免疫性不孕中医病机及辨治浅探

郝智霞 路凤阳 仇亚慧 王亚娟 王艳娜 朱鸿秋

摘要：目前，“不孕症”备受关注，免疫因素是引起不孕的一个重要原因。祖国医学虽无“免疫性不孕”的相关记载，但经过历代中医人的孜孜不倦的探索与研究，从病因、病机、治疗等方面均有很大进展，导师朱鸿秋副教授认为本病以脾肾不足、湿热瘀结为基本病机，治疗以补肾健脾、活血清热利湿为法则，结合女性善“郁”的生理特性，佐以疏肝，扶正祛邪，提高免疫力，减少免疫排斥，提高妊娠率，取得较好的疗效。

关键词：免疫性不孕症；中医病机；中医药治疗；临床验案

中图分类号：R271.1.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（201.6）04-001.4-03

免疫性不孕是指患者排卵及生殖道功能均正常，自身及配偶无其他致病因素，检查见血清抗精子抗（AsAb）阳性、血清抗卵巢（AoAb）抗体阳性或抗子宫内膜抗体（EmAb）阳性等。引发患者不孕不育的众多因素中，免疫因素约占各种原因不孕症的20～40%[1]。现将从中医角度对免疫性不孕病因病机及治疗方法进行探讨。

1脾肾不足、湿热瘀结乃基本病机

1.1肾与免疫性不孕《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，[HJ28mm]月事以时下，故有子。”《傅青主女科》言“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺是以摄精。”不孕的发生与肾的功能密切相关。肾为先天之本，主藏精，精化髓，髓充骨，人体的免疫细胞均起源于骨髓，骨髓是免疫系统的中枢免疫器官，在免疫应答及免疫调节过程中起着重要作用，所以肾与免疫密切相关，故免疫性不孕症主要责之于肾。现代中药药理学研究表明，补肾类中药具有调节免疫平衡的作用，既可提高已被减弱的免疫稳定功能，又可消除有害的自身或同种免疫反应；同时具有内分泌激素样作用，能够使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能得以改善，具有调经、促排卵、助孕及促进早期胚胎发育的作用[2]。

1.2脾与免疫性不孕《景岳全书·妇人规》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成”。 脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，滋养脏腑经脉及先天之精。《黄帝内经》又言“卫者水谷之悍气”，卫气源于脾胃，运行脉外，与人体免疫密切相关，故有“脾为之卫”之说。脾虚所致中枢免疫器官骨髓、胸腺及外周免疫器官淋巴结、脾脏及其他淋巴组织的重量减轻、实质萎缩、骨髓细胞增殖、分化和造血功能减弱等免疫力降低的临床表现与中医脾虚证候基本吻合[3]。王运平[4]等以脾虚小鼠腹腔巨噬细胞吞噬率和吞噬指数为观察指标，发现补中益气汤能活化巨噬细胞显著提高其吞噬能力提高免疫功能，从而改善脾虚症状表现。

1.3肝与免疫性不孕《景岳全书妇人规》云：产育由于气血，血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。肝脏体阴而用阳，藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。肝主情志，肝疏泄有度则气机条畅，气血调和，则心情舒畅，情志活动正常；肝失疏泄，气机不畅则心情抑郁或急躁易怒。Sloan[5]等研究表明，心理应激，如焦虑不安和情志抑郁可使T细胞功能受到抑制，降低免疫力。《明堂五脏论》：“肝者，干也”，“干”即相卫之意；《素问》云“肝者，将军之官”，旨在强调肝具御外之功。王氏[6]根据中医“怒伤肝”的理论，研究表明中医肝脏与神经-内分泌-免疫网络调节存在着必然的联系；调肝方药如逍遥散能改善患者神经、内分泌、免疫等许多相关指标的变化[7]，提高人体免疫力。

1.4湿热瘀结《傅青主女科》中所述：“肥胖不孕是湿盛之故，湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎。且肥胖之妇，其肉必满，遮隔子宫，不能受精此必然之势也。况又加水湿之盛，以亦遂化精成水，又何能成妊哉？”素体脾虚，水湿不化，湿性趋下，下注胞宫，郁久化热，或素体虚弱，摄生不慎，如经行、产后卫生不洁等，湿热之邪趁虚而入，阻于冲任胞宫，湿性重浊粘腻，能影响精子的活动力，使精子产生凝集；热邪耗伤阴液，使精稠易凝；因此，湿热之邪阻滞，导致不能摄精成孕而致不孕。

《傅青主女科》中“癥瘕碍胞胎而外障，则胞胎必缩于癥瘕之内，往往精施而不能受”。女子以血为本，气血以周流调畅为顺，气血相互资生，相辅以行，气足血旺，冲任调和才能有子；若气血不畅，血瘀胞宫，冲任不能相资，则难于摄精成孕。瘀，可致精子畸形、凝集、活动力低下，也可使精液液化时间延长而导致胞宫不能摄精成孕。

许丽绵[8]等研究表明，湿热瘀结法可以提高患者已经被减弱的免疫功能获得稳定，从而又抑制了亢进的异常的免疫反应，通过调节T淋巴细胞群中亚群的（CD4+/CD8+）的偏移来调整机体的免疫功能，从而保持Ts和Th的平衡，清除AsAb和避免AsAb的进一步产生，促进妊娠的发生。

2补肾健脾、活血清热利湿乃治疗大法

导师认为免疫性不孕以脾肾不足、湿热瘀结为基本病机。本病以虚为主，多系脾肾两脏，夹血瘀、湿热等病理产物。脾肾两虚，先天不足，后天失养，精血乏源，精卵生成障碍；脏腑功能失调或摄生不慎，湿热、瘀血等病理产物内生，阻滞胞宫胞脉，氤氲之时，男女媾精，致精卵不能顺利结合，而致不孕。故治疗上善辩证施治，以补肾健脾、活血清热利湿为大法。补肾健脾为主，兼以清热利湿化瘀，结合女性善“郁”的生理特性，佐以疏肝，扶正祛邪，提高免疫力，减少免疫排斥，从而提高妊娠率，改善妊娠结局。

3典型案例

李某，女，31岁，已婚，G3P0+3，2次人流史，201.4年孕2+月胎停后行清宫术。201.5年4月27日初诊：主因月经量少2+年，发现抗精子抗体阳性1+月，欲孕前调理。患者平素月经规律，量中，近两年月经量少，3-5天/23-25天，量少（较前少约1/2），色红，夹血块，无腹痛，腰酸，经前乳胀。LMP：201.5年04月26日–未净，量少（未能浸透卫生巾），色深红，夹血块；白带：无异常。现症见：倦怠乏力，久坐腰酸，稍怕冷，情绪可，二便调，舌淡红，苔白滑，脉弦细。中医诊断：月经过少，免疫性不孕（抗精子抗体阳性）。中医辨证为：脾肾不足夹瘀证。予中药寿胎五子四物汤加减5剂，水煎服，3次/日，2日1剂；紫河车1 g，水冲服，3次/日，治疗期间嘱患者严格使用避孕套避孕。201.5年5月1.4日二诊：患者多梦，不易入睡，二便调，舌红苔薄白，脉细。予二丹四逆四物玉屏风散加减5剂，水煎服，3次/日，2日1剂；继服紫河车。201.5年6月2号三诊：LMP：23/5—5天净，量偏少，色质同前；患者久坐后小腹痛，舌质淡红，苔薄白，脉细，予寿胎四物合玉屏风散加减5剂；继服紫河车。201.5年6月1.8号四诊：患者小腹痛较前改善，喜热饮，大便稍不成形，小便调，舌脉如前，予寿胎四君散合玉屏风散加减4剂。查不孕不育抗体：均（-）。201.5年7月27日五诊：LMP：1.8/7—5天净，量少，色暗红；经阴道B超示：子宫内膜025 cm（单层），卵巢探及最大卵泡约1.2 cm×10 cm；现：无腹痛等不适，二便调，舌脉如前，予寿胎五子异功散加减补肾健脾。1.8/8患者停经31天，查血HCG（+）。

4体会

AsAb阳性是导致免疫性不孕症的主要原因，AsAb的产生多与精液中免疫抑制因子缺乏、女性生殖道炎症、经期性交等因素相关。朱丹溪在《格致余论》提到：“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先。”黄健怡[10]研究发现，BV与免疫性不孕的产生和发展有密切联系，特别是AsAb的产生。朱鸿秋副教授从“治未病”角度提出，生育期妇女尽可能减少宫、腹腔操作次数；并注意生理期及经期卫生，以降低感染机率。男性精液及精浆中含有多种抗原，包括精子特异性抗原，故治疗AsAb阳性所致不孕患者，治疗期间嘱患者严格使用避孕套避孕。

导师认为脾肾不足、湿热瘀结乃免疫性不孕的基本病机。脾肾不足为本病之本，补肾常选寿胎丸、五子衍宗丸，以补肾益精，调冲任；补脾常选四君子汤、玉屏风散，以健脾益气，固表祛邪。湿热瘀血为之标，湿热者，如白带量多，色黄，伴有异味等，加用清热利湿之品；瘀者，如经血夹有血块，色紫暗，经行腹痛等，加用活血化瘀之类；又女性善“郁”，不孕者更甚，临证常配伍疏肝理气之品。除了药物治疗，吴师注重精神情志调摄，多安慰、鼓励、指导患者，使其正确认识本病，精神放松，减轻心理压力，不要过于焦虑；同时嘱患者适当参与体育锻炼，以增强体质，提高免疫力，减少免疫排斥以助孕，效果突出。

参考文献：

[1]李改非，周小琳补肾扶正汤在治疗免疫性不孕不育中的应用[J]新中医，201.2，44（1.1）：46-47

[2]翁时秋，陈晶晶滋肾利湿化瘀法治疗免疫性不孕症临床观察[J]光明中医，201.2，27（2）：302-303

[3]陈学习，张英杰，李美霞，等脾虚证与免疫系统关系研究概况与思考[J]专家论坛，2010，1.7（34）：：6-8

[4]王运平，邱世翠，李波清，等补中益气汤对脾虚小鼠非特异性免疫和体液免疫的影响[J]滨州医学院学报，1.99821（1）：9-1.1

[5]Sloan EK，Capitanio JP，Social stress enhances sympathetic innervation of primate lymph nodes：mechanisms and implications for viral pathogenesis[J]J Neurosci JT，2007，27（33）：8857-8865

[6]王朝勋，郑洪新，王继伟，等怒伤肝与神经-内分泌-免疫系统失调探析[J]辽宁中医杂志，1.997，24（5）：205-206

[7]嵇波，陈家旭逍遥散对人体神经内分泌免疫系统的影响北京中医药大学学报，2003，26（6）：68-71

[8]许丽绵，杨凌，罗颂平免疫性不孕症与慢性生殖道炎症的相关性及中药干预的临床研究[J]广州中医药大学学报，2007，24（5）

[9]唐燕不孕症中医证型与AsAb、EMAb、AoAb相关性研究[D]新疆医科大学学报，2010：1-48

[10]黄健怡细菌性阴道炎与女性免疫性不孕的关系探讨[J]中国医疗前沿，201.3：8（3）：52-53