胃镜治疗Billroth Ⅱ式胃大部切除术后输出襻嵌顿性胃石1例

王盛根 徐 刚 陈升宝 尹方媛

东南大学医学院附属南京同仁医院消化内科1(211102) 普通外科2 胃镜室3



胃镜治疗Billroth Ⅱ式胃大部切除术后输出襻嵌顿性胃石1例

王盛根1*徐 刚2陈升宝2尹方媛3

东南大学医学院附属南京同仁医院消化内科1(211102) 普通外科2胃镜室3

Billroth Ⅱ式胃大部切除术； 输出襻； 胃肠结石； 内镜检查； 诊断； 治疗

病例：患者女性，68岁，因“上腹部饱胀不适伴呕吐1周，黑便2 d”于2015-11-22入院。入院前1周患者无明显诱因出现上腹部饱胀不适，进食后明显，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后症状短暂好转。入院前2 d出现黑便，1次/d，每次量约50～100 g，无头昏乏力。起病后精神可，无明显体质量下降。20年前曾行“胃淋巴瘤切除术”。1年前胃镜检查诊断：吻合口炎，残胃炎。2个月前曾进食柿子2个，近一月余每天进食山楂果3个。否认病毒性肝炎、高血压、糖尿病史。

入院体检：体温36.5 ℃，脉搏80次/min，血压135/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸18次/min。一般情况可，心肺未及明显异常，腹部饱满，上腹见一纵行手术瘢痕，未见胃肠型，腹壁软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/min。初步诊断：①上消化道出血；②吻合口炎；③残胃炎，残胃癌？④“胃淋巴瘤”切除术后。粪隐血试验阳性；血常规：白细胞8.1×109/L，血红蛋白110 g/L；血糖7.74 mmol/L；肝肾功能、水电解质无异常；CA19-9 37.68 kU/L。超声检查：肝胆胰脾未见明显异常。入院后予抑酸、保护胃黏膜、营养支持等对症治疗。入院次日胃镜检查：残胃底见大量食物残渣，视野不清，其内见一枚黄色鸡蛋状物，触之质硬，钳夹后略松软(图1A)；胃空肠吻合Billroth Ⅱ式状态，吻合口黏膜充血水肿，散在点片状糜烂和小片溃疡，质脆，肠襻黏膜充血水肿。入院后第3 d行X线上消化道造影检查：残胃内有一类椭圆形移动性充盈缺损，轮廓清晰可见，大小约7 cm×8 cm，胃蠕动欠佳，吻合口未见明显变窄，输出襻肠管未见明显梗阻征象(图1B)。胃镜检查后予流质饮食，恶心呕吐逐渐好转。入院后第7 d于全麻气管插管下复查胃镜：胃底见少量食物残渣，吻合口直径约3.5 cm，黏膜充血水肿，散在点片状糜烂，输入襻未见异常，输出襻于吻合口下方约10 cm处见一枚长条圆形黄色结石状物堵住整个肠腔(图2A)，以异物钳钳夹有一定硬度，予反复钳夹粉碎(图2B)，结石不断变小并逐渐向远端移动，期间跟踪结石并反复钳夹粉碎，至吻合口远端约45 cm处时结石基本粉碎(图2C)。术后症状缓解，予口服石蜡油50 mL bid，莫沙必利 5 mg tid。术后第3 d行X线上、中消化道造影检查未见结石影。术后第7 d行结肠镜检查未见明显异常。出院诊断：胃石症，输出襻胃石嵌顿，胃大部切除术后(Billroth Ⅱ式)，吻合口糜烂炎。

A：胃镜下残胃底见大量食物残渣，其内见一枚黄色鸡蛋状物，远端为吻合口；B：X线上消化道造影见残胃内有一类椭圆形移动性充盈缺损，几乎占据整个残胃腔，大小约7 cm×8 cm(箭头所示)

图1 残胃内胃石

A：钳夹碎石前；B：钳夹碎石中；C：钳夹碎石后

讨论：胃石是指进食某些食物或药物后，在胃内聚集形成的特殊的凝固物或硬块，易发生于老年人、消化不良、胃轻瘫、糖尿病患者以及胃空肠吻合术(Billroth Ⅱ式胃大部切除术)、迷走神经切断术、幽门成形术后患者，可能与这些患者的胃动力障碍、胃排空延迟、调节功能下降有关。胃石根据成分可分为植物性、动物性(多为毛发结石)、药物性、混合性和乳石[1-2]，以植物性胃石最为常见。本例患者根据柿子和山楂果摄入史，考虑属植物性胃石。

胃石症临床表现无特异性，主要为上腹痛、饱胀不适、食欲不振、反酸、恶性呕吐等常见上消化道症状，可并发溃疡、出血、穿孔、梗阻。其诊断主要依赖胃镜检查，胃镜下可直视观察胃石的形态和性状，本例患者即于入院后经胃镜检查确诊。由于胃石大部分浸没在潴留的食物残渣中，胃镜下难以估计其大小，后经X线上消化道造影检查示大小约7 cm×8 cm。

胃石的治疗方式主要有药物治疗(如口服碳酸氢钠)、内镜治疗和手术治疗。对于植物性胃石，内镜治疗为常用治疗手段，如胃石排入肠道引起肠梗阻，则多需行肠切开取石术[1-3]。相对于肠管内情况的诸多局限，胃腔空间较大，有利于内镜器械操作，因此胃石位于胃内时为最佳取石时机。然而一些患者的胃石可移动至肠道内[4-5]或胃空肠吻合术的输出襻[6]并致梗阻。本例患者首次胃镜检查时胃石尚位于残胃内，但1周后复查时已移行至输出襻并造成嵌顿，行胃镜下异物钳钳夹碎石后结石排出体外，避免了外科手术治疗。对胃或残胃内结石行内镜治疗临床上较常见，但成功治疗输出襻嵌顿性胃石仅偶见报道，除本例钳夹碎石外，尚有内镜圈套取石成功的报道[6]。

对于胃空肠吻合术输出襻嵌顿性胃石，内镜治疗时首先应考虑选用何种器械。胃石嵌顿于输出襻时，胃石与肠壁间几乎没有空隙，使一些器械的应用受到限制。本例患者治疗时曾试图先以圈套器套取结石，再将之拉回至残胃内，但圈套器无法从胃石与肠壁间的空隙向前送至胃石的肛侧，因此只能采用异物钳钳夹。钳夹碎石时应注意以下事项：①注意直视下操作：输出襻管腔弯曲成角，视野不佳，钳夹时须注意调整胃镜角度，尽量在直视下钳夹，以避免夹住肠壁造成物理性损伤、撕裂甚至穿孔。②注意用力方向：异物钳钳夹胃石时宜向口侧后拉用力，不可向肛侧推送，以免胃石向远端肠管移动，使胃镜难以接近。③注意时间效率：碎石过程中胃石体积不断缩小，由于肠蠕动以及重力作用，结石会逐渐移向远端肠管。本例患者碎石开始时胃石嵌顿于距吻合口约10 cm处，临近碎石结束时，残留胃石距吻合口已达约45 cm，胃镜有效工作镜身已基本用尽，所幸此时尚能在胃镜视野下将残留胃石进一步钳碎。因此，碎石过程中应注意争取时间，因为时间越长，肠蠕动频次越多，残留胃石向远端移动的距离越大，不利于成功取石。对于胃石进入肠道超过胃镜有效工作长度的患者，有条件的单位可试行小肠镜碎石，但成功率较低[7]。

本例患者首次胃镜检查时胃石位于残胃内，但当时残胃内有大量食物残渣，视野不清，胃石远端肠管是否通畅亦不清楚，加之检查过程中患者频繁恶心呕吐，有误吸的可能，考虑到胃石大小远大于吻合口直径，估计短时间内不至于排入肠道，故当时未行取石治疗，拟适当准备、完善相关检查后再予进一步处理。然而1周后于全麻下进行胃镜复查时发现胃石已移行至输出襻，推测可能是由于该胃石质地相对松软，在反复尝试通过吻合口的过程中不断压缩变形而最终通过吻合口。鉴于本例患者首次胃镜检查时发现胃石而未予取石的主要原因之一为食物残渣潴留，考虑正确的处理方式应为及时洗胃或行胃肠减压以清除潴留的食物残渣，从而缩短复查间隔时间，及时行胃内取石，防止胃石进入吻合口以下肠管。

1 金世禄，徐燕平. 胃石症的类型及诊治进展[J/CD]. 中华临床医师杂志(电子版), 2012, 6 (1): 129-131.

2 Iwamuro M, Okada H, Matsueda K, et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7 (4): 336-345.

3 Oh SH, Namgung H, Park MH, et al. Bezoar-induced Small Bowel Obstruction[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28 (2): 89-93.

4 曾德银，唐光才. 巨大胃柿石引起胃溃疡、小肠梗阻1例[J]. 泸州医学院学报, 2013, 36 (3): 277.

5 邱玉艳，孙雪丹. 胃石致小肠梗阻1例报道[J]. 航空航天医学杂志, 2015, 26 (4): 520.

6 Zin T, Maw M, Pai DR, et al. Efferent limb of gastrojejunostomy obstruction by a whole okra phytobezoar: Case report and brief review[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4 (5): 197-200.

7 吕晨光，蒋会勇，张雪峰. 腹腔镜辅助手术治疗胃石症合并粪石性小肠梗阻1例报告[J]. 腹腔镜外科杂志, 2013, 18 (7): 544, 547.

(2016-01-20收稿；2016-02-22修回)

Gastric Bezoar Incarcerated in Efferent Loop of Billroth ⅡSubtotal Gastrectomy Treated by Gastroscopy: A Case Report

WANGShenggen1,XUGang2,CHENShengbao2,YINFangyuan3.

1DepartmentofGastroenterology,2DepartmentofGeneralSurgery,3DepartmentofDigestiveEndoscopy,NanjingTongrenHospital,SchoolofMedicine,SoutheastUniversity,Nanjing(211102)

Billroth ⅡSubtotal Gastrectomy; Efferent Loop; Bezoars; Endoscopy; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.016

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