关于对鼻窦炎临床诊治的探讨

董建波　袁静

【摘 要】本文阐述作者在鼻窦炎的诊断与中医药治疗的体会，以及正确诊断的意义。

【关键词】急慢性；鼻窦炎；诊断；中医药治疗

鼻窦炎，中医名为鼻渊《素问·气厥》“胆热移脑则辛頞鼻渊”此鼻渊即今之鼻窦炎。是临床常见病、多发病，冬春季节多发。解剖学之鼻窦曾以副鼻窦名之，因无正鼻窦之说，则更不应有副鼻窦之言，故现已把副字去掉，直呼鼻窦，它的内膜的炎症为鼻窦炎

鼻窦炎有急慢性之分在临床上，对出诊的病人，先于X线诊断的治疗对预后至关重要，“早发现、早治疗”永远是正确的。

1 诊断

1.1 急性鼻窦炎

急性鼻窦炎多数为上呼吸道感染的继发病，故全身症状与局部症状均有。

1.1.1 临床症状

（1）头痛：是急性鼻窦炎患者几乎都有的症状，只是程度、性质有别，由于继发于上呼吸道感染，可有全头痛及前头痛之分，头痛多为胀痛或头昏或伴眩晕，偶为剧痛或伴喷射性呕吐（严重蝶窦炎时类似脑炎需以项强与否区别）。

（2）发热：急性鼻窦炎多伴发热，低热多见，若多窦同时发病或病势剧烈亦可为高热，慢性鼻窦炎急性发作时亦可发热。

（3）鼻音重：鼻音重在很大程度上是鼻窦炎的特征性症状，因为正常情况下鼻窦为空腔，它的作用是产生共鸣，显而易见的道理，窦腔被鼻窦内膜发炎时产生的分泌物部分或全部的填充导致共鸣部分或全部的消失FF0C继而出现了鼻音的轻或重。但有时鼻窦炎并发急性鼻炎时，中下鼻甲粘膜充血水肿，堵塞鼻道，致通气功能障碍时亦可出现鼻音重，但此时他们的区别在于鼻通气功能的正常与否。

（4）流涕：黄浊浓稠涕是急性鼻窦炎的典型症状，但它的出现多万与头痛、发热，甚或在重鼻音之后，黄白稠涕亦是常见症状。上颌牙根尖炎所致的上颌鼻窦炎，脓涕为大便样恶臭，而急性鼻炎时多位清涕伴喷嚏频作。

（5）咳嗽：是鼻腔内容物后流出的鼻后鼻流综合症，现称上气道咳嗽综合症。若是咳嗽、咽痛是初起既有症状，则为上呼吸道感染。壁厚滴流综合症出现的咳痰即为黄稠痰，且多在夜间卧位或是晨起时明显。

（6）嗅觉：嗅觉的降低亦是鼻窦炎的临床常见症状。由于鼻粘膜水肿充血，至嗅神经灵敏度降低所致，急性鼻炎鼻甲肥大时亦可出现嗅觉下降。

（7）其它：可出现失眠、胃寒、背凉等症状。

1.1.2 体征

（1）鼻窦体表投影区的压痛是诊断急慢性鼻窦炎的简易检体方法。但在按压体表投影区之前，作者习惯先按压一下前额上发际内任意一点作对比。在用拇食二指分别按压眉头、鼻骨中段外侧两点，以及鼻翼外迎香穴共六点，若有明显的压痛，则有明显的压痛，则表明相对应的鼻腔可能有异常。此需注意的是眉头睛明穴有一部分人较为敏感，在未患鼻窦炎的正常下亦可出现压痛疼，此时并不一定是额窦异常，须于其他临床资料综合分析。

（2）蝶窦没有体表对应点。

（3）鼻腔：尤其是下鼻甲肿大时，鼻道也常见浓涕潴积。但急性鼻炎时也可见下鼻甲增大，分泌物储积较少或为清涕。

（4）舌脉表现：风寒者太白脉浮紧；风热时舌边尖红、苔薄黄或干，脉浮数或大，临床以风热者居多。

实验室检查：多数外周血白细胞增多，中性粒细胞升高。

X线检查：CT片不仅可以较早的观察到窦腔内膜和其分泌物的变化，亦可对筛窦和蝶窦的异常早发现。X线检查尤其是鼻窦冠状位的CT扫面是诊断本病的重要条件。

病因：感冒（急性鼻炎）是最常见的病因，其次偶发于上颌牙的根尖炎症，中医均称之为惨邪袭肺。

急慢性并无明文规定的界限，临床习惯超过4周不愈者即可称为慢性。

慢性者的临床症状多类似于急性而较轻且不发热。若发热则为急性发作。其他常见症状：

（1）黄稠涕或白稠涕，总以脓液型多见，若为牙源性上颌窦炎则为恶臭。

（2）头痛：有时间性和定位性，多为一侧或以一侧为主，性质多为胀痛、钝痛或头晕，与体位有关，如低头、弯腰、咳嗽、用力及转头时加重，酒后、吸烟及情绪激动时亦能加重。

（3）嗅觉迟钝或消失，如排尽潴积的分泌物后或稍微改善。

（4）鼻塞：或不必急性者差，因为鼻粘膜长期肥厚及浓涕潴积造成。

（5）并发咽炎：由于长期鼻后滴流、逆吸、口式呼吸对咽部的反复刺激出现咽炎，甚或咳嗽变异性哮喘。

由于鼻窦解剖上的位置靠近大脑，患鼻窦炎时还会出现记忆力下降、精力不集中的现象，这在学生当中表现较为明显，出现学习成绩下降。尤其是”在过去的一段时间内是否频繁感冒”，是慢性鼻窦炎必不可少的问项，还有的年龄较大的患者，以背凉、畏风等来就诊更需重视。

慢性鼻窦炎的阳性体征类似于急性者，但在诊断上X线片或者CT片是确诊鼻窦炎必不可少的条件，尤其是很多并无明显头、鼻部症状者，X线检查就是唯一客观的诊断依据。

检体检查：一是鼻窦体表反应点的检查，可有阳性反应，二是鼻腔粘膜肥厚充血（也有苍白不充血）、鼻腔内脓性分泌物潴积、下鼻甲肥大、息肉或伴息肉。

中医对鼻窦炎的认识很早，《素问·气厥》曰：“胆热移脑则辛頞鼻渊”。

《医学准绳六要》曰：邪从面来袭，则入阳明脉道怫郁，气不通畅，故清涕时出，久复为浊，所谓外寒束内热“。

《素问·至真要大论》：“赤气后化，流水不冰，热气大型…甚则入脉，咳而鼻渊”。

《素问·气厥》说：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”。

《冯氏锦囊·秘录》：“若胆移热于脑，盖胆脉起于目锐眦，上抵头角，入脉于脑，然阳明之脉具盛，洎于脑中，是以鼻额酸痛，涕下不止矣”

中医分型：中医的分型是在辨病基础上的分型。

（1）肝经风热上攻：头痛较著，流黄稠脓涕，亦可出现黄中带绿，比赛不太严重，或便秘、口渴喜饮，脉炫数，舌红、苔薄黄，鼻腔粘膜偏红，有残留分泌物。

（2）脾虚生痰：持续性鼻塞、涕多、擤之不尽，粘稠如模状，色白多于黄。黄亦淡，嗅觉降低，甚或几无，头痛较轻，昏沉不清亮，其它如便稀，四肢倦怠，气短乏力，喜静不喜动，消化不良，畏寒，面色不华，脉濡，舌淡胖嫩，苔薄白，边有齿痕，一派脾虚不足之象。此时，查其鼻粘膜多苍白，或伴下鼻甲息肉样变。

（3）中气不足清阳不升：涕不多，稀而粘或黄或白，嗅觉几无，其它如乏力纳呆，口中粘腻不清爽，头沉重或胀痛。

（4）肾虚及髓海不足者临床少见，涕量不多或稀或稠，微鼻塞，其它如头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠多梦、大便秘、舌红苔少脉细。

2 治疗

鼻窦炎的治疗分为急慢性两种情况，中西医两种方法。西医诸如抗感染，上颌窦的穿刺冲洗，额窦的钻孔，筛窦的切除，碟窦的凿开扩大，都是很好的方法，但在基层临床中，由于本病的危害性及危险性不是很大，患者一多采用保守疗法。笔者总结了最近3年有明确诊断的采用中医药治疗的218例病人所使用的治法和本人对该病的治疗体会与同道共勉。

本人习用自拟鼻渊汤：柴胡12-24克、元参12-30克、皂角刺30克、浙贝母30克、炒苍耳子15克、桔梗12克、甘草6克、辛夷9克，露蜂房6克、鱼腥草30克、白芷30克、薄荷6克作为基本方，根据寒热虚实之变随证加减用之。

上方是基于陈士铎《辩证录》之鼻渊汤合苍耳子散，加几味本人经验用药而成。

取渊汤是专为鼻渊而设，是以辛夷最能入胆，引当归以补脑之气，引元参以泻脑之火，加柴胡栀子以舒胆中之郁热。

苍耳子散，出自《济生方》卷五，通利鼻窍，是治鼻炎之传统名方。

皂角刺性味辛温，功专消肿排脓；露蜂房，清热解毒，其形中空，取类比象于鼻窦之中，空。炮山甲的作用与皂角刺同而更佳，但价格昂贵，仅用于小儿1-3克研末冲服不入煎，白芷、鱼腥草均排脓，白芷又为治阳明头痛之良药。桔梗亦是祛痰排脓之品与甘草为伍又成《伤寒论》之桔梗汤，以滋阴利咽又有于因鼻后滴流所造成的咽部不适。

2.1 具体运用

急性期发热者合用小柴胡汤。其中柴胡24克、黄芩20克，3-5天热必渐退，无需再用其他退热。热退后柴、芩改为12克，对病势凶猛可配合连翘、防风、荆芥、薄荷、蔓荆子等。因本期多继发生于上呼吸道感染，亦可根据辩证选用桑菊饮、银翘散。

中气不足、清阳不升者，上方再宗补中益气之意，加升麻、党参之属，使阴霾容易消散，若脾虚生痰者，可在前方中加二陈汤、白术以醒脾消痰。

至于髓海空虚者，虽较为罕见，或即使出现也只能肾虚而不会出现肾阴虚，此时当宗右归隐之意于上方中酌加温阳之品，再加苏子、陈皮、天竺黄等祛痰。

2.2 合并症的治疗

合并鼻炎：急性鼻炎即为感冒，当属易治，但失治缠绵成慢性者亦不少见。慢性鼻炎在临床上较慢性鼻窦炎难愈，可加入苏木、川芎等活血行气之品以通壅塞。因慢性鼻炎、鼻甲肥大或有鼻息肉时，可行手术切除。

合并咽炎：其实者，《伤寒论》之桔梗汤比用，再合用之元参以滋养阴液。《温病条辨》之宣痹汤：郁金、豆豉、枇杷叶、射干、通草等可酌采一二。

合并三叉神经痛酌加白芍、白芥子、全蝎、蜈蚣、徐长卿等。

2.3 药物使用体会

（1）鹅不食草有效明显的胃肠道反应，用时从小剂量始逐渐加量，但最多9克即可，且易饭后服用。

（2）桔梗祛痰排脓较佳，但须伍枳实或枳壳升降相须为用。

（3）慢性鼻窦炎合同慢性鼻炎时可加苏木以相使增效。

218例急慢性鼻窦炎治疗启示：

本组病例中男93例，女125例，年龄最小5岁最大者85岁，病程最短者1周，最长者32年，疗程最短者5天，最长者7周，发病在1周内的初发者有33例，其余皆为慢性病例占84.9%，这说明初诊时的正确诊断是提高治愈率降低误诊率的关键，以说明了该病误诊的普通性，提示初诊大夫对此病认识的不足，希望通过此文引起同道的注意：虽非大疾，亦不可无视。

典型比例：

（1）刘xx，女，20岁，幼教。2012年3月初诊。自述13岁时就鼻塞欠通，嗅觉下降，直至近2年嗅觉几无，期间曾几次“感冒”历月不愈，刻查体温正常，鼻窦体投影区全压痛，鼻腔分泌物不多，双下鼻甲稍大，苍白，行鼻窦CT冠扫，发现已成全鼻窦炎，舌淡、苔薄白、脉稍弱、中医辨为中气不足型鼻渊，以前述鼻窦炎汤加升麻、党参、白术、陈皮、苏木、川芎等益气活血之品7副水煎服，21天后临床症状完全消失后停药，随访1年未再发。

（2）吴xx，男，10岁，2011.12.16初诊，T38.5℃，头疼、鼻噻、流黄鼻3天，嗅觉降低，有时咳、咽痛、血中白细胞升高，X线片瓦氏位示上颌窦炎。诊断为：上呼吸道感染并鼻窦炎，舌红、脉数、苔薄白，以小柴胡汤合鼻窦炎汤加连翘。首诊3剂后热退，二诊柴、芩减至常量（9克），再服5剂诸症皆无，随访2年未复发。

（3）徐xx，男，67岁，2013.6.27初诊，该例患者就诊时以失眠为主诉，并无鼻部症状，通过问诊发现，又有上午8时-10头昏现象，乏力纳呆，易“感冒”舌淡胖有齿痕，苔白稍厚腻、脉滑稍弱，遂行CT检查示双上颌窦炎。中医诊断为：脾虚生痰型鼻渊，以鼻窦炎汤加党参、云芩、半夏、远志、石菖蒲等健脾化痰之品，5剂后复诊，自述睡眠已明显改善，又继服10剂，睡眠转佳而停药。