口服可口可乐治疗植物性胃石症临床效果

张凌云,孙学国,井卫华,孟德峰,王晶晶,梁涛

(青岛大学附属医院,山东 青岛 266100 1 消化内科； 2 眼科)

胃石是胃内未消化的异物团块，胃石症为季节高发病，国外学者统计其发病率约为0.04%[1]。根据其构成成分胃石可分为植物性胃石、药物性胃石、毛发性胃石等[2]。植物性胃石多由于空腹进食柿子、山楂及黑枣等高鞣酸水果所致，鞣酸可以与蛋白质结合成鞣酸蛋白，后者进一步与果胶、树胶、纤维素聚合在一起而形成植物性胃石[3]。近年来胃镜联合药物治疗胃石症已成为趋势，治疗效果好，但病人痛苦大、手术时间长、治疗费用高[4]。自2013年LADAS提出可口可乐可以作为溶解植物性胃石的一线治疗方法以来，已有较多相关个案报道，但大样本队列研究少见。为了进一步探讨可口可乐对植物性胃石的溶解效果，本研究团队进行了口服可口可乐治疗植物性胃石症的前瞻性队列研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2017年1月1日—2020年12月31日，选取经胃镜或上腹部CT确诊的、在青岛大学附属医院崂山院区内镜中心预约内镜下碎石并愿意口服可口可乐溶解胃石的胃石症病人100例，以及拒绝口服可口可乐治疗而选择急诊内镜下机械碎石术的胃石症病人16例。排除标准：①急诊内镜下碎石但胃石形成时间(自病人食用易导致胃石的食物开始到就诊时间)<2周的胃石症病人；②有急诊内镜诊疗禁忌证的病人。

1.2 设备与耗材

Olympus CV-290内镜主机以及CLV-290SL光源、GIF-Q260J治疗型电子胃镜或GIF2TQ260M双通道双弯曲电子胃镜，威尔逊碎石器套装(WF-DTH)及碎石内芯、南京微创医学科技股份有限公司生产的一次性使用圈套器。

1.3 分组及治疗方法

将病人按照胃石形成时间分为3组，胃石形成时间<1周为A组，1周≤胃石形成时间<2周为B组，胃石形成时间≥2周为C组，其中C组根据是否愿意口服可口可乐再分为试验C组和对照C组。A组、B组和试验C组病人均口服可口可乐溶解胃石，根据病人年龄、健康状况、生活习惯等口服可口可乐每次250～500 mL，每2 h一次，夜间不能影响睡眠，每次大便需观察大便性状(确认有无胃石排出)，A组、B组和试验C组疗程分别为3、5、7 d，疗程结束后行胃镜诊治；对照C组病人选择急诊内镜下机械碎石。所有病人胃镜诊治前均签署胃镜诊疗知情同意书，禁食4～6 h，禁饮2 h，携带门诊病历及心电图报告单预约后进行诊治。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 一般资料

A组病人60例，其中男24例，女36例，平均年龄(52.83±13.66)岁。B组病人24例，其中男4例，女20例，平均年龄(51.17±15.31)岁。C组病人32例，其中试验C组16例，男4例，女12例，平均年龄(56.06±10.32)岁；对照C组16例，男9例，女7例，平均年龄(53.06±12.60)岁。各组间性别比例及年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 可口可乐的溶石效果

A组、B组、试验C组病人胃石完全溶解率分别为100%、100%和50%。

2.3 胃石形成时间对胃石大小及治疗费用的影响

A组、B组、试验C组胃石大小差异无统计学意义(P>0.05)；试验C组诊疗费用明显高于A组和B组，差异有统计学意义(H=433.170，P<0.01)。见表1。

表1 各组病人胃石大小和治疗费用的比较

2.4 可口可乐对胃石形成时间≥2周病人碎石时间及费用的影响

对照C组与试验C组胃石大小差异无统计学意义(P>0.05)。两组间胃镜碎石时间以及治疗费用比较，差异均有统计学意义(t=8.34、9.73，P<0.01)。见表2。

表2 可口可乐对胃石形成时间≥2周病人碎石时间及费用的影响

2.5 胃石形成时间对胃溃疡发生率的影响

A组胃溃疡发生率为26.67%(16/60)，B组胃溃疡发生率为100%(24/24)，试验C组胃溃疡发生率为93.75%(15/16)，B组和试验C组胃溃疡发生率显著高于A组，差异有统计学意义(χ2=48.805，P<0.01)。

2.6 典型病例

例1，男，67岁，胃石形成时间2个月的胃石症病人，有山楂食用史。服用可口可乐前胃镜检查示胃石大小8 cm×6 cm，表面光滑，感观硬度高(图1A)，胃角有1 cm×1 cm大小溃疡，覆薄白苔；病人遵医嘱服用可口可乐，1周后胃镜检查示胃石略缩小，表面坚硬外壳基本被溶解，感观胃石变松散，硬度较前降低(图1B)，胃镜下机械碎石术后见胃石被切割成碎块状(图1C)。

A～C为胃石形成时间2个月病人口服可口可乐前后胃镜所见。A：口服可口可乐前；B：口服可口可乐1周；C：胃石机械碎石后。D～F为胃石形成时间1年病人口服可口可乐前后胃镜所见。D：口服可口可乐前；E：口服可口可乐500 mL 2 h后；F：胃石机械碎石后。G～I：胃石形成时间1周病人口服可口可乐前后胃镜所见。G：口服可口可乐前的胃石；H：口服可口可乐前的胃角溃疡并出血；I：口服可口可乐5 d后。图1 典型病例口服可口可乐前后胃镜所见

例2，女，70岁，胃石形成时间1年余的胃石症病人，有柿子食用史。口服可口可乐1周(口服量不正确，每次数十毫升或每日总量500 mL左右)后行胃镜下碎石术，镜下见胃石表面非常光滑，感观硬度高(图1D)；内镜下机械加压碎石(碎石内芯严重变形呈卷发状)3次后口服可口可乐500 mL，2 h后胃镜下发现坚硬的胃石外壳已明显溶解，可见溶解的外壳絮状物漂离胃石主体(图1E)，最终胃石被轻易粉碎至小块状(图1F)。

例3，女，56岁，胃石形成时间2周内的胃石症病人，有山楂食用史。口服可口可乐前行胃镜检查发现胃内有一8 cm×6 cm大小的胃石，胃角见一3.0 cm×2.5 cm大小的溃疡(图1G)并发出血(图1H)；口服可口可乐5 d后胃镜检查示胃石消失，出血停止，溃疡面积减小、覆白苔(图1I)。

3 讨 论

3.1 胃石的成因及治疗方法

植物性胃石多由空腹进食柿子、山楂及黑枣等导致的，部分还与胃动力障碍及胃内高胃酸环境相关[5-10]。植物性胃石的保守治疗包括各种消化酶、碳酸饮料、质子泵抑制剂、50 g/L碳酸氢钠注射液、促胃动力药等药物治疗，以及内镜下机械碎石、内镜下钬激光碎石等。目前胃石症的治疗方法以胃镜下急症机械碎石、口服50 g/L碳酸氢钠加质子泵抑制剂、胃镜联合药物治疗等方案为主。通常情况下胃镜下急症机械碎石术为首选方法[11]，效果肯定，但是手术时间长，病人的治疗费用高、痛苦程度重。

3.2 可口可乐的溶石机制

2002年，希腊学者LADAS等[12]率先报道了可口可乐经鼻导管灌洗治疗植物性胃石病人5例，全部获得成功。2013年，LADAS等[13]的系统性回顾研究结果显示，可口可乐完全溶解胃石的成功率为50%，总有效率达到91.3%，认为可口可乐可以作为溶解胃石的一线治疗方法。2014年，IWAMURO等[14]对可口可乐治疗胃石的有效性进行了体外试验，他们将胃石完全浸没在可口可乐和无糖可口可乐中，12 h后胃石质量下降比例均超过15%，这为可口可乐治疗胃石的有效性提供了科学依据。但可口可乐溶解胃石的作用机制目前仍不十分明了，推测可能与其较低的pH值有关。可口可乐pH值为1.9，比0.01 mmol/L的盐酸pH值(2.0)还要低，且稳定性好(暴露在空气中3 h后pH值为2.0)[15]，其酸性成分为碳酸和磷酸，与胃酸接近，这被认为是纤维素消化的重要因素。可口可乐内含有较多碳酸氢盐，具有较强的黏液溶解性及渗透性，可以加速胃石的溶解。碳酸氢钠与胃内盐酸作用可以释放二氧化碳(CO2)，CO2可以渗透进入植物性胃石内部并与水分子反应形成碳酸，对胃石溶解起到促进作用。另外，大量可口可乐及其产生的大量气泡协同增加了胃肠动力，使胃肠蠕动增强，更有利于胃石的裂解及排出。

3.3 影响胃石溶解的相关因素

本研究结果显示，胃石大小在不同胃石形成时间的3组间差异无统计学意义，提示胃石形成时间对胃石大小并无明显影响。其可能原因为，胃石核心形成后，其表面被黏液、蛋白覆盖形成较光滑而具有一定硬度的外壳，限制了胃石的进一步增大。胃石形成的时间越长，硬度越高。可口可乐可以软化胃石且溶解胃石的效果不受其大小的影响，从而为后续内镜下碎石治疗成功奠定基础[14-17]。文献报道的可口可乐饮用量(3 L/12 h)对胃石有较好的溶解效果[13]，但临床医务人员讲解不详细，或病人对医嘱依从性不强，均会影响可口可乐的溶石效果。本研究亦发现，有个别病人因可口可乐的饮用方法及剂量不对，其胃石溶解的效果受到影响。胃石形成时间超过2周，即使坚持口服7 d疗程的可口可乐，胃石完全溶解的概率也变低(本研究试验C组胃石完全溶解率为50%)，提示可口可乐溶石效果受胃石形成时间的影响，分析其原因可能与可口可乐难以溶解并渗透进入胃石内部和服用时间短等因素有关。故对于胃石形成时间≥2周的胃石症病人可结合病人意愿适当延长可口可乐服用时间。

3.4 胃石症并发症

胃石作为异物滞留在胃内，对胃黏膜长时间机械性摩擦和压迫，易引起胃黏膜糜烂、溃疡及出血等，其发生率为60.0%～80.8%[3,18-20]。值得一提的是，胃石导致的胃溃疡较浅，一旦胃石消失，该类溃疡较其他非机械因素导致的溃疡愈合速度快[21]。本研究A组胃石症病人溃疡发生率为26.67%，明显低于B组和试验C组。考虑原因为，胃石形成时间短，对胃黏膜的机械性摩擦少，而且胃石消失后胃黏膜更新修复能力提升[21]。部分溶解的胃石变小，容易随胃肠蠕动进入小肠，堆积在小肠内，如合并肠粘连、肠狭窄、胃肠动力差等，更有可能发生小肠梗阻[22-28]。所以口服可口可乐溶石期间，务必要密切关注大便性状及有无肠梗阻症状，避免发生小肠梗阻，直到确定胃石已排出(粪便内有胃石成分)即可停止口服可口可乐。

总之，可口可乐治疗植物性胃石症病人依从性好，经济负担小，疗效显著，及早口服可口可乐可明显提升胃石完全溶解率，降低病人痛苦，值得临床及社区推广。然而，由于目前缺乏大样本的数据作为证据，可口可乐服用量和服用时限均未明确，仍需进一步研究。