大型及巨大型颅内动脉瘤夹闭术中神经电生理监测的应用效果分析

胡腾华 王少兵* 刘红朝 袁辉胜 武锋 何川 (湖北省新华医院: 神经外科; 神经功能科，湖北 武汉 43005)

大型及巨大型颅内动脉瘤夹闭术中神经电生理监测的应用效果分析

胡腾华1王少兵1*刘红朝1袁辉胜1武锋2何川2
(湖北省新华医院:1神经外科;2神经功能科，湖北 武汉 430015)

目的探讨大型及巨大型颅内动脉瘤直接夹闭术中神经电生理监测的应用效果。方法回顾性分析我院2013年1月至2015年1月直接开颅手术夹闭的大型及巨大型动脉瘤患者的临床资料共26例，术中均应用体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)监测。选取我院术中未应用电生理监测的大型及巨大型动脉瘤患者临床资料共25例做对照，比较两组患者动脉瘤夹闭效果及预后。结果应用神经电生理监测的26例中，术中电位均有异常改变并报警，术后动脉瘤夹闭不全4例，2例后交通动脉瘤患者因颈内动脉狭窄大面积脑梗塞死亡，2例前交通动脉瘤患者术后出现尾状核头梗塞，2例大脑中动脉瘤出现额叶非功能区梗塞。对照组25例中，3例后交通动脉瘤行孤立术，直接夹闭22例；夹闭不全6例，2例大脑中动脉瘤及1例后交通动脉瘤患者术后因大面积脑梗塞死亡，2例出现中央区梗塞；3例后交通动脉瘤患者出现内囊后肢梗塞，2例眼动脉瘤患者出现基底节区大面积梗塞。两组病例预后结果差异有显著统计学意义(P<0.05)。结论大型及巨大型颅内动脉瘤直接开颅夹闭术中应用神经电生理监测，对评估术中载瘤动脉塑形效果提供重要参考依据，能有效预防载瘤动脉狭窄，减少术后脑梗塞发生，提高手术效果。

颅内动脉瘤; 显微手术; 神经电生理监测

颅内大型动脉瘤是指瘤体直径≥15 mm，直径≥25 mm者为巨大型动脉瘤。直接开颅夹闭瘤颈，保持载瘤动脉正常血供，解除瘤体占位效应是较理想治疗方式，但术中由于瘤体较大难于暴露和控制，往往需要多个动脉瘤夹同时置入，需要塑形重建载瘤动脉，给手术带来极大困难[1]。如何评价术中载瘤动脉塑形效果，是术中必需面对的重要问题，神经电生理监测为此提供重要参考依据。我科2013年1月至2015年1月直接开颅手术夹闭的大型及巨大型动脉瘤患者26例，术中均应用电生理监测。选取我院术中未应用电生理监测的大型及巨大型动脉瘤患者25例做对照。现将两组患者病例资料报告如下。

对象与方法

一、临床表现

病例共51例，研究组26例，对照组25例。研究组26例中，男12例，女14例，年龄38～67岁，平均51岁。大型动脉瘤22例，巨大型4例，后交通动脉瘤8例，大脑中动脉瘤10例，前交通动脉瘤2例，眼动脉瘤6例。动脉瘤破裂出血21例，未破裂5例。对照组25例中，男11例，女14例，年龄41～65岁，平均53岁，大型22例，巨大型3例，后交通动脉瘤8例，大脑中动脉瘤9例，前交通动脉瘤3例，眼动脉瘤5例。动脉瘤破裂出血22例，未破裂3例。

二、影像资料及分组

所有病例术前均行DSA检查确诊动脉瘤，并测量瘤体直径。研究组中瘤体直径15～27 mm，平均18.4 mm。对照组中瘤体直径15～25 mm，平均16.5 mm。分组标准：所有病例动脉瘤直径均在15 mm以上，排除未行开颅手术病例，按有无进行电生理监测分组。研究组26例，对照组25例，按对照病例卡方检验标准，两组病例差异无统计学意义。

三、手术治疗

研究组26例使用电生理监测患者中，18例采用常规翼点入路，8例采用扩大翼点入路，6例行去骨瓣减压，其余20例均还纳骨瓣。8例后交通动脉瘤及6例眼动脉瘤患者，术前行颈总动脉分叉及颈内动脉暴露，以防止术中大出血无法阻断载瘤动脉，术中均硬膜外途径磨除前床突，以充分暴露瘤颈。每次临时阻断时间约5～10 min，平均6 min，阻断次数2～4次。使用动脉瘤夹2～6枚，平均3枚。26例大型及巨大动脉瘤均直接夹闭瘤颈并塑形载瘤动脉，10例行瘤体切除解除占位效应。对照组25例中，19例采用常规翼点入路，6例采用扩大翼点入路，8例行去骨瓣减压，其余17例还纳骨瓣。行颈总动脉及颈内动脉暴露9例，使用动脉瘤夹2～5枚，平均4枚。22例动脉瘤直接夹闭瘤颈并塑形载瘤动脉，3例行动脉瘤孤立术，6例行瘤体切除。

四、神经电生理监测方式

患者全身麻醉满意后，由神经功能科电生理监测专科医师安装头皮及四肢探针式电极，并连接监测仪，设定参数。探针位置均符合标准SEP及MEP监测要求，固定牢靠，避开手术切口影响。切开头皮前及临时阻断前均刺激一次，作为参考值，术中建议麻醉师给予恒定肌松药以避免麻醉干扰。SEP预警标准:上肢SEP电位N20、P25及下肢SEP电位P35、N40波幅降低大于基线的50%，潜伏期延长于基线的10%以上。MEP预警标准：MEP波幅降低大于基线的50%[2]。①体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)监测，记录电极采用螺旋电极，上肢安放于C3'、C4'两点，下肢安放于Cz，参考电极均为FPz。刺激电极采用针电极，上肢为腕部正中神经，下肢为踝部胫后神经。采用连续单个脉冲电刺激，刺激频率4.76 Hz，刺激间期200 μs，电流刺激强度上肢15～25 mA、下肢35～40 mA，灵敏度1～5 μV，带通30～500 Hz，时程100 ms，平均叠加200次。②运动诱发电位(motion evoked potential, MEP)监测，刺激电极按照国际脑电10/20标准，C3、C4或C1、C2，两者互作参考电极，记录电极置于上肢拇短展肌和下肢收肌，刺激模式为短串电刺激，包含5～8个单刺激，每个单刺激时程50 ms、刺激间歇时间1～2 ms，刺激电压150～350 V，灵敏度50～200 μV，带通30～3 000 Hz，分析时间100 ms。

结 果

两组病例术后均常规行头部CT平扫评价与夹闭手术相关脑梗塞情况，术后1 w行CTA检查或DSA检查评价动脉瘤夹闭情况，随访时间3～15个月，根据GOS预后评分评价患者康复程度。应用神经电生理监测的26例中，动脉瘤夹闭不全4例，2例后交通动脉瘤因颈内动脉狭窄大面积脑梗塞死亡，2例前交通大型动脉瘤患者术后出现尾状核头梗塞，经过治疗基本恢复正常生活能力；2例大脑中动脉瘤出现额叶非功能区梗塞，经治疗好转。对照组25例中，3例后交通动脉瘤行孤立术，直接夹闭22例；夹闭不全6例，2例大脑中动脉瘤及1例后交通动脉瘤患者术后因大面积脑梗塞死亡，2例出现中央区梗塞，经治疗肢体肌力恢复至Ⅲ级；3例后交通患者出现内囊后肢梗塞出院时肢体肌力Ⅱ级；2例眼动脉瘤患者出现基底节区大面积梗塞成植物状态。两组患者术后脑梗塞总例数、夹闭不全例数及GOS预后评分如表1所示。两组病例在脑梗塞例数及预后例数上差异有显著统计学意义。

典型病例：患者女性，43岁，因“间断头痛个1月”入院。行MRI检查考虑血管性病变，3D-DSA检查确诊右大脑中M1主干大型动脉瘤，瘤颈宽2.1 cm(图1)。患者及家属要求开颅手术治疗。全麻成功后，由神经功能专科医师行电极安装并设置参数。术中显微镜下暴露瘤体及瘤颈，先临时阻断载瘤动脉，再夹闭瘤颈。先置入两枚窗型瘤夹及一枚普通夹，松开临时夹后，MEP未见恢复，表明载瘤动脉狭窄，经反复多次调整，改用一枚窗型夹及一枚普通夹后，电位恢复正常。术后复查CTA动脉瘤夹闭完全(图2)，复查CT未见脑梗塞。患者术后意识清楚，四肢肌力感觉均正常。治疗过程如下图所示。

图1 3D-DSA检查发现右大脑中动脉M1主干大型宽颈动脉瘤图2 术后CTA复查显示瘤颈完全夹闭，载瘤动脉供血正常

Fig 1 3D-DSA confirmed a large aneurysm in right MCA with wide neck Fig 2 Post-operative CT scan showed a perfect clipping of aneurysm

表1 两组患者预后(例数, %)

Tab 1 The prognosis of patients in two groups (n,%)

GroupnCerebralinfarctionIncompleteclippingGOSscore54321 Research266(23．08)a4(15．38)18(69．23)a3(11．54)2(7．69)1(3．85)2(7．69) Control2510(40．00)6(24．00)11(44．00)6(24．00)3(12．00)2(8．00)3(12．00)

aP< 0.05,vscontrol group.

讨 论

1.颅内大型及巨大型动脉瘤治疗现状：颅内大型及巨大型动脉瘤的治疗是神经外科难题[3]。因瘤体巨大易形成瘤内血栓，重要穿支血管与动脉瘤伴行或直接发自动脉瘤，开颅手术治疗或血管内治疗均较困难[4]。由于瘤体较大使之难于暴露和控制，常使正常的血管分支发生移位，载瘤动脉变形，瘤内常发生粥样硬化斑块、硬血栓及部分钙化，这些特点是造成手术困难的主要原因。术前充分评估动脉瘤瘤颈形态，动脉分支走向，备好不同形态动脉瘤夹，术中以最有效最小创伤入路充分暴露载瘤动脉及瘤颈，完全夹闭瘤颈是可行的[5]。颅内外血管搭桥血管重建术治疗大型动脉瘤，也有较多研究，为此类动脉瘤提供另一手术方式[6]。

血管内治疗有单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、覆膜支架置入、血流导向装置置入及载瘤动脉闭塞等方式，为大型及巨大型动脉瘤治疗提供重要途径[7]。随着材料学及介入治疗技术不断进步，使其对大型及巨大型动脉瘤治疗安全有效，逐渐成为首选方式。但血管内治疗也存在较多问题，特别是巨大动脉瘤，栓塞治疗并不能解除动脉瘤占位效应，且难以致密栓塞，存在较高复发率，复发后的再次血管内治疗风险较高。其高昂的治疗费用，也是部分患者不能接受治疗的原因。

2.术中电生理监测意义：电生理监测对载瘤动脉塑形效果评价提供重要参考依据[8]。大型及巨大型动脉瘤开颅直接夹闭术中，由于载瘤动脉往往动脉瘤化，对瘤颈辨别造成困难，术中塑形瘤颈并置入动脉瘤夹后，从外观辨别塑形的动脉与正常动脉形状直径基本相同，但由于瘤内血栓及血管壁形态影响，动脉管腔往往出现狭窄血流不畅，造成术后脑梗塞。术中观察MEP及SEP波幅变化，及时报警，指导术者调整动脉瘤夹，能有效避免血管狭窄产生。其次，电生理监测有助于减少瘤颈夹闭不全。当考虑可能存在夹闭不全时，也可反复调整动脉瘤夹，直到MEP及SEP波幅下降并报警，可帮助动脉瘤夹处于最佳夹闭位置。第三，电生理监测对临时阻断载瘤动脉后，判断功能区的脑供血恢复状况提供帮助。

3.电生理监测结果与预后相关性：由于术中神经电生理监测受患者体位变化、血压、体温变化、麻醉深浅等因素影响，所以当术中监测结果报警时要排除影响因素，避免假阳性及假阴性结果产生[9,10]。SEP只对感觉皮质及皮质下的感觉传导通路的缺血损伤敏感，有些术中SEP监测为正常的患者，术后往往出现运动神经功能障碍，主要表现为不完全偏瘫[11]。应用肌源性MEP监测对皮质或皮质下缺血引起的运动功能损伤的敏感性优于SEP监测，能够监测到未被SEP发现的运动传导通路的损伤。因此，在前循环动脉瘤手术中同时应用MEP和SEP监测，可以更好地发现由各种原因导致的大脑中动脉远段分支、脉络膜前动脉和豆纹动脉等供血区域的缺血损伤。但是，对于运动通路之外区域的缺血，MEP监测难以提供有效的信息。本组26例中，2例后交通动脉瘤术中SEP及MEP下降超过80%，无法调整，术后大面积脑梗塞死亡。20例夹闭瘤颈成功后，监测电位均恢复正常，术后未见脑梗塞出现。4例出现假阴性结果，其中2例前交通大型动脉瘤患者术后出现尾状核头梗塞，2例大脑中动脉瘤出现额叶非功能区梗塞。对于这些非功能区梗塞，目前尚缺乏有效方式监测，术中应尽量保护正常供血动脉，避免这些动脉的损伤。

术中神经电生理监测已逐渐成为神经外科手术中重要的组成部分[12]。在大型及巨大型动脉瘤手术中十分重要，能够及时发现功能区脑缺血，提醒术者调整夹闭方式，在不可逆的神经损伤发生之前将其消除或减至最小，降低术后缺血相关并发症，提高患者术后的生活质量。能有助于减少夹闭不全，避免术后动脉瘤复发。目前关于术中载瘤动脉血流监测方式有多种，包括术中血管超声、荧光造影、皮层脑血流动态监测、术中床边DSA检查等，这些技术各有优势及局限性。相对而言，术中电生理监测，其应用更简便，安全有效，监测结果客观直接，是大型及巨大型动脉瘤手术中重要的监测方式。

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Applicationofneuroelectrophysiologicalmonitoringinlargeandgiantcranialaneurysmclipping:effectandanalysis

HUTenghua1,WANGShaobing1,LIUHongchao1,YUANHuisheng1,WUFeng2,HEChuan2

1DepartmentofNeurosurgery,2DepartmentofFunctionalNeurology,XinhuaHospitalofHubeiProvince,Wuhan430015, China

ObjectiveThe application of neuroelectrophysiological monitoring in large and giant cranial aneurysm clipping is investigated.MethodsThe clinical data of 26 patients with large and giant cranial aneurysm who underwent craniotomy clipping from January 2013 to January 2015 were analyzed retrospectively. The somatosensory evoked potential (SEP) and motion evoked potential (MEP) were monitored in these patients. A total of 25 patients who did not undergo neuroelectrophysiological monitoring were taken as control. The clipping of aneurysm and prognosis were discussed.ResultsThe intra-operative SEP and MEP changes were observed in all the patients of the monitoring group. In monitoring group, 4 aneurysms appeared incomplete clipping; 2 patients with posterior communicating artery aneurysm (PCoAA) were dead because of large area cerebral infarction; 2 patients with anterior communicating artery aneurysm (ACoAA) appeared cerebral infarction of caudate nucleus; and 2 patients with middle cerebral artery aneurysm (MCAA) appeared cerebral infarction in nonfunctional area of frontal lobe. Of the 25 patients without monitoring, 3 aneurysms underwent isolated operation and 22 aneurysms were directly clipped. In control group, incompletely clipping appeared in 6 patients; 1 patient with PCoAA and 2 patients with MCAA were dead because of large area cerebral infarction; 2 patients appeared the central area infarction; 2 patients with PCoAA appeared cerebral infarction in posterior limb of internal capsule; large area cerebral infarction of basal ganglia appeared in 2 patients with ophthalmic aneurysms. There were statistical differences in prognosis between two groups (P<0.05).ConclusionThe application of neuroelectrophysiological monitoring in large and giant cranial aneurysm clipping may provide the important information for moulding of parent artery in operation. It can effectively avoid the narrowing of parent artery, reduce the ischemic complications and improve operative effect.

Intracranial aneurysm; Microsurgery; Neuroelectrophysiological monitoring

1671-2897(2016)15-113-04

·脑血管疾病研究·

R 743

A

胡腾华，主治医师，E-mail: tjhutenghua@163.com

*通讯作者： 王少兵, 主任医师，E-mail: 13377897208@163.com

2015-08-14；

2015-12-10)