同时累及同侧颈内动脉及大脑后动脉供血区的大面积脑梗死2例报告

2016-11-14邓淑敏郝悦含何志义

中风与神经疾病杂志 2016年4期

关键词：半球基底胚胎

金　枫，刘　旭，邓淑敏，李　蕾，郝悦含，何志义

金枫，刘旭，邓淑敏，李蕾，郝悦含，何志义

同时累及同侧颈内动脉及大脑后动脉供血区的大面积脑梗死在临床上较为罕见，病因多为同侧颈内动脉狭窄伴胚胎型大脑后动脉变异。现将我院收治的2例同时累及同侧颈内动脉及大脑后动脉供血区的大面积脑梗死报道如下。

1　临床资料

例1：女性，81岁，因意识不清2 d入我院。患者入院2 d前无明显诱因突发意识不清，伴恶心、呕吐，发病2 h后于外院就诊，行头部CT示右侧大脑半球大片状略低密度病灶(见图1A)。既往史：高血压病40 y，冠心病、房颤多年，1 y前曾患脑梗死。查体：神志不清，双瞳孔等大正圆，直径2.0 mm，光反应存在，言语不能，疼痛刺激四肢不动，左侧Babinski征阳性，余神经系统查体无法配合。入院后行头部MRI示右侧大脑半球大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉供血区弥漫性长T1、长T2信号病灶，DWI(diffusion weighted imaging，弥散加权成像)呈高信号;ADC(apparent diffusion coefficient，表观弥散系数)图呈低信号(见图1B、1C、1D、1E)，考虑为新发脑梗死病灶。给予改善循环、降颅压等对症支持治疗。入院第3天，患者双瞳孔不等大，右侧直径约2.0 mm，左侧直径约1.0 mm，光反应消失，考虑脑疝形成，患者家属拒绝外科治疗，于入院第4天经抢救无效死亡。

例2：男性，77岁，因意识不清32 h入我院。患者于入院32 h前无明显诱因突发意识不清，呼之不应，伴尿失禁。既往史：高血压病10 y，冠心病、房颤多年，1 y前曾患脑梗死。查体：神志不清，双瞳孔不等大，左侧直径约3.0 mm，右侧直径约2.5 mm，光反应迟钝，言语不能，疼痛刺激四肢不动，右侧Babinski征阳性，余神经系统查体无法配合。入院后行头部MRI示左侧大脑半球大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉供血区弥漫性DWI高信号、ADC图低信号病灶(见图2A、2B)，考虑为新发脑梗死病灶。行TCD(transcranial doppler，经颅多普勒)示左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞，压左侧颈总动脉时左侧大脑后动脉血流信号明显下降，考虑左侧大脑后动脉呈胚胎型大脑后动脉，进一步完善头颈部动脉CTA(见图2C、2D)示左侧颈内动脉闭塞、左侧大脑中动脉闭塞、右侧椎动脉部分闭塞，左侧大脑后动脉未显影，基底动脉未见明显异常，考虑左侧大脑后动脉呈完全型胚胎型大脑后动脉。给予改善循环、降颅压等对症支持治疗，于入院第4天经抢救无效死亡。

2　讨　论

脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。颈内动脉主要供应眼部及大脑半球的前3/5部分血液，椎-基底动脉系统中椎动脉及基底动脉主要供应小脑半球及脑干的血液，大脑后动脉通常起源于基底动脉，供应大脑半球的后2/5及丘脑、脑干、海马等部分血液。研究[1]表明同时累及同侧颈内动脉及大脑后动脉供血区的脑梗死在临床上较为罕见，其发生率仅为所有脑梗死的1.5%。以往通常把同时累及同侧颈内动脉及大脑后动脉供血区的脑梗死归因于心源性栓塞，但随着各种脑血管检查的普及，人们发现了许多颈内动脉至大脑后动脉的变异通路，如胚胎型大脑后动脉、潜在性后交通动脉等，在此种血管变异的基础上若伴有同侧颈内动脉狭窄，则发生同侧颈内动脉及大脑后动脉供血区脑梗死的风险大大增加。目前认为同侧颈内动脉狭窄伴胚胎型大脑后动脉变异是同侧颈内动脉及大脑后动脉供血区脑梗死的主要病因之一[1]。

胚胎型大脑后动脉(fetal posterior cerebral artery,fPCA)，为Willis环的一种常见变异(在健康人群的发生率约为15%～32%)[2]，是指大脑后动脉的血液供应完全或绝大部分来自同侧颈内动脉。可按其结构不同分为完全型胚胎型大脑后动脉和部分型胚胎型大脑后动脉。完全型胚胎型大脑后动脉指的是大脑后动脉的血液供应完全来自于同侧颈内动脉，与基底动脉之间没有联系，即大脑后动脉P1段缺如，直接由后交通动脉延续而来。部分型胚胎型大脑后动脉指的是大脑后动脉的血液供应主要来自于同侧颈内动脉，但与基底动脉之间可有细小的吻合支，即大脑后动脉P1段存在，但P1段的管径要小于与其相连的后交通动脉的管径。数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是胚胎型大脑后动脉影像学诊断的金标准，TCD、CTA等血管检查对于胚胎型大脑后动脉的诊断均有很大的帮助，研究[3]表明CTA对于胚胎型大脑后动脉诊断的敏感性达100%、特异性达97%，TCD可准确地显示胚胎型大脑后动脉[4]，而且TCD具有无创、简便易行、可在床头操作的优点，适合于胚胎型大脑后动脉的初步筛查。

fPCA变异的人群缺血性脑卒中的发病率更高，卒中分型也有所不同。Arjal等[5]研究表明，相对于无fPCA变异的人群而言，呈部分型胚胎型大脑后动脉者患缺血性脑卒中的相对危险度达3.027(P=0.0307)。Shaban等[2]研究表明，呈完全型胚胎型大脑后动脉的缺血性脑卒中患者TOAST(trial of org 10172 in acute stroke treatment)分型呈大动脉粥样硬化型的比例更高、小动脉闭塞型的比例更低。De Monye[6]等研究表明对于合并同侧颈内动脉重度狭窄与胚胎型大脑后动脉的患者，颈动脉内膜剥脱术可降低其短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)和脑梗死的发病风险。

本文中2例患者均以意识障碍起病，病情进展迅速，虽经积极救治最后均死亡，说明此种类型的脑梗死病情重、预后差。例2经TCD及CTA证实左侧颈内动脉闭塞伴左侧完全型胚胎型大脑后动脉，此患者脑梗死的发病机制考虑为左侧颈内动脉在原有动脉粥样硬化所致的重度狭窄的基础上发生了急性血栓形成或动脉-动脉栓塞，从而造成了左侧大脑前动脉、大脑中动脉及胚胎型大脑后动脉供血区的大面积脑梗死。遗憾的是例1因病情危重未能完成血管检查，其发病机制难以证实。目前与本文类似的病例在国内未见报道。

综上，同时累及同侧颈内动脉及大脑后动脉供血区的脑梗死在临床上较为罕见，病因多为同侧颈内动脉狭窄伴胚胎型大脑后动脉变异，这类患者病情重、预后差。对于同侧颈内动脉狭窄伴胚胎型大脑后动脉变异的患者，颈动脉内膜剥脱术可能降低其脑卒中的发病风险。

[1]Yang JH,Choi HY,Nam HS,et al.Mechanism of infarction involving ipsilateral carotid and posterior cerebral artery territories[J].Cerebrovascular diseases (Basel,Switzerland),2007,24(5):445-451.

[2]Shaban A,Albright KC,Boehme AK,et al.Circle of Willis variants:fetal PCA[J].Stroke Res & Rreatment,2013,2013:105937.

[3]van der Lugt A,Buter TC,Govaere F,et al.Accuracy of CT angiography in the assessment of a fetal origin of the posterior cerebral artery[J].Euro Radiol,2004,14(9):1627-1633.

[4]Chaudhuri R,Padayachee TS,Lewis RR,et al.Non-invasive assessment of the Circle of Willis using transcranial pulsed Doppler ultrasound with angiographic correlation[J].Clinic Radiol,1992,46(3):193-197.

[5]Arjal RK,Zhu T,Zhou Y.The study of fetal-type posterior cerebral circulation on multislice CT angiography and its influence on cerebral ischemic strokes[J].Clinic Imaging,2014,38(3):221-225.

[6]de Monye C,Dippel DW,Siepman TA,et al.Is a fetal origin of the posterior cerebral artery a risk factor for TIA or ischemic stroke.A study with 16-multidetector-row CT angiography[J].J Neurol,2008,255(2):239-245.