经未显影岩下窦入路0nyx-18 联合弹簧圈栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

陈圣攀 叶明 张鹏* 李萌 张鸿祺 凌锋 (潍坊医学院临床学院神经外科，山东 潍坊 6053; 首都医科大学宣武医院神经外科，北京 00053)

经未显影岩下窦入路0nyx-18 联合弹簧圈栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

陈圣攀1叶明2张鹏2*李萌2张鸿祺2凌锋2
(1潍坊医学院临床学院神经外科，山东 潍坊 261053;2首都医科大学宣武医院神经外科，北京 100053)

目的探讨经未显影岩下窦入路使用Onyx-18联合弹簧圈栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(CSDAVF)的疗效及未显影岩下窦的探查置管成功率。方法回顾性分析2008年1月至2014年10月，首都医科大学宣武医院神经外科经未显影的岩下窦入路使用Onyx-18联合弹簧圈栓塞治疗的44例CSDAVF患者的临床及影像学资料。结果本组44例岩下窦未显影的CSDAVF患者中，其中40例成功经“股静脉-岩下窦”入路栓塞，未显影岩下窦探查打通成功率为90.9%；4例未显影岩下窦探查失败者改用其他途径栓塞。栓塞后即刻血管造影显示完全栓塞者43例(97.7%)，次全栓塞者1例。2例患者术中出现反射性心动过缓的问题，3例出现同侧外展神经麻痹的并发症。术后随访造影可见瘘口全部消失，临床症状治愈42例(95.4%)，好转2例。结论经岩下窦入路Onyx-18联合弹簧圈栓塞治疗CSDAVF是首选，并可以获得很高的治愈率；了解岩下窦等血管解剖是探查置管成功的关键，并能够获得较高的成功率。但也要注意降低术中及术后相关问题的发生并给予相应的处理措施。

硬脑膜动静脉瘘; 海绵窦; 岩下窦; 液体栓塞剂Onyx-18

海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(cavernous sinus dural arteriovenous fistula, CSDAVF)是指海绵窦与颈外动脉和(或)颈内动脉的硬膜分支间的异常交通[1]。近年来，包括经岩下窦入路、经岩上窦入路、经面静脉-眼上静脉入路和经眶上静脉-眼上静脉入路等的静脉途径逐渐成为其主要治疗方法。由于经岩下窦途径路径短直、易操作和危险性低的特点[2,3]，经此入路栓塞海绵窦已成为首选。但一部分患者的岩下窦常不显影，能否根据血管解剖位置顺利置管是治疗关键。尽管有大量文献阐述经岩下窦入路栓塞，但很少有文献报道探查未显影岩下窦置管的成功率和失败原因。回顾性分析2008年1月至2014年10月，首都医科大学宣武医院神经外科经未显影的岩下窦入路Onyx-18联合弹簧圈栓塞治疗的44例CSDAVF患者的临床资料，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组44例CSDAVF患者均经脑血管造影检查证实岩下窦未显影，其中男16例，女28例；年龄30～77岁，平均55.4岁。

二、临床表现

临床症状包括头痛18例，球结膜红肿35例，眼球突出31例，颅内血管杂音21例，视力下降伴复视24例，外展神经麻痹 10例，双侧眼部症状者7例。

三、影像学检查

所有患者术前均行头颅CT和/或MRI平扫、增强，在相应部位可见血管流空现象或眼静脉扩张。行脑血管造影可见左侧海绵窦区26 例，右侧海绵窦区11例，双侧海绵窦区7例。供血动脉按Barrow分型[4]，其中B型3例，C型2例，D型39例。主要包括颈外动脉的脑膜中动脉、颌内动脉及咽升动脉的神经脑膜支，也可来自颈内动脉的脑膜垂体干及下外侧干。引流静脉采用Borden分型[5]，其中Ⅰ型34例，Ⅱ型10例。 除1例患者单纯基底静脉引流外，其余43例患者均有眼静脉引流。单纯眼静脉引流者30例，同时伴有皮层静脉、基底静脉或岩上窦引流者13例。

四、介入治疗

所有患者均采用Seldinger技术分别穿刺右侧股静脉和左侧股动脉，置入6F导管鞘，全身肝素化。根据瘘的不同供血，将5F造影导管留置患侧颈内、颈外或颈总动脉提供造影和路径图，将6F导引导管(Cordis, 美国Cordis Corporation公司)放置在颈静脉球近心端附近的颈内静脉。以泥鳅导丝(Silverspeed-10, 美国EV3公司)反复探查岩下窦，并开通至海绵窦的通路。路图下，微导管(Echelon-10,美国Micro Therapeutics公司)在微导丝的导引下，经岩下窦送入海绵窦内，反复手推造影确认和调整微导管位置，使其头端位于引流眼上静脉、引流皮层静脉或引流基底静脉与海绵窦的开口处，选择若干合适弹簧圈栓塞降低血流速度后再注入Onyx-18(美国EV3公司)栓塞，反复动脉造影评估栓塞情况和静脉引流情况，使Onyx-18弥散海绵窦直到栓塞满意。若未显影的岩下窦入路探查失败，则改用经面静脉-眼静脉入路、眶上静脉-眼静脉入路或动脉入路等栓塞。栓塞结束后，返回病房接受术后常规监护。

五、疗效评定及临床随访

即刻和随访造影结果评价标准如下[6]：①完全栓塞，瘘口及引流静脉全部消失；②次全栓塞，只有小的残存分流而流量和流速明显减小；③部分栓塞，大的残存分流而流量和流速仅轻微减少或无变化。临床症状分为治愈，好转，无效和加重[7]。所有患者术后3个月至12个月均获得DSA复查、门诊、电话等随访。随访内容包括临床症状和影像学资料。

结 果

Onyx-18联合可脱性弹簧圈栓塞治疗的44例岩下窦未显影的CSDAVF患者中，其中40例成功经“股静脉-岩下窦”入路栓塞，未显影岩下窦探查打通成功率为90.9%；4例未显影岩下窦探查失败者改用其他途径栓塞，2例经“面静脉-眼静脉”入路栓塞，1例经“眶上静脉-眼静脉”入路栓塞，1例经动脉入路栓塞。栓塞后即刻血管造影显示完全栓塞者43例(97.7%)，次全栓塞者1例(动脉入路栓塞者)。2例患者术中出现反射性心动过缓的问题，给予阿托品一支后心率恢复正常；3例患者术后出现同侧外展神经麻痹的并发症，经激素、神经营养治疗2个月后完全缓解。

所有患者在术后3个月至12个月接受DSA复查、门诊、电话等随访，未见瘘口复发(动脉入路栓塞者压颈治疗3个月后复查造影见瘘口完全消失)。突眼及结膜充血等症状均与数天内缓解，眼球活动障碍及视力下降复视等症状在3个月内逐步好转。临床症状治愈42例(95.4%)，好转2例。

图1 右侧颈外动脉、右侧颈内动脉、左侧颈内动脉超选造影图2 引流静脉开口处填塞弹簧圈图3 术后蒙片图4 术后左侧颈内动脉正侧位造影

Fig 1 The superselective of cerebral angiography Fig 2 Embolization of the orifice of drainage veins with coils Fig 3 The cast of post-embolization Fig 4 The frontal and lateral view of DSA of left internal carotid artery post embolization

A, B: The frontal and lateral view of right external carotid artery showed the lesion supplied by middle meningeal artery and the branches of internal maxillary, and drainage into left superior ophthalmical vein and sphenoparietal sinus. The inferior petrosal sinus was unopacified; C, D: The frontal view of right internal carotid artery and the lateral view of left internal carotid artery showed the feeding arteries were bilateral meningeal hypophyseal trunks.

The microcatheter was navigated into the cavernous sinus via unopacified inferior petrosal sinus, and embolization of the orifice of drainage veins with coils.

The cast of post-embolization showed the Onyx-18 was diffused into the cavernous sinus.

A, B : They revealed the lesion was complete occluded.

讨 论

CSDAVF的病因可能与雌激素的水平降低，蝶窦炎及海绵窦炎，血管肌纤维发育不良或医源性海绵窦内血栓形成等因素有关[8]。其临床表现主要与静脉引流方式、血流量和海绵窦内压力增高有关。经眼静脉引流者表现为眼球突出、球结膜红肿、视力下降等，经皮层静脉引流者则可表现为神经功能障碍或出血。颅内杂音则与高流量血流有关。头痛可能与颅内压、眼压及海绵窦内高压有关，视力下降则与视乳头水肿及继发性神经萎缩有关，眼球活动障碍则与扩大海绵窦压迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经有关[9]。

海绵窦区病变的手术切除非常困难，术中常发生难以控制的大出血。因此，血管内栓塞治疗成为主要治疗手段，栓塞途径包括动脉入路、静脉入路和动静脉联合入路。相比经动脉入路，经静脉入路避免了因供血动脉分支细小迂曲而微导管难以到达病灶的困难和颈内外动脉的“危险血管”及之间潜在的“危险吻合”所致的并发症。本组4例患者探查岩下窦至海绵窦的途径失败，2例患者经面静脉-眼上静脉入路栓塞，1例患者由于面静脉较细和痉挛而改用经颞浅静脉-眶上静脉-眼上静脉入路，1例患者由于动脉供血单一直接改用动脉入路。

岩下窦解剖结构：经未显影岩下窦入路栓塞，正确了解其相关解剖是成功的关键。岩下窦起始于海绵窦后上部，由后海绵间窦和基底静脉丛上部构成，左右两侧借基底静脉丛相互交通，其垂直部经斜坡两侧的岩下窦沟内向外下走行，经岩枕裂过渡为水平段并出颅进入颈静脉窝，并在不同位置汇入颈内静脉或颈内静脉球[10]。其汇入颈内静脉主要有四种形式[11]：Ⅰ型，岩下窦直接汇入颈静脉球，占45%；Ⅱ型，岩下窦与髁前静脉吻合后汇入颈内静脉，占24%；Ⅲ 型，岩下窦以静脉丛的形式多支汇入颈内静脉，占24%；Ⅳ型，岩下窦通过髁前静脉丛直接汇入到椎静脉丛，占7%。其汇入颈内静脉或颈内静脉球部位高低不同，在汇入方向也有差异，但绝大部分患者汇入颈内静脉球的下方或颈内静脉起始段，其入口最常在颈内静脉的前内侧[12]。可见岩下窦出颅后与颈内静脉之间的关系较为复杂，变异也多。

本中心7年间44例岩下窦未显影的CSDAVF患者中，40例患者成功探查到其海绵窦内，其成功率为90.9%。黄承光等[13]曾报道7例未显影岩下窦的CSDAVF患者，全部成功置管(100%)。Rhim等[6]最近报道其中心12年间的49例岩下窦未显影的CSDAVF患者中，34例探查置管成功，其成功率仅有54.3%。可见其探查置管成功率可能不仅与岩下窦汇入颈内静脉的形式或窦内血栓纤维化有关，还与术者的手术技巧和熟练程度有关。

海绵窦作为所有瘘口的共同引流途径，闭塞海绵窦即可达到闭塞所有瘘口的目的。近年来，Onyx-18联合弹簧圈栓塞海绵窦逐渐取代α-氰基丙烯酸正丁酯(α-butyl cyanoacrylic acid, NBCA)或2-甲基苯乙烯酸-α-氰基丙烯酸异丁酯(NBCA-MS, Glubran)联合弹簧圈栓塞海绵窦和单纯弹簧圈栓塞海绵窦。这是因为NBCA及Glubran具有强黏性和聚合早的特点，只允许一次注射并要求快速撤管，并且这类栓塞剂不能很好地渗透入所有的瘘管中或腔隙内而导致不完全栓塞。Onyx是一种少黏性、弥散性良好且聚合慢的栓塞剂，具有允许持续的、反复的注射及控制性良好的特点[14]。单纯弹簧圈栓塞海绵窦需要致密的填塞，而外展神经行走在海绵窦内，动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支及上颌支行于海绵窦的外侧壁，因此致密的栓塞会压迫脑神经而引起术后一系列并发症。总结本中心Onyx-18联合弹簧圈栓塞CSDAVF的特点：①弹簧圈放置的位置：在眼静脉内或侧裂静脉-蝶顶窦等引流静脉与海绵窦开口处疏松填塞若干弹簧圈，降低海绵窦内的血流速度而防止Onyx弥散到引流静脉内，同时也可作为支撑物增加栓塞物的稳定性；②Onyx-18注射技巧：缓慢的注入Onyx-18，由远到近，边回撤边分次注入，这样可使胶在瘘口和海绵窦小梁间达到满意铸型，并行脑血管造影动态监测瘘口闭塞情况。③Onyx-18栓塞程度：一旦术中血管造影显示瘘口消失，表明Onyx-18胶涂满整个海绵窦壁，此时栓塞已近完全，更多的注射将是多余的。

本组2例患者术中出现反射性心动过缓的问题，3例患者术后出现同侧外展神经麻痹的并发症。 反射性心动过缓的产生机制目前尚不清楚，刘恋等[15]认为是Onyx胶的机械性压迫及二甲基亚砜(dimethyl sulfoxide, DMSO)刺激海绵窦内三叉神经分支V1和V2，通过三叉神经半月结传导至三叉神经感觉核，继而通过中脑网状结构的联络纤维兴奋迷走神经运动核，从而产生心率下降。由于其传出神经是迷走神经，所以阿托品可以有效对抗此反射。外展神经位于海绵窦内，而其他脑神经位于侧壁硬膜内，DMSO的神经毒性和弹簧圈的占位及血栓形成的压迫效应更易累及外展神经而引起其麻痹，这类患者术后可以给予糖皮质激素、营养神经等药物治疗。

总之，经岩下窦入路Onyx-18联合弹簧圈栓塞治疗CSDAVF是首选，并可以获得很高的治愈率；了解岩下窦等血管解剖是探查置管成功的关键，并能够获得较高的成功率。但也要注意降低术中及术后相关问题的发生并给予相应的处理措施。

1Li ZR, Jiang ZB, Huang MS, et al. Transvenous embolization of cavernous sinus dural arteriovenous fistulas using detachable coils and Glubran 2 acrylic glue via the inferior petrosal sinus approach [J]. Eur Radiol, 2010, 20(12): 2939-2947.

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TransvenousembolizationofcavernoussinusduralarteriovenousfistulaswithOnyx-18andcoilsviaunopacifiedinferiorpetrosalsinusapproach

CHENShengpan1,YEMing2,ZHANGPeng2,LIMeng2,ZHANGHongqi2,LINGFeng2

1DepartmentofNeurosurgery,ClinicalCollegeofWeifangMedicalUniversity,Weifang261053;2DepartmentofNeurosurgery,XuanwuHospital,TheCapitalUniversity,Beijing100053, China

ObjectiveThe curative effect of transvenous embolization of cavernous sinus dural arteriovenous fistulas (CSDAVF) with Onyx-18 and coils via unopacified inferior petrosal sinus approach is discussed and the success rate of exploration and catheterization of unopacified inferior petrosal sinus are investigated.MethodsClinical data and radiographic records of 44 patients who underwent endovascular emboliztion of CSDAVF via unopacified inferior petrosal sinus approach using Onyx-18 and coils between January 2008 and October 2014 in the Neurosurgery Department of Xuanwu Hospital were analyzed retrospectively.ResultsThe femoral vein-inferior petrosal sinus approach was successful performed in 40 of 44 patients, and the success rate of exploration and catheterization of unopacified inferior petrosal sinus was 90.9%. Because of the failure of the exploration of inferior petrosal sinus, 4 cases switched to other embolization pathways. Immediate angiographic results after endovascular embolization showed complete occlusion in 43 of 44 patients (97.7%) and near-complete occlusion in 1 patient. The bradycardic reflex was occurred in 2 patients during operation, and the complication of ipsilateral abducens nerve palsy was occurred in 3 patients post-operation. The DSA showed the fistulae were complete occlusion and clinical symptoms were cured in 42 patients (95.4%) and improved in 1 patient in the post-operative follow-up.ConclusionThe inferior petrosal sinus approach is the first choice for embolization of the CSDAVF with Onyx-18 and coils with a high rate of completing occlusion. Grasping the anatomy of the inferior petrosal sinus is the key for the exploration with a high success rate. Much attention should be paid to the decrease of incidence of complications and a proper management of the post-operative problems.

Dural arteriovenous fistula; Cavernous sinus; Inferior petrosal sinus; Onyx-18

1671-2897(2016)15-117-04

·脑血管疾病研究·

R 651.1

A

陈圣攀，硕士研究生，E-mail: 15810929952@163.com

*通讯作者： 张鹏，主任医生，E-mail: zhangpengwr@126.com

2015-09-30；

2015-12-11)