小剂量舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中的预

徐茜 李有长 胡佳

[摘要] 目的 探討小剂量舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中的临床应用。 方法 选择2015年3～6月在重庆市妇幼保健院就诊的单纯足月妊娠并行剖宫产手术进行分娩的产妇共80例，均给予腰硬联合麻醉，按麻醉用药分为观察组和对照组，每组各40例。对照组麻醉用药蛛网膜下腔内给予0.75%布比卡因（2.0 mL）和5%葡萄糖（1.0 mL）混合液2.3 mL，观察组在对照组用药基础上蛛网膜下腔内加用舒芬太尼（5 μg，0.1 mL）。①比较两组产妇术前、注药后1、3、5、10 min及手术结束时的心率、平均动脉压情况；②比较两组产妇注药后1、5、10 min时最大感觉平面，踝关节的运动恢复时间及手术持续时间；③比较新生儿出生后1、5 min时的Apgar评分情况及寒战和牵拉痛的发生情况。 结果 ①两组产妇术前、注药后1、3、5、10 min及手术结束时的平均动脉压、心率等指标差异均无统计学意义（P > 0.05）。②两组产妇在注药后1、5、10 min时最大感觉平面差异无统计学意义（P > 0.05）；两组产妇的踝关节运动功能恢复时间及手术持续时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。③两组1、5 min新生儿Apgar评分进行比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；观察组产妇无痛比例高于对照组，轻度及中度疼痛比例低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。④观察组产妇未出现寒战（0级）的比例显著高于对照组产妇，发生寒战（1～3级）的比例显著低于对照组产妇，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 小剂量的舒芬太尼联合布比卡因进行蛛网膜下腔注射可以有效地预防剖宫产手术产妇麻醉后的寒战发生率，并降低牵拉痛的出现。

[关键词] 舒芬太尼；麻醉；剖宫产术；寒战；牵拉痛

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0085-04

Clinical observation of chill and dragging pain prevention in cesarean section waist hard joint anesthesia by small doses Sufentanil

XU Qian LI Youchang HU Jia

Department of Anesthesiology， Chongqing Health Centre for Women and Children， Chongqing 400013， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of small doses Sufentanil in cesarean section waist hard joint anesthesia. Methods 80 cases of pure line full-term pregnancy cesarean section of delivery in Chongqing Health Centre for Women and Children from March to June 2015 were selected and divided into observation group and control group with 40 cases in each group. All the parturients were treated with combined spinal-epidural anesthesia， parturients in control group were given 0.75% Bupivacaine （2.0 mL） and 5% Glucose （1.0 mL）， parturients inobservation group were given Sufentanil （5 μg， 0.1 mL） on the bases of control group. ①The heart rate， mean arterial pressure before operation， 1， 3， 5， 10 min after medicine and at the end of operation between the two groups were compared. ②The biggest feeling flat after the medicine 1， 5， 10 min and the ankle movement recovery time， operation duration time between the two groups were compared. ③The Apgar score 1， 5 min after the birth of the newborn between the two groups were compared； the occurrence of chill and dragging pain between the two groups were recorded and compared. Results ①The differences of heart rate， mean arterial pressure before operation， 1， 3， 5， 10 min after medicine and at the end of operation between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. ②The differences of biggest feeling flat after the medicine 1， 5， 10 min between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）； The differences of the ankle movement recovery time， operation duration time between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. ③The differences of the Apgar score 1， 5 min after the birth of the newborn between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. The proportion of no pain in observation group was higher than that in control group， the proportion of mild and moderate pain in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ④The proportion of no chill （0 grade） in observation group was higher than that in control group， the proportion of chill （1-3 grade） in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It can prevent the chill and reduce the occurrence of dragging pain after the anesthesia in cesarean puerpera with small doses Sufentanil combined with Bupivacaine in retinal inferior vena injection.

[Key words] Sufentanil； Anesthesia； Cesarean section； Chill； Dragging pain

椎管内麻醉方式是产科进行剖宫产手术时常用的麻醉方式之一，患者麻醉后出现的寒战及牵拉痛等是这种麻醉方式较为常见的临床不良反应[1]，不仅可以干扰手术者的正常手术操作，也可以干扰麻醉医师对患者生命体征的实时监测[2]。本研究探讨了在剖宫产手术中给予产妇小剂量的舒芬太尼实施腰硬联合阻滞麻醉，观察其对产妇发生麻醉后寒战及牵拉痛比例的影响，现将观察结果总结并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3～6月在重庆市妇幼保健院就诊的单纯足月妊娠并给予剖宫产手术进行分娩的产妇共80例，依据美国麻醉医师学会（ASA）的病情评价标准，所有产妇均为Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～35岁，平均（27.4±3.1）岁；体重52～78kg，平均（61.8±10.1）kg，身高146～166 cm，平均（159±11.9）cm；入选产妇心脏、肺、肝脏、肾等机体重要脏器或器官功能均未见明显异常，排除高危妊娠或术前胎儿宫内窘迫症状；产妇排除药物滥用病史，无精神、神经系统疾病史，无阿片类药物过敏史（给予蛛网膜下腔麻醉阻滞10 min后，患者感觉麻醉平面低于T8者除外）。入选产妇均采用腰硬联合麻醉方式，并按照麻醉药物不同，分为观察组及对照组，每组各40例。产妇进入手术室后均给予保暖措施，手术室内的环境温度控制在22～25℃。两组产妇年龄、体重、身高ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，入组产妇均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

产妇进入手术室后持续进行生命体征的监测，检测项目包括平均动脉压、心率、心电监护、呼吸频率及脉搏血氧饱和度（SpO2），在实施麻醉前对产妇给予静脉输注复方氯化钠溶液10～15 mL/kg，常规给予低流量吸氧措施，取侧卧位，经L2～3间隙采用25 G腰穿针进行穿刺，腰穿针斜面向产妇头侧进行注药，注药时间掌握在10 s，注射完毕后留置硬膜外腔导管。

对照组产妇麻醉用药：0.75%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，批号：国药准字H31022839）2.0 mL和5%葡萄糖1.0 mL混合液2.3 mL。观察组产妇麻醉用药：0.75%布比卡因2.0 mL和5%葡萄糖1.0 mL混合液2.3 mL+舒芬太尼0.1 mL（5 μg）（宜昌人福药业有限责任公司，批号：国药准字H20054171）。麻醉药物注射完毕，产妇即由侧卧体位改为仰卧位。如产妇收缩压小于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或降低至原基础值的30%时，则静脉给予麻黄碱10 mg（太极西南药业股份有限公司，批号：国药准字H50021774）；心率小于50次/min时，给予阿托品0.3 mg（芜湖康奇制药有限公司，批号：国药准字H34021900），如有必要，可重复给予。

1.3 评价方法

采取针刺皮肤法对两组产妇感觉阻滞平面进行测定。寒战程度分为0～3级，其中0级为无寒战，1级为有轻度的寒战，患者面部或颈部可伴有轻微的纤维抽动，上肢无随意性活动，但心电图检查可出现干扰；2级为中度寒战，患者有1组以上的肌群出现较为明显的颤抖；3级为重度寒战，患者有全身性大群肌肉抖动。牵拉痛评测采取视觉模拟评分法（VAS），具体分级：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[3-4]。

1.4 观察指标

①记录并比较两组产妇在术前、注药后1、3、5、10 min及手术结束时的心率、平均动脉压情况；②记录并比较两组产妇在注药后1、5、10 min时最高感觉平面，踝关节运动功能恢复的时间及手术持续时间；③记录并比较新生儿在出生后1、5 min时的Apgar评分情况及寒战及牵拉痛的发生情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 18.0专业统计学软件进行数据的分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采取t检验。计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异具有统计学的意义。

2 结果

2.1 两组产妇平均动脉压及心率比较

两组产妇术前、注药后1、3、5、10 min及手术结束时的平均动脉压、心率等指标差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1～2。

2.2 两组产妇最高感觉阻滞平面、踝关节运动功能恢复时间及手术时间比较

两组产妇在注药后1、5、10 min时最大感觉平面差异无统计学意义（P > 0.05）；两组产妇的踝关节运动恢复时间及手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

表3 两组产妇最高感觉阻滞平面、踝关节运动功能恢复时间

及手术时间比较（x±s）

2.3 两组产妇新生儿Apgar评分及牵拉痛发生率比较

两组1、5 min新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；观察组产妇无痛比例高于对照组，轻度及中度疼痛比例低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。两组产妇疼痛均给予对症处理。

表4 两组新生儿Apgar评分及牵拉痛发生率比较

注：与对照组比较，▲P < 0.05

2.4 兩组产妇麻醉后寒战发生情况比较

观察组产妇未出现寒战（0级）的比例明显高于对照组产妇，发生寒战（1～3级）的比例明显低于对照组产妇，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。见表5。观察组发生恶心呕吐者3例，对照组发生恶心呕吐者6例，均给予对症处理后消失。

表5 两组产妇麻醉后寒战发生情况比较[n（%）]

注：与对照组比较，▲P < 0.05

3 讨论

临床上的剖宫产手术的麻醉多数采取硬膜外麻醉的方式，手术麻醉的理想化状态是麻醉后患者镇痛效果较好、手术的过程中不良反应较小或种类较少[5-6]，另一方面，剖宫产时采取的手术麻醉方式还必须考虑到麻醉药物对胎儿的影响，特别是对胎儿的呼吸、循环功能没有影响[7-8]。本研究结果表明，剖宫产手术麻醉药物中加用舒芬太尼，可以实现良好的手术麻醉镇痛效果。还有研究显示，剖宫产手术的麻醉中加用舒芬太尼等藥物，对产妇的心率、血压等并无显著变化，新生儿的Apgar评分也没有显著的改变，而产妇在手术中寒战及牵拉痛的发生率则显著下降[9]。

通常认为，虽然患者在手术中出现寒战的因素较多，但通常出现的应是生理性应激反应，患者因内脏温度的下降而致使临床发生寒战反应[9-10]。患者给予椎管内的麻醉后，神经传导被阻断，引起外周性血管的舒张，中心性体温降低，机体出现反应性肌肉活动增加，从而出现寒战现象[11-12]；牵拉痛的发生则是因为麻醉的阻滞平面未达要求，牵拉反应没有彻底被抑制[13]。舒芬太尼在血液中的分布容积较小，清除的半衰期较短，因此代谢率较高，因此患者苏醒的时间较短。有研究显示，分别给予吗啡、芬太尼及舒芬太尼后，患者镇痛完全发挥效力的时间分别为15、5～9、3 min，知觉恢复的速度又以舒芬太尼为最快[14-15]。

舒芬太尼是临床上使用的一种强效阿片类的镇痛药物，是高特异性的μ-受体激动剂，且舒芬太尼具有较强的脂溶性，它能够很容易透过神经纤维的细胞膜，因此也容易通过机体的血-脑屏障[2，16]。相关研究显示，舒芬太尼于蛛网膜下腔给药后，药物成份会向患者的头侧方向进行扩散，舒芬太尼成份会与脊髓中枢或更高级的神经中枢内阿片类受体相互结合，从而提高局麻药物的镇痛作用[17]。舒芬太尼作用于交感神经中枢，并兴奋交感中枢，增强患者的肾上腺髓质的神经内分泌活动，从而使肾上腺素、去甲肾上腺素等交感神经递质的释放增加，这两种神经内分泌激素可提高人体的产热量，降低人体对寒冷的应激反应[18]。与此同时，舒芬太尼输入人体后具备起效速度快、血浆消除快、可操作性佳、持续应用半衰期短及无体内蓄积等优点，且舒芬太尼的血液动力学较为稳定，在孕妇、胎儿、新生儿体内均无药物的蓄积，特别是当临床用量不高时，对新生儿代谢基本没有临床影响[19]。舒芬太尼与患者的脊髓中枢及更高级的神经中枢内阿片类受体相结合，还可以增强药物的镇痛效果，从而降低患者牵拉痛的发生率[20]。

采用小剂量的舒芬太尼进行麻醉所带来的临床不适较少，同时，患者术中的血流动力学指标较为稳定，停止给药后知觉恢复迅速；但在大剂量给药时，常可出现较长时间呼吸抑制的状况，因此术后常需要给与患者维持机械通气的状态[13]。舒芬太尼大剂量的静脉给药可致使患者出现心动过缓及低血压，而采用椎管内给药时最常见的临床不良反应是胃肠道反应、皮肤瘙痒、头晕及寒战，所以合理化的用药是降低舒芬太尼临床不良反应的关键[14]。

综上所述，在剖宫产手术腰硬联合麻醉中加入小剂量的舒芬太尼能有效地预防患者出现寒战及牵拉痛等不良反应。

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（收稿日期：2015-11-09 本文编辑：苏 畅）

（栏目主编：王 庚）