MN-SLSEP的判定。

2.峰间潜伏期：本文作者认为，N9-N20峰间潜伏期可避开N9峰潜伏期的影响，减少了测定误差，其评估价值大于峰潜伏期。

3.波幅：因存在较大变异，选择波幅作为脊髓功能评价指标需慎重。考量方面有一侧波幅降低、双侧相应波幅差值及波形缺失。其中，双侧相应波幅差值是指，当病变仅限于一侧，双侧周围神经监护电位波幅无明显差别时，双侧SLSEP各相应波幅差值>50%，可考虑为异常。

4.异常值的界定：当所检测的SEP参量呈正态分布时，就可用均数±2、2.5或3个标准差为其正常值范围。现临床上对于刺激相关电位多选用均数±2.5或3个标准差作为其98.8%或99.7%正常值范围。本研究结合神经电生理检查室实际情况，采用均数±2.56S为其99%的正常值范围。以此计算的正常值范围来判定N9-N20峰间潜伏期的是否延长情况，利用了前瞻性研究的优势，其结果更具可比性。

四、刺激周围神经诱发SEP的局限性

当然，MN-SLSEP的临床应用也存在局限性。通过刺激周围神经诱发SEP进行脊髓功能检测时，由于周围神经是混合神经，所诱发的SEP代表了多根神经根的传导功能的集合，导致特异性较差。某一特定神经背根或特定脊髓水平遭受损害时，因其他完好背根的存在，可以掩盖单个背根或单个脊髓水平的损伤，带来检测敏感性的降低。而通过刺激一小块明确分界的皮肤(即单个皮节范围)，可以对单个(或数个)背根或脊髓水平的神经传导进行检测。但由于皮节SEP波幅多偏低，且变异性较大，未能在临床应用中普及。

1Hu Y, Ding Y, Ruan D, et al. Prognostic value of somatosensoryevoked potentials in the surgical management of cervical spondylotic myelopathy [J]. Spine, 2008, 33(10): E305-E310.

2Hu Y, Wen CY, Li TH, et al. Somatosensory-evoked potentials as an indicator for the extent of ultrastructural damage of the spinal cord after chronic compressive injuries in a rat model [J]. Clin Neurophysiol, 2011, 122(7): 1440-1447.

3McCormick PC, Torres R, Post KD, et al. Intramedullary ependymoma of the spinal cord [J]. J Neurosurg, 1990, 72(4): 523-532.

4Li F, Gorji R, Allott G, et al. The usefulness of intraoperative neurophysiological monitoring in cervical spine surgery: a retrospective analysis of 200 consecutive patients [J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2012, 24(3): 185-190.

5Epstein NE. The need to add motor evoked potential monitoring to somatosensory and electromyographic monitoring in cervical spine surgery [J]. Surg Neurol Int, 2013, 4(Suppl 5): S383-S391.

6龙海波, 康建平, 冯大熊, 等. 颈脊髓损伤患者应用体感诱发电位监测的价值 [J]. 华西医学, 2013, 28(3): 356-360.

7Sala F, Palandri G, Basso E, et al. Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: a historical control study [J]. Neurosurgery, 2006, 58(6): 1129-1143.

8李群喜, 赵晓晶, 朱军, 等. 体感诱发电位、运动诱发电位联合监测在脊髓髓内肿瘤切除术中的应用 [J]. 山东医药, 2014, 54(44): 89-90.

9Sutter M, Eggspuehler A, Muller A, et al. Multimodal intraoperative monitoring: an overview and proposal of methodology based on 1,017 cases [J]. Eur Spine J, 2007, 16(Suppl 2): S153-S161.

10潘映幅. 体感诱发电位检测方法学 [A]. 见: 潘映幅, 主编. 临床诱发电位学 [M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2000: 75-92.

ApplicationvalueofN9-N20interpeaklatencyincervicalintraspinaltumors

WEILiangfeng,WANGShousen,ZHENGZhaocong,TIANJun,XUELiang

DepartmentofNeurosurgery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,NanjingMilitaryCommand,FuzhouClinicalMedicineSchoolofSecondMilitaryMedicalUniversity,Fuzhou350025,China

ObjectiveThe changes of N9-N20 interpeak latency of median nerve short latency somatosensory evoked potential (MN-SLSEP) in patients with cervical intraspinal tumors are investigated, and its association with prognosis of spinal cord function is discussed.MethodsTwenty-two patients suffering from cervical intraspinal tumors were enrolled into study group. Meanwhile, twenty-two age-matched volunteers were selected as control group. The somatosensory evoked potential (SEP) detection was performed at pre-operative 3 d and post-operative one month, respectively. The difference of N9-N20 interpeak latency value between two groups was compared. Comparative analysis of discrepancy was made between pre-operative and post-operative value. Study group was further divided into delayed latency group (lat+ group) and normal latency group (lat group), and the relationship was explored between N9-N20 interpeak latency and prognosis of spinal cord function.ResultsPre-operative N9-N20 interpeak latency of study group was significantly longer than that of control group (P<0.05). Post-operative N9-N20 interpeak latency of study group was significantly shorter than that of pre-operative value (P<0.05). Improvement rate of spinal cord function of lat group (100.0%) was significantly higher than that of lat+ group (44.4%,P<0.05).ConclusionN9-N20 interpeak latency is a dependable index to MN-SLSEP and can be used to determine the prognosis of cervical intraspinal tumors.

N9-N20 interpeak latency; Somatosensory evoked potential; Cervical intraspinal tumor

1671-2897(2016)15-152-04

·论著·

R 739.42；R 741.044

A

福建省科技计划引导性项目资助项目(2016Y0070)

魏梁锋，副教授、副主任医师，E-mail：wlf74@163.com

*通讯作者： 王守森，教授、主任医师，E-mail：wshsen@126.com

2015-06-10；

2015-07-03)