线粒体脑肌病致反复非惊厥癫痫持续状态1例报告

2016-11-14韩春涛林卫红

中风与神经疾病杂志 2016年4期

杨　丹，朱　丹，韩春涛，林卫红

杨丹，朱丹，韩春涛，林卫红

线粒体脑肌病是一组母系遗传[1,2]的由线粒体基因或细胞核基因突变引起的线粒体结构或功能改变，致使能量合成障碍而导致的多器官功能障碍性疾病，最常累及的是代谢活跃能量需求较大的组织，如骨骼肌和神经系统。线粒体脑肌病伴乳酸增高和卒中样发作综合症(MELAS)是线粒体脑肌病中常见的发病类型，临床可表现为卒中样发作、痴呆、癫痫、乳酸酸中毒、肌病、反复头痛、听力损害、糖尿病、身材矮小等[1]。其中癫痫发作可表现为部分性发作、全面性发作及癫痫持续状态[3]，但表现为非惊厥持续状态者临床罕见,因其淡漠及行为的改变，与颞叶病灶所致的症状不易鉴别，现就1例表现为反复非惊厥持续状的线粒体脑肌病患者报道如下。

1　临床资料

患者男，41岁，因右侧肢体活动不灵4 d，胡言乱语2 d于2014年11月24日入院。患者于入院前4 d无明显诱因出现右侧下肢无力，次日出现右侧上肢无力。在当地医院按脑梗死治疗后无好转，入院前2 d出现胡言乱语，反应淡漠，不能正常交流，病程中无抽搐。既往2008年4月份、5月份分别两次在当地医院诊断为“脑梗死”，遗留双侧听力下降，于2008年6月就诊于我院，行肌肉活检GT染色证实见周边不整深染红边纤维(RRF)确诊为线粒体脑肌病(MELAS型)。入院时查体：神清，表情淡漠，查体不合作。颅神经(-)，肌力4-级，双侧病理征(-)。辅助检查：头部MRI双侧额顶颞枕叶、小脑半球见多发斑片状及片状稍长及长T1稍长及长T2信号，dark-fluid呈高及低信号，DWI示双侧额叶、左侧顶枕叶、双侧小脑半球见多发斑片状及片状高信号(见图1A)；波谱分析可见左侧额顶叶病灶区Cho、Cr峰升高，NAA峰下降，Cho+Cr/NAA在4.03～5.33之间；乳酸峰升高(见图1B)；血乳酸9.05 mmol/L (正常值0.5～1.7 mmol/L)。临床诊断：线粒体脑肌病(MELAS)。患者于入院次日出现频繁的全身强直阵挛发作，给予安定20 mg静脉注射后抽搐控制，但此后患者出现淡漠、不言语症状，脑电监测到频繁的临床下发作，左侧枕-后颞区(O1/T5)见欠规则快活动 →尖波节律 →频率逐渐变慢，演变为欠规则的θ活动，持续约1 min后恢复背景(见图2A、B)，考虑为非惊厥持续状态，给予奥卡西平150 mg 2/日口服，患者于次日意识状态恢复正常，可正确回答问题，复查脑电图仍监测到临床下脑电图发作，但较前好转(见图2C、D)。复查头部MRI病灶较前减小(见图3)。患者出院后继续口服AEDs，但于2015年3月19日再次出现非惊厥持续状态，检测奥卡西平血药浓度为10.1 μg/ml(有效血药浓度为10～35 μg/ml)，考虑为AEDs药量不足，给予调整奥卡西平早150 mg晚300 mg，随访至2015年11月未再出现抽搐发作及淡漠等精神行为异常。

2　讨　论

线粒体脑肌病是因线粒体DNA或核DNA突变[1]，致线粒体功能异常导致能量合成异常，因此卒中样发作病灶常位于代谢旺盛的枕、顶、颞叶为主的皮质及皮质下白质[4]，且与动脉走形不相一致，主要表现为微血管平滑肌及内皮细胞受损而引起的脑组织灌注不足[1]。该例既往明确诊断为MELAS，本次发病再次表现为卒中样起病，头部MRI可见脑内多发的与动脉走形不相一致的病灶，病灶处波谱分析可见高耸乳酸峰，符合线粒体脑肌病影像学改变[5]。癫痫发作为MELAS常见的临床表现，Vrettou等人曾报道1例56岁女性诊断为MELAS的患者于病程中出现癫痫持续状态[6]，日本Kai等人曾报道1例出现癫痫持续状态的MELAS患者对拉莫三嗪反应良好[7]，但所报道病例均为惊厥型癫痫持续状态，关于MELAS出现非惊厥持续状态的报道相对较少。

本例患者于入院后出现癫痫发作，表现为左上肢屈曲，双下肢伸直抖动，左上肢及双下肢肌张力增高，伴意识不清、舌咬伤，持续约3 min后缓解，频繁发作，发作间期意识不清，给予静脉推注安定后抽搐症状消失，但此后患者逐渐出现淡漠、不言语，上述症状持续数天不缓解，后来监测脑电图提示非惊厥持续状态，给予奥卡西平150 mg 2/日口服，患者意识状态在次日即恢复正常，复查2 h脑电图较前明显改善，但仍监测到临床下发作。患者出院后3 m后因抗癫痫药物药量不足，再次出现非惊厥持续状态入我院NCU，给予调整抗癫痫药物后随访至2015年11月未再出现抽搐、淡漠等精神行为异常。

通过该病例提示临床医生在患者惊厥性癫痫持续状态控制后出现的表情淡漠，反应差等精神行为方面的异常，应及时监测脑电图排除非惊厥持续状态的可能。因该患者颞叶病灶也可以解释患者精神行为方面的改变，故在早期曾误诊为病灶本身所致。Kaufman等人曾指出精神症状可能与非惊厥持续状态相关[8]，且反复发作的严重癫痫或癫痫持续状态可增加患者致残率及致死率[9]，及早发现及治疗癫痫及癫痫持续状态，对于MELAS预后有非常重要的作用，对于非惊厥持续状态患者，症状不典型，难以与颞叶卒中样病灶引起的意识、精神行为改变相鉴别，因此及时行脑电图检查就显得尤为重要，另外在疾病过程中应定期随访，监测AEDs血药浓度，预防癫痫持续状态再发。

[1]El-Hattab AW,Adesina AM,Jones J,et al.MELAS syndrome:Clinical manifestations,pathogenesis,and treatment options[J].Molecul Genet & Metabol,2015,116(1/2):4-12.

[2]Pavlakis SG,Phillips PC,DiMauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis,and strokelike episodes:a distinctive clinical syndrome[J].Ann Neurol,1984,16(4):481-488.

[3]张晓,王朝霞,刘凤君,等.线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的癫痫发作及脑电图特点分析[J].中华神经科杂志,2014,47(5):336-340.

[4]林志春,赵永青,陈燕萍,等.MELAS型线粒体脑肌病的脑部MRI表现(附3例报道)[J].中华神经医学杂志,2010,9(11):1164-1166.

[5]黄文才,汤群峰,李国雄,等.线粒体脑肌病卒中样病灶的磁共振诊断及波谱分析[J].实用放射学杂志,2010,26(4):457-461.

[6]Vrettou CS,Zervakis D,Priovolos A,et al.MELAS syndrome diagnosed in ICU in a 56-year-old patient presenting with status epilepticus[J].Intensive Care Med,2013,39(6):1148-1149.

[7]Engelsen BA,Tzoulis C,Karlsen B,et al.POLG1 mutations cause a syndromic epilepsy with occipital lobe predilection[J].Brain,2008,131(3):818-828.

[8]Kaufman KR,Zuber N,Rueda-Lara MA,et al.MELAS with recurrent complex partial seizures,nonconvulsive status epilepticus,psychosis,and behavioral disturbances:Case analysis with literature review[J].Epilepsy & Behavior,2010,18(4):494-497.

[9]Kai T,Masuda S,Tokunaga H,et al.A case of mitochondrial encephalomyopathy,lactic acidosis,and stroke-like episodes (MELAS) with treatment-resistant status epilepticus that was effectively treated with lamotrigine[J].Rinsho Shinkeigaku,2013,53(10):809-813.

图1A:头部MRI：dark-fluid成像见双侧额顶颞枕叶、小脑半球见多发斑片状及片状高及低信号；B:波谱分析：额顶叶病灶区Cho、Cr峰升高，NAA峰下降，Cho+Cr/NAA在4.03～5.33之间；乳酸峰升高

图2图A、B:AEDS治疗前脑电图监测到数次临床下发作，左侧枕-后颞区(O1/T5)见欠规则快活动 →尖波节律 →频率逐渐变慢，演变为欠规则的θ活动，持续约1 min后恢复背景；图C、D:AEDS治疗后复查脑电图见背景脑电双侧导联不对称，左侧波幅低于右侧，兼有较多θ/σ波活动；监测到两次临床下脑电发作，脑电较前有所改善