锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折的疗效及技术关键

李洪法

[摘要] 目的 探讨锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折的疗效及技术关键，提高老年人肱骨近端脆性骨折的康复率。 方法 随机选取2013年3月—2015年6月该院收治的50例肱骨近端脆性骨折的老年患者，这50例患者术中进行肱骨复位之后进行锁定钢板，采用Neer评分系统对老年患者的疗效进行评分，并回顾性分析这50例案例的相关技术关键。 结果 50例患者的康复率为92.5%，其中Neer评分中优24例、良14例、中7例、差5例，功能康复良好效果为90%（45/50），没有其他并发症发生。 结论 锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折的治疗效果优良，在临床上值得推广和应用。

[关键词] 锁定钢板；肱骨；近端脆性骨折；技术关键

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（a）-0032-03

The Curative Effect and Key Technology of Locking Plate in the Treatment of Proximal Humeral Brittle Fractures in the Elderly

LI Hong-fa

Department of Traumatic Orthopaedics， Jiangsu Danyang Chinese Hospital， Danyang， Jiangsu Province， 212300 China

[Abstract] Objective To study the curative effect and key technology of locking plate in the treatment of proximal humeral brittle fractures in the elderly so as to improve the chances for recovery from the disease. Methods 50 elderly patients with proximal humeral brittle fractures admitted in our hospital from March 2013 to June 2015 were selected. All the patients were treated by locking plate after intraoperative humeral reduction. The effect was evaluated by Neer scoring system. And the key technology in the treatment of the 50 cases was analyzed retrospectively. Results The recovery rate of the 50 cases was 92.5%. Neer scores showed that the treatment effect was excellent in 24 cases， good in 14 cases， moderate in 7 cases， and poor in 5 cases， the good effective rate was 90% （45/50）. No other complications occurred in the patients. Conclusion The effect of locking plate in the treatment of proximal humeral brittle fractures in the elderly is good， which is worth popularization and application in clinic.

[Key words] Locking plate； Humerus； Proximal brittle fracture； Key technology

肱骨近端骨折主要包括肱骨外科颈极其以上部分的骨折，老年人肱骨近端脆性骨折是指患者在不高于站立位的地方跌落造成的肱骨脆性骨折，是骨质疏松症最严重的类型，肱骨近端骨折约占全身骨折的3%-5%，而其中肩关节的骨折约占20%左右，其中≥60周岁以上的老年人最为多见[1]。脆性骨折由于有明显的骨质疏松所以给一般的治疗带来了很大的困难。肱骨锁定钢板是一种自带锁定螺孔的骨科辅助治疗仪器，螺钉通过螺孔与钢板成为一体，同时锁定钢板还具有外固定的特点，即钢板与骨骼不直接完全接触，适合骨质疏松的治疗，实行微创治疗[2]。为探讨锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折的疗效及技术关键，于2013年3月—2015年6月，随机选取该院收治的50例肱骨近端脆性骨折的老年患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的50例肱骨近端脆性骨折患者，对该50例患者进行基本资料的收集，发现这50例患者中男性患者27例，女性患者为23例，年龄在60～83岁，平均年龄在（73.1±6.4）岁。所有患者均为肱骨轻微损伤引起的闭合性肱骨脆性骨折，这些患者中合并桡骨远端骨折7例、髋部合并骨折为3例，其中Neer分型，二部分骨折人数为12例，三部分为21例，四部分骨折为7例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 避免患者进院之后肩关节损伤部位出现移位和病情恶化等现象，需要对患者进行超肩石膏固定或者贴胸固定，对患者进行三维CT重建扫描，确定患者的分型，控制内科并存病，达到手术围术期标准。并对患者进行抗骨质疏松治疗，补充钙剂和维生素D帮助钙剂的吸收，或者进行抑制骨吸收治疗。

1.2.2 手术方法 给予患者进行臂丛麻醉，然后护士帮助患者采取“沙滩椅”的体位[3]，便于麻醉监护以及顺利进行手术。待患者没有意识，肌肉松弛时开始进行手术，手术入路采取三角肌和胸大肌间隙进行，头静脉等重要血管神经等牵拉至一侧予以保护，清除血肿和碎骨片，显露大结节和骨折端，以节间沟作为肱骨复位的标志，先牵引骨折远端，骨折内侧骨膜稍稍剥离，在X光机透视下使用手指推压骨折块或者关节囊外撬拔的方法进行骨折的初步复位，复位的标志是节间沟恢复解剖学标志，如果出现合并大结节骨折的，使用克氏针临时固定，在三角肌和肱骨骨膜之间的缝隙做潜在的隧道，在大结节0.5 cm下面用适当长度的锁定钢板通过三角肌切口插入，近端顶端与大结节平齐，皮肤1.5 cm的切口以暴露远端，为了让肱骨头处于正常的解剖位置上，在肱骨头的近端用克氏针将接骨板近端固定在大结节处，保证肘关节有30°～40°的外旋，接骨板贴服良好之后，利用钻头导向器进行引导，测量螺丝孔的深度选择合适长度的螺丝钉在肱骨头近端转入并锁定4～6颗自攻型锁定螺钉，远端为2～3枚[4]。在确保肱骨头复位佳，内固定可靠，肩关节活动无障碍时，冲血止血之后，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理 手术后采用常规的抗炎药物48～72 h，48 h后拔出置流管，根据患者的情况进行相关的肩关节康复训练，并进行常规随访，3周、6周、6个月、1年，出院以后1个月后进行拍片复查，愈合良好开始全面恢复训练，定期进行相关检查，3个月以前进行X片的拍摄，直到患者完全康复。

1.3 影像学检查标准

骨折愈合标准为：大量的骨小梁通过骨折线，并且骨折线变得模糊。骨折恢复不良者为：置入锁定钢板6个月之后仍然没有骨小梁通过。

1.4 评价标准

影像学标准：愈合，大量骨小梁通过骨折线，骨折线模糊；没有愈合，术后6个月之后无骨小梁通过，骨折线明显。采用Neer评分标准对患者肩关节的治疗效果进行评价，分为优、良、中、差4个等级，评分为100分制，对患者的疼痛30分，功能35分，活动度为20分，解剖位置15分，其中<70分为差，70～79为中，80～89为良，90～100为优，患者肌肉的恢复情况采用美国肩肘外科医生的ASES评分。

2 结果

这50例患者均顺利完成手术，手术时间为75～120 min，平均时间为（87.3±6.7） min，手术出血量为120～227 mL，平均为（160.9±8.1） mL，所有伤口均为一期愈合。均对这50例患者进行出院后随访，平均随访时间为（8±2.3）个月，没有肱骨头缺血坏死等现象，有3例出现轻微疼痛，完全康复率为92.5%，其中Neer评分中优24例、良14例、中7例、差5例，功能康复良好效果为90%（45/50），患者主观满意率为95%，患者的肩关节活动情况良好，所有患者均能完成日常生活动作，无并发症发生。见表1，表2。

表1 40例患者Neer评分结果（例）

表2 40例患者肌肉恢复情况以及ASES评分（x±s）

3 讨论

采用锁定钢板治疗肱骨近端脆性骨折有着很多的优势，锁定钢板治疗，采用的是解剖行设计，从而有效地减少手术的时间和患者的伤害，锁定钢板治疗能够有效减少对肱二头肌长头腱的损伤。其中锁定螺钉互相形成角度，这样的结构能够有效提高抗拉力，增加了对骨质疏松骨骼的抓持力，防止内部疏松、脱落，所以锁定钢板治疗特别适用于近端骨折以及骨质疏松的患者[5]。

锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折的技术关键主要为以下几点：①通过胸三角肌入路可以安全有效地进行手术：首先胸三角肌入路是肩关节手术的“标志”入路，是很多外科医生比较熟悉的手术路径，具有较多的优势，首先这个入路不需要处理过多的血管，因此对血供的破坏不是很大，同时对神经的影响也是非常小的[6]。②固定钢板之前需要完成骨折处的复位：因为锁定钢板没有复位的作用，所以在进行固定钢板之前需要进行骨折的复位，在使用锁定钢板的时候需要单独使用一根加压螺钉，在完成锁定钢板与肱骨近端的固定之后，需要借助钢板在置入一枚加压螺钉，给肱骨干和肱骨近端加压，还有就是置入钢板之前必须对所有的骨折快，包括大的、小的进行固定，主要采用杠杆、纠正旋转进行[7]。③注意肱骨内侧骨距粉碎和内侧畸形：内翻塌陷是锁定钢板治疗肱骨近端骨折最常见的并发症。所以在治疗中为了减少肩轴的压力，需要使用不可吸收编织缝纫线，将肌腱和肱骨近端的钢板连接起来。

该研究这50例患者均顺利完成手术，手术时间为75～120 min，平均时间为（87.3±6.7）min，手术出血量为120～227 mL，平均为（160.9±8.1）mL，完全康复率为92.5%，其中Neer评分中优24例、良14例、中7例、差5例，功能康复良好效果为90%（45/50），具有很好的临床价值。袁荣霞等[8]的《手法复位小夹板治疗肱骨近端3部分骨折的病例对照研究》中显示，用T型钢板和缝合治疗肱骨近端骨折，取得的满意率为85%，但肱骨头坏死率为30%。石涛等[9]在《肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端外翻嵌插型骨折》报告中显示，Ⅲ型骨折股骨头坏死率为45%，Ⅳ型为75%，根据解剖复位、保护血供、早期锻炼、相对稳定以及肱骨近端局部特点，锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折具有很大的优势。

综上所述，锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折适用于大部分肱骨近端脆性骨折患者，可以提供可靠的骨折固定，使之能够尽早地进行功能锻炼，取得优良的效果。在老年人近端脆性骨折中最应该考虑到的是抗骨质疏松治疗，所以骨折的愈合不是该研究的最终目的，减少致残率和致死率才是首要目标。

[参考文献]

[1] 刘晓峰，董启榕，徐又佳，等.锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折32例临床研究[J]. 重庆医学，2015（5）：18-19.

[2] 刘晓峰，董启榕，徐又佳，等.锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折32例临床研究[J]. 重庆医学，2015（5）：690-692.

[3] 宋锁林.肱骨近端锁定钢板治疗中老年肱骨近端骨折体会[J]. 医学信息，2011（8上旬刊）：5341-5342.

[4] 刘璠，唐亮，王友华，等.肱骨近端锁定钢板治疗老年性肱骨近端三、四部分骨折的近期疗效[J]. 中华手外科杂志，2005（5）：5-8.

[5] 傅强，周宇星.中西医结合治疗肱骨近端骨折畸形愈合[J]. 中国矫形外科杂志，2006（14）：1073-1075.

[6] 赵启，申宪军，孟利峰.肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折[J]. 医学理论与实践，2012（13）：1605-1606.

[7] 周胜龙，周涛龙.肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折的疗效分析[J]. 中国现代药物应用，2012（19）：48-49.

[8] 袁荣霞，虞亚明，董霞，等.手法复位小夹板治疗肱骨近端3部分骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤，2013（1）：9-12.

[9] 石涛，张立海，陈华，等.肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端外翻嵌插型骨折[J].解放军医学院学报，2013（2）：77-78.

（收稿日期：2015-11-05）